課件：恙蟲病培訓課件.ppt

恙蟲病預防控制技術,廣州市CDC傳防科 魏躍紅 2012.5.30,2019,-,1,2012年5月22日和24日 廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院收治4例（每日2例）疑似恙蟲病重癥病例 其中3例因搶救無效死亡,2019,-,2,病例發(fā)病及就診經過,患者一：廖某 男，57歲，離退休人員，現住海珠區(qū)南洲街北路 5月15日無明顯誘因發(fā)熱，最高體溫40，伴寒戰(zhàn)、胸悶，在家自服“百服寧”后癥狀未改善。18日至廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院急診，20日因病情加重，且血小板降低等原因收入風濕科。21日患者體溫波動大（介于36.5-40之間），呈嗜睡狀，反應遲鈍，血壓和血小板計數偏低，全身淋巴結腫大,肝酶，心肌酶升高，隨轉入ICU進行治療。 截止24日24時，患者病情尚未穩(wěn)定。 患者右下腹部可見一大小約1cm*1cm的焦痂。,2019,-,3,患者二：余某 女，76歲，離退休人員，現住海珠區(qū)南園大街28號 5月12日因發(fā)熱（最高體溫39.5）、咳嗽、咳痰等癥狀前往廣州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院就診，該院予以抗感染、化痰等治療，病情反復且未見好轉。19日以“肺炎”收入院，20日13時，出現呼吸困難且進行性加重，全身皮膚散在瘀點瘀斑，口唇中度紫紺，隨轉至ICU急救。22日，患者昏迷，瞳孔散大，血壓偏低， 13時因多器官功能衰竭死亡。 該患者左側耳后有焦痂。,2019,-,4,患者三：黃某 女，71歲，離退休人員，現住海珠區(qū)昌崗街江南大道 5月16日無明顯誘因發(fā)熱，伴有頭痛、頭暈和少許尿痛。自服感冒速效膠囊，癥狀未見好轉。當日前往廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院門診，診斷“發(fā)熱查因”，予“柴胡、明可欣”治療。病情未見好轉，21日再次就診，門診以發(fā)熱查因收入院。既往有“高血壓、頸椎病”病史。23日，患者高熱、氣促、雙肺下可聞及少許濕性啰音，考慮恙蟲病、肺炎型呼吸衰竭。因患者病情較重，急轉ICU。 5月27日因多臟器衰竭搶救無效死亡。 該患者左鎖骨下可見大小1*1.5cm結痂。,2019,-,5,患者四：何某 女，73歲，離退人員，現住海珠區(qū)江南中街道江南大道中 5月15日無明顯誘因出現發(fā)熱（最高體溫38），持續(xù)低熱。18日就診于廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院門診，治療后未明顯好轉。22日患者因突發(fā)上腹部絞痛再次急診就醫(yī)。5月23日門診以“1.膽囊炎并膽囊結石、2.低小腸梗阻”收入肝膽外科。既往有“高血壓、甲亢、肺炎”病史。23日患者突發(fā)心率下降，呼吸心跳停止，經搶救后于22：45急轉ICU繼續(xù)治療?；颊咿D入時氣促狀，深昏迷，血壓154/98 mmHg,雙目瞳孔3mm，對光放射遲鈍，雙肺聽診彌漫干濕啰音，上腹壓痛明顯，無反跳痛。 24日因多臟器衰竭搶救無效死亡。 該患者右側鎖骨下可見0.5*1.0 mm大小焦痂,2019,-,6,患者五：陳某 女，47歲，現住海珠區(qū)新港街前進路146號，為曉港公園衛(wèi)生清潔人員。 5月17日因發(fā)熱、畏寒、肌肉酸痛等癥狀至附近診所就診。19日因癥狀不好轉，至廣州市第一人民醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，23日因病情反復，懷疑傳染病轉至市八人民醫(yī)院就診，該院以“恙蟲病”收治入院。 截止24日，患者病情已明顯好轉。 患者右側胸部可見約1cm*1cm大小焦痂。,2019,-,7,2019,-,8,2019,-,9,2019,-,10,流行病學調查,外出活動及暴露史調查 經調查，5例病例互不相識，家庭現住址相隔較遠，但發(fā)病前均有曉港公園活動史。 其中陳某為曉港花園衛(wèi)生清潔人員，自述病前在焦痂部位有蟲叮咬史。另外4名病例病前有曉港公園鍛煉和散步活動史。,2019,-,11,2019,-,12,采樣及實驗室監(jiān)測,臨床實驗室檢查 5名病例均有不同程度的血小板計數減少和肝、心損害表現 采集的5名患者6份血液標本和 1份焦痂標本，外斐氏反應、PCR檢測均為陰性,2019,-,13,初步結論及風險評估,截止2012年5月29日零時，我市共報告恙蟲病病例120例，較2011年同期（47例）增加了73例。其中海珠區(qū)2012年報告19例，較2011年（9例）增加了10例。番禺區(qū)34例，較2011年（6例）增加了28例。病例數有進一步上升趨勢。 此外，近期部分區(qū)域鼠密度較高，不排除疫情有進一步發(fā)展可能,2019,-,14,恙蟲病（tsutsugamushi disease）,又名叢林斑疹傷寒(scrub typhus) 恙蟲病東方體 自然疫源性疾病,2019,-,15,病原學,原屬于立克次體科立克次體屬 改稱為恙蟲病東方體,2019,-,16,血清型與基因型,血清型 公認的標準型為Karp、Kato和Gilliam 3個血清型，在中國均有分布 我國長江以南地區(qū)以Karp型為主，長江以北地區(qū)以Gilliam型居多 基因型 主要包括Karp、Kato、Gilliam、TA763、TA678、TA716、Kawasaki、Kuroki、Shimokoshi等 我國福建、廣東地區(qū)以Karp型為主，江蘇北部、山東地區(qū)以Kawasaki型為主,2019,-,17,流行病學,宿主動物 鼠類是最重要的儲存宿主 其次為食蟲目動物，如臭鼩鼱、四川短尾鼩 此外，兔、豬、貓和禽類也能感染 傳播媒介 恙螨（Chigger mite） 我國：地里纖恙螨、小盾纖恙螨、微紅纖恙螨、高湖纖恙螨、海島纖恙螨和吉首纖恙螨等 傳播途徑 通過攜帶恙蟲病東方體的恙螨幼蟲叮咬傳播 人與人之間不傳染,2019,-,18,2019,-,19,成蟲,卵,幼蟲 (寄生性),鼠,蛹,稚蟲,成蟲 (地上雜草),卵,幼蟲 （寄生性）,鼠,蛹,稚 蟲,第一代,第二代,(遺傳、傳染),恙螨生活史,叮咬,2019,-,20,傳播示意圖,成蟲,卵,第一代幼蟲,鼠,蛹（被感染）,（病原宿主，傳染源）,成蟲,卵,第二代幼蟲,鼠類,人類,產,叮咬,產,（有傳染性）,傳染源,恙蟲病,叮咬,叮咬,2019,-,21,發(fā)病機制,2019,-,22,流行概況,恙蟲病主要流行地在亞洲 東南亞 日本、韓國、中國、臺灣等，其中中國、日本、韓國稱為恙蟲病三角。 文獻報道，韓國20012006年20000多例 中國 恙蟲病在我國流行歷史悠久 ,自1952年始即有該病疫情報告,至1985 年每年發(fā)病數在1 000 例左右。 19941997 年,福建省發(fā)病1074 例,廣東省發(fā)病1100例 疫區(qū)不斷擴大,2019,-,23,1985年以前，主要分布在長江以南地區(qū)如： 臺灣、福建,云南、四川和西藏南部,海南、廣東和廣西,浙江和湖南等 1985年以后擴展到北方地區(qū)，如：在山東、江蘇、天津、吉林、遼寧、黑龍江等 流行季節(jié) 南方：夏季型，68月 北方：秋冬型，911月 易感人群 人群普遍易感，老年、農民,2019,-,24,廣州市 1948年發(fā)現病例，19521954年500例左右，隨后病例逐年減少； 19811986年出現過小范圍的爆發(fā)疫情； 90年代以后，平均每年100200例； 2000以后病例逐年增多，20072011年，200500例； 發(fā)病時間：511月； 發(fā)病地區(qū)：從化、增城、番禺、花都等病例較多 人群分布：大于40歲；農民，近年非農民逐年增多,2019,-,25,2019,-,26,2019,-,27,臨床表現（一）,潛伏期421d，一般1014d 起病急、體溫12d內上升到3941，呈弛張熱 常伴畏寒或寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、疲乏、食欲減退 顏面潮紅、結膜充血,2019,-,28,臨床表現（二）,焦痂對診斷最具特征性，可見于7098患者，多見于腹股溝、肛周、會陰、外生殖器、腋窩及腰背部 局部淋巴結腫大，可借此尋找焦痂；蠶豆至核桃大小，伴疼痛和壓痛 皮疹多見于病程第46天，發(fā)生率35100，暗紅色充血性斑丘疹 肝大，約占1030；脾大，約占3050；質軟，可有輕觸痛,2019,-,29,臍周,陰囊,頸部,大腿內側,典型焦痂圖片,2019,-,30,臨床表現（三）,神經系統(tǒng)：神情淡漠、重聽、煩躁、譫妄，甚至抽搐或昏迷，可出現腦膜刺激癥 循環(huán)系統(tǒng)：心率快、心音弱、心律不齊等心肌炎表現 呼吸系統(tǒng)：咳嗽、氣促、胸痛、雙肺羅音等肺炎表現 消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、肝損害、胃腸道出血 重癥患者常出現兩個以上器官的功能衰竭,2019,-,31,實驗室檢查,血清學檢查 外斐氏反應 單份血清OXK效價1:160有診斷意義 間接免疫熒光試驗 檢測病人血清中的特異性IgM、IgG抗體，如同時檢測雙份血清，IgG抗體滴度4倍及以上升高，可診斷為恙蟲病東方體感染。單份血清IgM抗體滴度1:32、IgG抗體滴度1:64有診斷意義 分子生物學檢測 PCR檢測恙蟲病東方體特異基因片段 病原體分離 取發(fā)熱期患者血液0.51ml，接種小鼠腹腔、雞胚或細胞，培養(yǎng)分離病原體,2019,-,32,其他實驗室檢查,血常規(guī) 白細胞多正常，中性粒細胞分類正?；驕p少，淋巴細胞分類增多或正常，可有單核細胞分類增多或血小板減少 尿常規(guī) 常見少量蛋白、白細胞、紅細胞或上皮細胞 生化表現 肝功能正常或輕度異常 可有心肌酶譜異常 血沉或C反應蛋白升高,2019,-,33,病例診斷（一）,流行病學史 流行季節(jié)，發(fā)病前3周內曾在或到過恙蟲病流行區(qū)，并有野外活動史 主要有田間勞作、農村垂釣、野營訓練、草地坐臥、接觸和使用秸桿等,2019,-,34,臨床表現 發(fā)熱 淋巴結腫大 皮疹 特異性焦痂或潰瘍,病例診斷（二）,2019,-,35,病例診斷（三）,實驗室檢查 外斐氏試驗陽性：單份血清OXK效價1:160 間接免疫熒光試驗陽性：雙份血清IgG抗體滴度4倍及以上升高 PCR核酸檢測陽性 分離到病原體,2019,-,36,診斷標準（一）,疑似病例診斷 明確的流行病學史+發(fā)熱+淋巴結腫大或皮疹+明確排除其他疾病 無法獲得明確的流行病學史，在流行季節(jié)同時具備發(fā)熱、淋巴結腫大和皮疹，并明確排除其他疾病,2019,-,37,診斷標準（二）,臨床診斷病例 疑似病例 + 特異性焦痂或潰瘍 明確流行病學史 + 發(fā)熱 + 特異性焦痂或潰瘍,2019,-,38,診斷標準（三）,實驗室診斷病例 疑似病例 + 間接免疫熒光試驗陽性、PCR核酸檢測陽性、分離到病原體（三者之一） 臨床診斷病例 + 外斐氏試驗陽性、間接免疫熒光試驗陽性、PCR核酸檢測陽性、分離到病原體（四者之一）,2019,-,39,鑒別診斷（一）,斑疹傷寒 多見于冬春季節(jié)，無焦痂和局部淋巴結腫大，外斐氏試驗OX19陽性，OXk陰性 流行性斑疹傷寒患者，普氏立克次體為抗原的補體結合試驗陽性 地方性斑疹傷寒患者，莫氏立克次體為抗原的補體結合試驗陽性,2019,-,40,登革熱 急性起病，有高熱、頭痛、皮疹 外周血白細胞和/或血小板明顯減少 血清中登革病毒抗體陽性 流行性出血熱 起病急，典型表現有發(fā)熱、出血、腎臟損害 外周血白細胞增多或正常，血小板減少，蛋白尿 流行性出血熱病毒抗體陽性,鑒別診斷（二）,2019,-,41,鑒別診斷（三）,瘧疾 在流行季節(jié)有流行區(qū)居住或旅行史 間歇性或規(guī)律性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、大汗，伴有貧血和肝脾腫大 惡性瘧熱型不規(guī)則，可引起兇險發(fā)作 外周血或骨髓涂片瘧原蟲陽性 鉤端螺旋體病 發(fā)病前有疫水接觸史 眼結膜充血、出血，腓腸肌疼痛明顯，無焦痂和潰瘍 血清鉤端螺旋體凝集溶解試驗陽性,2019,-,42,鑒別診斷（四）,傳染性單核細胞增多癥 青少年多見 有發(fā)熱、淋巴結腫大、咽痛、皮疹 外周血單核細胞增多，可見異常淋巴細胞 嗜異凝集試驗陽性，EB病毒抗體陽性 傷寒 起病緩慢，表情淡漠，相對緩脈 胸、腹皮膚可見玫瑰疹，無焦痂與潰瘍 標本中培養(yǎng)出傷寒桿菌，肥達氏反應陽性 外斐氏試驗陰性,2019,-,43,鑒別診斷（五）,粟粒性肺結核 由結核桿菌發(fā)生血行播散引起 臨床表現復雜而無特異性 但通常有結核病的全身中毒癥狀 臨床表現為發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結腫大等 敗血癥 全身中毒癥狀明顯 外周血白細胞計數明顯增多，中性粒細胞核左移 血培養(yǎng)陽性,2019,-,44,治療原則,一般治療 病原學治療 對癥治療 合并MODS重癥患者的治療,2019,-,45,一般治療,患者應臥床休息，加強營養(yǎng)，進食流質或半流質食物 注意多飲水，保持水、電解質、酸堿和能量平衡 加強護理和觀察，以便盡早發(fā)現各種并發(fā)癥,2019,-,46,病原學治療,強力霉素（多西環(huán)素類） 成人100mg，每12小時口服1次，退熱后100mg/d頓服； 8歲以上小兒每日2.2mg/kg，每12小時1次，退熱后按體重2.2mg/kg，每日口服1次。 強力霉素可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應, 肝功能損害, 脂肪肝變性, 同時應注意過敏反應的發(fā)生 孕婦不宜服用強力霉素，8歲以下兒童禁止服用強力霉素,2019,-,47,病原學治療,氯霉素 成人患者2g/d，分4次口服，退熱后0.5g/d，分2次口服 兒童每日2550mg/kg，分34次服用 新生兒每日不超過25 mg/kg，分4次服用 危重病人亦可靜脈滴注 氯霉素類可引起外周血白細胞和血小板減少，有可能誘發(fā)不可逆性再生障礙性貧血、溶血性貧血、過敏反應等 在泰國、緬甸和我國都曾發(fā)現對氯霉素耐藥的恙蟲病東方體株,2019,-,48,病原學治療,大環(huán)內酯類 常用的是羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素 羅紅霉素：成人每次150mg，1日2次，退熱后150mg/d頓服；兒童每次2.55mg/kg，1日2次，退熱后劑量減半 克拉霉素：成人每次500mg，每12小時1次，6個月以上的兒童每次7.5mg/kg，每12小時口服1次 阿奇霉素：成人每次500mg頓服，退熱后250mg/d頓服，兒童10 mg/kg（1日量最大不超過500mg）頓服，退熱后劑量減半，亦可靜脈滴注阿奇霉素 主要不良反應為惡心、腹痛、腹瀉、肝功能異常(ALT及AST升高)、頭暈和頭痛等 孕婦及哺乳期婦女需慎用,2019,-,49,病原學治療,根據病人的情況選用上述3類藥物 療程均為710日 療程短于7日者，可出現復發(fā) 復發(fā)者療程宜適當延長34日,2019,-,50,對癥治療,高熱者可予物理降溫、解熱鎮(zhèn)痛藥 密切觀察病情變化，出現相關并發(fā)癥時加強對癥、支持處理 病情危重者可進行重癥監(jiān)護治療 應慎用激素 但中毒癥狀明顯的重癥患者，在使用有效抗菌素的情況下，可適當使用激素,2019,-,51,多器官功能障礙綜合征（ MODS）,病因治療 營養(yǎng)支持治療 臟器功能支持治療 血液凈化治療 MARS治療 血漿置換CRRT,2019,-,52,預后,早期診斷及有效的病原治療，絕大部分患者預后良好 老年人、孕婦、有并發(fā)癥者預后較差 病死率各地報道不一 應用有效抗生素的病死率約15 未用有效抗生素的病死率為960,2019,-,53,預防,控制傳染源 滅鼠 切斷傳播途徑 驅除恙螨 個人防護 保護易感人群 尚無保護性疫苗,2019,-,54,恙蟲病公眾預防指引,1、消滅傳染源，主要是滅鼠，阻隔病菌的源頭。 2、噴灑藥物，清除恙螨孳生的環(huán)境，如鏟除居家周邊的雜草、清潔環(huán)境等 3、保持室內衛(wèi)生、通風。 4、避免在溪邊草地上坐臥，避免在雜草灌叢上晾曬衣服；雨后則盡量不要到樹林、草叢里去。 5、在公園或野外活動時，應扎緊袖口、領口及褲腳口，身體外露部位涂擦避蚊劑等。 6、公園或野外活動和工作后應及時更換衣服、洗澡，查看腋下等身體私密處是否出現紅痛、瘡、結痂等。 7、被帶有致病菌的恙蟲叮咬后，多數是輕癥患者，被叮咬后可使用酒精消毒，并及時就醫(yī)。 8、一旦發(fā)現不明原因發(fā)熱，應及時就醫(yī)，并主動告知其戶外活動情況。,2019,-,55,標本采集和保存注意事項,標本采集應符合無菌操作要求 用于病原培養(yǎng)分離的各種標本應立即接種小白鼠 抗凝血如不能立即床邊接種，應置于4環(huán)境保存（不超過3天），避免冰凍 非抗凝血應及時分離血清。,2019,-,56,實驗室檢測,外斐氏反應 是用變形桿菌OXK抗原檢測血清抗恙蟲病東方體抗體，方法簡單、快速，方便基層使用，但特異性較差。OXK1:160有診斷意義。一般于病程第一周僅1/3的病例呈陽性反應，至第二周陽性率可達90%，至第四周后陽性率又