課件：浙江省高血壓、糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)介紹(2013年更新版).ppt

浙江省高血壓、糖尿病 社區(qū)綜合防治工作內(nèi)容與要求 浙江省高血壓、糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)介紹,2019,-,1,背 景,2012年衛(wèi)生部等15部委聯(lián)合制定并下發(fā)中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2012-2015年) )(衛(wèi)疾控發(fā)201234號(hào)) 衛(wèi)生部近期將出臺(tái)一系列行動(dòng)計(jì)劃，包 括心腦血管、糖尿病、腫瘤、COPD、 口腔、全民健康生活方式行動(dòng)等，積極 推動(dòng)慢性病綜合防控工作,2019,-,2,背 景,到2015年達(dá)到以下具體目標(biāo)： 慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上 35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50% 人均每日食鹽攝入量下降到9克以下，成人吸煙率降低到25%以下，經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比例達(dá)到32%以上 高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到40%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%,2019,-,3,背 景,2009年衛(wèi)生廳組織省疾控中心、省心腦血管病防治研究中心制定下發(fā)浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)(浙衛(wèi)發(fā)2009290號(hào)) 2012年衛(wèi)生廳組織制定浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)(浙衛(wèi)發(fā)2012179號(hào)) 工作規(guī)范突出基層實(shí)用性、指導(dǎo)性和可操作性，簡(jiǎn)化工作程序，明確相關(guān)部門工作職責(zé)與工作要求，指導(dǎo)城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范開展高血壓、糖尿病綜合防治各項(xiàng)工作,2019,-,4,工作規(guī)范主要內(nèi)容,工作目標(biāo) 人群分類管理 一般人群健康教育 高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù) 患病人群分級(jí)隨訪管理 非藥物干預(yù)與藥物治療 控制目標(biāo)與評(píng)估 危險(xiǎn)因素、急性事件監(jiān)測(cè) 考核與評(píng)估,2019,-,5,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職責(zé),掌握本社區(qū)高血壓、糖尿病及相關(guān)疾病、危險(xiǎn)因素分布情況，制定工作計(jì)劃，組織實(shí)施并進(jìn)行質(zhì)量控制和效果評(píng)價(jià) 開展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制高血壓、糖尿病危險(xiǎn)因素的知識(shí)和技能，促進(jìn)社區(qū)人群普遍掌握高血壓、糖尿病防治知識(shí)，轉(zhuǎn)變態(tài)度形成健康行為習(xí)慣 實(shí)施35歲以上首診病人測(cè)血壓，通過(guò)居民健康檔案動(dòng)態(tài)管理和定期健康體檢等制度，提高高血壓、糖尿病患者和高危人群發(fā)現(xiàn)率,2019,-,6,對(duì)高血壓、糖尿病高危人群進(jìn)行針對(duì)性的生活方式指導(dǎo)，進(jìn)行危險(xiǎn)因素干預(yù) 對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行病情評(píng)估和分級(jí)隨訪管理，督促患者規(guī)律用藥及采取合理膳食、運(yùn)動(dòng)等非藥物治療措施，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)轉(zhuǎn)診，提高規(guī)范管理率和控制率 根據(jù)需求組織社區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn) 及時(shí)收集、整理和統(tǒng)計(jì)上報(bào)本社區(qū)高血壓、糖尿病綜合防治工作情況,2019,-,7,工作目標(biāo),以城鄉(xiāng)社區(qū)(街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn))為單位 常住人群健康教育覆蓋率達(dá)到95%以上 35歲以上常住人群管理率達(dá)到60%，血壓知曉率達(dá)到70%，血糖知曉率達(dá)到50% 高血壓患者發(fā)現(xiàn)率達(dá)8%，糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率城市、農(nóng)村分別達(dá)到2.0%和1.5% 管理患者規(guī)范管理率達(dá)到60%，藥物治療率達(dá)到60%，血壓、血糖控制率分別達(dá)到30%和50% 腦卒中、冠心病死亡率下降,2019,-,8,人群分類管理,實(shí)行全人群分類管理 患者：既往確診和新確診的患者 高危人群 一般人群,2019,-,9,高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓定義為：在未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1、2、3級(jí) 收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別，則以較高分級(jí)為準(zhǔn) 收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg單列為單純收縮期高血壓，按照收縮壓水平分級(jí),2019,-,10,高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),18歲以上成人血壓水平的定義和分類,2019,-,11,高血壓診斷工作要求,采用血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法在上臂肱動(dòng)脈部位測(cè)量血壓值 對(duì)首次發(fā)現(xiàn)血壓140/90mmHg者須至少非同日三次反復(fù)測(cè)量血壓，三次血壓均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)可診斷為高血壓患者 既往有高血壓史，目前血壓水平控制在正常范圍者，亦應(yīng)診斷為高血壓 診斷時(shí)注意排除繼發(fā)性高血壓，必要時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢查確診,2019,-,12,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病診斷依據(jù)空腹、葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)或隨機(jī)血糖值： 有糖尿病癥狀隨機(jī)血糖11.1mmol/L（200mg/dl）或 空腹血糖70mmol/L（126mg/dl）或 葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖11.lmmol/L（200mg/dl） 無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)定以明確診斷。 糖尿病癥狀：高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn) 隨機(jī)血糖：不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖 空腹：至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入 葡萄糖負(fù)荷：以75克無(wú)水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為82.5克）為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服,2019,-,13,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),糖代謝分類標(biāo)準(zhǔn)(WHO，1999),2019,-,14,糖尿病診斷工作要求,采用靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據(jù) 對(duì)首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.0mmol/L和/或負(fù)荷后2小時(shí)/任意血糖11.1moml/L而無(wú)糖尿病癥狀者，需在不同日復(fù)查明確診斷，并做糖化血紅蛋白測(cè)定 既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范圍者，亦應(yīng)診斷為糖尿病 不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢查確診 對(duì)新確診的糖尿病患者盡可能送上級(jí)醫(yī)院做糖尿病并發(fā)癥篩查,2019,-,15,高血壓高危人群判定標(biāo)準(zhǔn),正常高值血壓（收縮壓介于120139mmHg和/或舒張壓介于80 89mmHg）同時(shí)伴有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者： 高齡：男性55周歲，女性65周歲 超重或肥胖：體重指數(shù)BMI24kg/m2和/或 腰圍男性85cm，女性80cm 體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高(m)2 有高血壓家族史：一、二級(jí)親屬是高血壓患者 一級(jí)親屬：父母、子女和兄弟姐妹 二級(jí)親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹 吸煙：累積6個(gè)月以上且每日吸煙支數(shù)1支,2019,-,16,高血壓高危人群判定標(biāo)準(zhǔn),長(zhǎng)期過(guò)量飲酒：每日飲白酒100m1且每周飲酒4次 長(zhǎng)期膳食高鹽：平均食鹽攝入量10克/日 缺乏體力活動(dòng)：包括職業(yè)、出行和業(yè)余時(shí)間 血脂異常：膽固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或 低密度脂蛋白膽固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或 高密度脂蛋白膽固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或 甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl) 糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或 餐后2小時(shí)血糖7.8mmol/L(140mg/dl),2019,-,17,糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn),具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者： 有糖調(diào)節(jié)受損史：空腹血糖受損史(空腹血糖6.1-7.0mmol/L) 糖耐量異常史(負(fù)荷后2小時(shí)血糖7.8-11.1mmol/L) 超重或肥胖：體重指數(shù)BMI24kg/m2和/或 腰圍男性90cm，女性85cm 高血壓患者：血壓140/90mmHg或正在接受降壓治療 血脂異常：高密度脂蛋白膽固醇HDL-C0.91mmol/L和/或 甘油三酯TG2.22mmol/L）或正在接受調(diào)脂治療 靜態(tài)生活方式：缺乏體力活動(dòng)，包括職業(yè)、出行和業(yè)余時(shí)間 心腦血管疾病患者：腦卒中、冠心病等,2019,-,18,糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn),有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一級(jí)親屬 （父母、子女、兄弟姐妹） 有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重4kg）分娩史 年齡 45周歲 有一過(guò)性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病史 體重指數(shù)28kg/m2的多囊卵巢綜合征患者 嚴(yán)重精神病和/或長(zhǎng)期接受抑郁癥藥物治療患者 (建議有糖調(diào)節(jié)受損史或超重/肥胖者優(yōu)先納入管理),2019,-,19,不同人群識(shí)別與檢出,建立健康檔案：通過(guò)社區(qū)建立人群健康檔案時(shí)的血壓、血糖測(cè)量和病史詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)高危人群和患者 健康體檢：利用居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識(shí)別一般人群和高危人群，檢出患者特別是無(wú)癥狀患者 機(jī)會(huì)性篩查：通過(guò)日常診療、社區(qū)測(cè)量站點(diǎn)、家庭訪視等識(shí)別一般人群和高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診患者 重點(diǎn)人群篩查：通過(guò)對(duì)35歲以上首診病人測(cè)量血壓，識(shí)別一般人群和高危人群，檢出高血壓患者；通過(guò)社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)和確診患者 其他途徑：結(jié)合社區(qū)診斷、各類慢性病調(diào)查等途徑識(shí)別,2019,-,20,一般人群管理要求,以35歲以上常住人口為重點(diǎn)管理對(duì)象 組織開展多種形式的群體健康教育 社區(qū)櫥窗、板報(bào)等專欄宣傳，每季更新不少于1次 舉辦知識(shí)講座、知識(shí)競(jìng)賽或咨詢，每季不少于1次 發(fā)放健康教育資料，每戶家庭不少于1份 結(jié)合社區(qū)門診、家庭訪視等機(jī)會(huì)進(jìn)行口頭宣傳教育,2019,-,21,一般人群管理要求,規(guī)范開展健康檔案建檔工作，動(dòng)態(tài)掌握健康信息 至少每?jī)赡旮?次健康檔案信息，重點(diǎn)包括基本信息、主要慢性病患病與治療、慢性病危險(xiǎn)因素(如膳食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等)、近期健康體檢結(jié)果(如身高、體重、腰圍、血壓、血糖、血脂)等 建議至少每?jī)赡隃y(cè)量1次血壓和1次空腹血糖,2019,-,22,高危人群管理要求,對(duì)檢出的高危人群應(yīng)進(jìn)行登記與管理 對(duì)各種途徑檢出的高危人群進(jìn)行登記造冊(cè)，包括姓名、性別、出生年月、聯(lián)系電話、家庭住址、主要危險(xiǎn)因素等核心信息 建議有條件的地區(qū)建立高危人群電子檔案信息庫(kù)，動(dòng)態(tài)掌握高危人群危險(xiǎn)因素變化情況，給予健康干預(yù)與指導(dǎo),2019,-,23,高危人群管理要求,對(duì)高危人群進(jìn)行健康干預(yù)與指導(dǎo) 利用社區(qū)門診、講座咨詢、上門隨訪等多種形式對(duì)高危人群至少每年進(jìn)行1次個(gè)體化的生活方式指導(dǎo) 重點(diǎn)針對(duì)存在的危險(xiǎn)因素(包括合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等)進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，增強(qiáng)定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖意識(shí)，開具“高血壓、糖尿病健康教育處方” 定期開展危險(xiǎn)因素評(píng)估，建議高血壓高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，糖尿病高危人群每年至少測(cè)量1次空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖，有條件的每3年做1次OGTT 要求高危人群健康干預(yù)與指導(dǎo)率60%,2019,-,24,患者建檔管理要求,建檔管理對(duì)象：各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的新發(fā)患者 各種途徑檢出的既往確診患者 患者建檔內(nèi)容：全面收集患者一般情況(性別、年齡、住址、電話等)、患病與治療情況、行為與生活習(xí)慣、主要控制指標(biāo)等信息 高血壓患者根據(jù)血壓分級(jí)和預(yù)后危險(xiǎn)因素確定危險(xiǎn)分層和管理級(jí)別 糖尿病患者根據(jù)血糖控制與并發(fā)癥/合并癥情況確定管理級(jí)別,2019,-,25,高血壓危險(xiǎn)分層,根據(jù)高血壓患者的血壓分級(jí)，結(jié)合心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等影響預(yù)后的因素確定高血壓危險(xiǎn)分層，將危險(xiǎn)量化為低危、中危、高危和很高危 低危層：高血壓1級(jí)無(wú)其他危險(xiǎn)因素者 中危層：高血壓1級(jí)伴有12個(gè)危險(xiǎn)因素者 高血壓2級(jí)伴有02個(gè)危險(xiǎn)因素者 高危/很高危層：高血壓12級(jí)同時(shí)有3個(gè)及以上危險(xiǎn)因素或靶器官損害或伴臨床疾患，或高血壓3級(jí)者,2019,-,26,高血壓危險(xiǎn)分層,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,注* TC：總膽固醇；LDC-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質(zhì)量指 數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體重指數(shù)；來(lái)源于中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）,2019,-,27,高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層,血壓（mmHg） 其它危險(xiǎn)因素 1級(jí)高血壓 2級(jí)高血壓 3級(jí)高血壓 和病史 SBP140159 SBP160179 SBP180 或DBP9099 或BP100109 或DBP110 無(wú) 低危 中危 高危 12個(gè)其它危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危 3個(gè)其他危險(xiǎn)因素 或靶器官損害 高危 高危 很高危 臨床并發(fā)癥 或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危 注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；來(lái)源于中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）,高血壓危險(xiǎn)分層,2019,-,28,糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥,來(lái)源于中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）,2019,-,29,患者建檔管理要求,對(duì)各種途徑檢出的患者應(yīng)在1周內(nèi)完成建檔工作 患者建檔信息應(yīng)盡量收集準(zhǔn)確、完整，輔助檢查(如心電圖、超聲、X線、CT等)和實(shí)驗(yàn)室檢查可參照患者近期臨床檢驗(yàn)結(jié)果,2019,-,30,患者隨訪管理要求,管理對(duì)象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往患者 以常住人口為重點(diǎn)，不包括死亡、遷出病例 管理內(nèi)容：了解患者自覺癥狀，監(jiān)測(cè)病情控制情況 定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、體重、腰圍、血脂等 健康教育、非藥物治療與藥物治療指導(dǎo) 患者自我管理技能指導(dǎo)等 管理要求：高血壓患者分一、二、三級(jí)管理 糖尿病患者分強(qiáng)化和常規(guī)管理,2019,-,31,高血壓患者一級(jí)管理,管理對(duì)象：心血管風(fēng)險(xiǎn)水平低危的高血壓患者 管理頻度：至少3個(gè)月隨訪1次 管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，如36個(gè)月無(wú)效再進(jìn)行藥物治療,2019,-,32,高血壓患者二級(jí)管理,管理對(duì)象：心血管風(fēng)險(xiǎn)水平中危的高血壓患者 管理頻度：至少2個(gè)月隨訪1次 管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，有針對(duì)性進(jìn)行行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo),2019,-,33,高血壓患者三級(jí)管理,管理對(duì)象：心血管風(fēng)險(xiǎn)水平高危/很高危的高血壓患者 管理頻度：至少1個(gè)月隨訪1次 管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)，重點(diǎn)是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)；有針對(duì)性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)，使血壓降至目標(biāo)水平,2019,-,34,高血壓患者分級(jí)管理隨訪內(nèi)容和頻度表,2019,-,35,糖尿病患者常規(guī)管理,管理對(duì)象：血糖控制達(dá)標(biāo)、無(wú)并發(fā)癥/合并癥患者 血糖控制達(dá)標(biāo)、并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定患者 管理頻度：至少3個(gè)月隨訪1次 管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、藥物治療和自我管理技能指導(dǎo),2019,-,36,糖尿病患者強(qiáng)化管理,管理對(duì)象：血糖控制不達(dá)標(biāo)患者 并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定患者 管理頻度：至少1個(gè)月隨訪1次 管理內(nèi)容：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情控制情況，有針對(duì)性健康教育、行為干預(yù)和自我管理技能指導(dǎo)，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預(yù)警與評(píng)價(jià),2019,-,37,糖尿病患者分級(jí)管理隨訪內(nèi)容和頻度表,2019,-,38,患者隨訪管理要求管理級(jí)別調(diào)整,對(duì)初次納入管理的新發(fā)或既往確診患者，根據(jù)目前血壓/血糖水平、預(yù)后的危險(xiǎn)分層、并發(fā)癥/合并癥情況確定管理級(jí)別 患者管理級(jí)別原則上每年調(diào)整1次，如無(wú)特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓/血糖變化頻繁調(diào)整管理級(jí)別 如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎、神經(jīng)等高血壓/糖尿病相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整管理級(jí)別，按新的管理級(jí)別進(jìn)行管理 社區(qū)如遇危險(xiǎn)分層困難的患者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診，協(xié)助確定管理級(jí)別,2019,-,39,患者分級(jí)管理要求管理形式,患者隨訪管理可采用門診、社區(qū)設(shè)點(diǎn)、上門服務(wù)、患者俱樂(lè)部、自我管理小組等多種形式相結(jié)合，有條件的地區(qū)也可通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)協(xié)助等形式隨訪 患者血壓/血糖監(jiān)測(cè)可采取多種形式，可由社區(qū)醫(yī)生隨訪時(shí)測(cè)量，也可參照患者近期其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自我監(jiān)測(cè)記錄，建議不同級(jí)別患者血壓/血糖監(jiān)測(cè)頻率均達(dá)到每月至少1次 隨訪時(shí)應(yīng)根據(jù)患者臨床評(píng)估、危險(xiǎn)因素和管理級(jí)別，制定個(gè)體化干預(yù)方案，開具“健康教育處方”,2019,-,40,患者分級(jí)管理要求檔案管理,規(guī)范填寫患者隨訪記錄，要求內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，提倡有條件的地區(qū)進(jìn)行隨訪檔案信息化管理 及時(shí)掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時(shí)間和原因，分類存放檔案 要求患者規(guī)范管理率60%,2019,-,41,非藥物干預(yù)原則,非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行，循序漸進(jìn)，持之以恒 除高血壓、糖尿病急癥需緊急處理和其他原因引起的繼發(fā)性高血壓外，應(yīng)在開始藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用 非藥物干預(yù)措施應(yīng)具體化、量化和個(gè)體化，并與日常生活相結(jié)合，促使個(gè)體逐漸養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣 針對(duì)個(gè)體存在的多種不健康生活方式應(yīng)進(jìn)行綜合干預(yù),2019,-,42,高血壓非藥物干預(yù)內(nèi)容,合理膳食：低鹽(不超過(guò)6克/日) 低脂(飽和脂肪供能10% )和高膳食纖維 限制酒精攝入，注意熱量平衡 適量運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)形式包括有氧運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)和肌力練習(xí) 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度建議達(dá)到中等或中高強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)頻度以每周35次、每次2060分鐘為宜 控制體重：體重指數(shù)控制在18.523.9kg/m2正常范圍 戒煙 緩解精神壓力，保持心理平衡,2019,-,43,糖尿病非藥物干預(yù)內(nèi)容,合理膳食：控制總熱量攝入是基礎(chǔ) 低脂(飽和脂肪供能10% )和高膳食纖維 低糖、低鹽飲食，限制酒精攝入 適量運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)形式包括有氧運(yùn)動(dòng)和肌力練習(xí) 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度建議達(dá)到中等或中高強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)頻度以每周35次、累計(jì)不少于150分鐘 控制體重：體重指數(shù)控制在18.523.9kg/m2正常范圍 建議超重/肥胖者在36個(gè)月內(nèi)減重5%10% 戒煙,2019,-,44,非藥物干預(yù)方法步驟,推薦采用行為干預(yù)“5A”法 評(píng)價(jià)(Access)了解知識(shí)、態(tài)度和行為，確定主要危險(xiǎn)因素 建議(Advice)針對(duì)性提出生活方式干預(yù)建議，制定個(gè)體化 的目標(biāo)和計(jì)劃 患者的認(rèn)同(Agree)贏得個(gè)體配合，提高參與度和依從性 支持(Assist)創(chuàng)造支持環(huán)境，提供咨詢和指導(dǎo) 計(jì)劃(Arrange)具體實(shí)施和隨訪評(píng)估,2019,-,45,行為干預(yù)“5A”法,評(píng)價(jià)（Access） 知識(shí)、信念和行為,計(jì)劃（Arrange） 制定隨訪計(jì)劃（如家庭訪視、電話隨訪或信函通知等）,支持（Assist） 制定解決障礙的策略和方法，提供環(huán)境支持,個(gè)體認(rèn)同（Agree） 根據(jù)個(gè)體興趣和改變行為信心，共同制定目標(biāo),建議（Advice） 提出有針對(duì)性的建議，降低行為危險(xiǎn)因素水平,個(gè)體化的行動(dòng)計(jì)劃 明確有針對(duì)性的行為改變目標(biāo) 明確主要問(wèn)題和解決策略措施 制定隨訪計(jì)劃 醫(yī)務(wù)人員和家屬等社會(huì)支持共 同參與計(jì)劃,2019,-,46,高血壓藥物治療的原則,采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效，爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo) 為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物 為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療 個(gè)體化治療。兼顧相關(guān)疾病及其它危險(xiǎn)因素,2019,-,47,糖尿病藥物治療的原則,1型糖尿病規(guī)范用藥主要是選擇合適的胰島素，同時(shí)避免發(fā)生低血糖 2型糖尿病的藥物治療應(yīng)在安全的前提下注意血糖達(dá)標(biāo)，避免低血糖發(fā)生，掌握個(gè)體化的治療原則,2019,-,48,2型糖尿病高血糖治療路徑,2019,-,49,控制效果評(píng)估,群體評(píng)估（時(shí)點(diǎn)評(píng)估）：根據(jù)管理患者年度未次血壓/血糖監(jiān)測(cè)情況，采用血壓/血糖控制率為指標(biāo)，對(duì)所有管理患者控制情況進(jìn)行群體評(píng)估 個(gè)體評(píng)估（時(shí)期評(píng)估）：根據(jù)患者全年血壓/血糖監(jiān)測(cè)情況，將控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí) 優(yōu)良：全年有9個(gè)月以上血壓/血糖記錄達(dá)標(biāo) 尚可：全年有6個(gè)月9個(gè)月血壓/血糖記錄達(dá)標(biāo) 不良：全年有6個(gè)月以下血壓/血糖記錄達(dá)標(biāo),2019,-,50,高血壓降壓治療的目標(biāo),普通高血壓患者：140/90mmHg 老年高血壓患者： 150/90mmHg 合并糖尿病、慢性腎病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者： 130/80mmHg,2019,-,51,2型糖尿病控制目標(biāo),2019,-,52,統(tǒng)