acs抗栓治療進(jìn)展(45p)課件

ACS 抗栓治療進(jìn)展,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 心血管病研究所 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院 陳紀(jì)林 教授,急性冠脈綜合征（ACS)的分類,急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)理,主流機(jī)制: 斑塊破裂誘發(fā)急性血栓形成(閉塞性和非閉塞性) 次要機(jī)制: 斑塊破裂或內(nèi)膜損傷誘發(fā)血管收縮或痙攣, 可與 血栓形成并存, 亦可單獨(dú)存在 粥樣斑塊因脂質(zhì)浸潤(rùn)而急劇增大,決定斑塊破裂的因素,脂核的大小 斑塊內(nèi)炎癥活化的程度 (巨噬C和T細(xì)胞的侵潤(rùn)) 斑塊纖維帽的厚度 (纖維帽內(nèi)膠原的數(shù)量) 肩部地區(qū),周?chē)鷦?dòng)脈壓 冠狀動(dòng)脈內(nèi)的舒張壓 心率,斑塊本身的因素,斑塊以外的因素,mod. nach Ross R, N Engl J Med 340 (1999) & Falk et al., Circulation 92 (1995),纖維帽 形成,巨嗜細(xì)胞 積聚,壞死核心 形成,血管壁,有脂核的冠狀動(dòng)脈斑塊,動(dòng)脈粥樣硬化的病理 不穩(wěn)定的有纖維帽的斑塊,決定血栓形成類型的影響因素,損傷程度:窄而短、寬而深(累及I、III型膠原) 脂質(zhì)核心暴露于血循環(huán) 表面粗糙程度 斑塊破裂前的局部狹窄程度 血栓形成和血栓溶解間的平衡,Plaque rupture,Platelet adhesion,Platelet activation,Partially occlusive arterial thrombosis & unstable angina,Microembolization & non-ST elevation MI,Totally occlusive arterial thrombosis & ST elevation MI,Pathogenesis of ACS,Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.,Thrombosis: Platelets and the Coagulation System,X,Intrinsic System,Extrinsic System,Surface contact,Platelet membrane,XII,XIIa,XI,XIa,IX,IXa + VIII + Ca,Injury,Tissue Thromboplastin + VII,Xa + V + Ca,Prothrombinase complex,Platelet membrane,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,Stabili- zation,XIIIa,Fibrin,1. Collagen,vWF,2. Thrombin,3. ADP-Serotonin 4. TxA2,Platelet,-chain,Fibronectin,vWF,-chain,Fibrinogen,IIIa,IIb,Ib,Ia,IIIa,IIb,IIIa,IIb,Ca+,Ca+,IIIa,IIb,Ca+,IIIa,IIb,Ca+,Stein et al. J Am Coll Cardiol. 1989;14:813-836.,Sites of Anti-Thrombotic Drugs,Tissue factor,Plasma clotting cascade,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,Fibrin,Thrombus,Platelet aggregation,Conformational activation of GPIIb/IIIa,Collagen,Thromboxane A2,ADP,AT,AT,Aspirin,Ticlopidine Clopidogrel,GPIIb/IIIa inhibitors,Bivalirudin Hirudin Argatroban,Factor Xa,LMWH Heparin,Thrombo- lytics,STAMI 抗凝治療的進(jìn)展,TNK & UFH in ASSENT-2 versus TNK+LMWH in ASSENT-3,LMWH在AMI輔助抗凝中的應(yīng)用的臨床研究,AMI-SK, HART II, TETAMI, ACUTE II, ASSENT 3/3+, ASSENT-2 FRAMI, BIOMACS II , ESSENT PLUS TIMI 25（依諾肝素）,STEMI 6 h 適合溶栓,醫(yī)生選擇溶栓劑 (TNK, tPA, rPA, SK),依諾肝素 75 y: 30 mg IV bolus SC 1.0 mg / kg q 12 h (住院期) 75 y: No bolus SC 0.75 mg / kg q 12 h (住院期8天) 肌酐清除率 30: 1.0 mg / kg q 24 h,雙盲，雙啞,ASA,30天主要療效終點(diǎn): 死亡或非致死性 MI 30天主要安全終點(diǎn): TIMI 主要出血事件,UFH 60 U / kg bolus (4000 U) Inf 12 U / kg / h (1000 U / h) 用藥時(shí)間: 至少 48 h 由醫(yī)生決定是否延長(zhǎng),TIMI 25研究設(shè)計(jì),ACC 2006。3,Outcomes at 30 Days (ITT),RR P value,0.92 0.11,0.67 0.0001,0.74 0.0008,%,UFH,ENOX,ACC 2006。3,Secondary End Point (%),Days,ENOX,UFH,11.7% (1199),14.5% (1479),5.3%,6.1%,RR 0.88 (0.79 to 0.98) P=0.02,48 h,UFH,ENOX,280 events,RRR=0.19 P0.0001,12% RRR,TIMI 25研究結(jié)果: 治療時(shí)間與獲益,死亡、非致死性MI、緊急血運(yùn)重建聯(lián)合終點(diǎn),ACC 2006。3,UFH,ENOX,% Events,主要出血 (致死性 + 非致死性),顱內(nèi)出血,ARD 0.7% RR 1.53 P0.0001,ARD 0.1% RR 1.27 P = 0.14,非致死主要出血,ARD 0.4% RR 1.39 P = 0.014,ACC 2006。3,TIMI 25研究結(jié)果,TIMI主要出血 30 d,STAMI抗血小板治療進(jìn)展,TIMI 28 : ASA+Clopid vs. 單用ASA (2005 ACC),可使AMI患者1周內(nèi)動(dòng)脈閉塞、再發(fā)AMI和死亡危險(xiǎn)性下降36%; 可使一個(gè)月內(nèi)MACE（死亡、再發(fā)AMI、緊急血管重建）下降20% 目前推薦聯(lián)用ASA+Clopid. 15-30天,非ST段ACS抗栓治療進(jìn)展 抗血小板治療規(guī)范化 (依據(jù)指南),一、 穩(wěn)定性CHD 穩(wěn)定勞力型AP、無(wú)癥狀CHD,ASA: 75-150mg/d (IA) 50mg/d (75y) Clopid. 75mg/d (若不能耐受ASA或ASA過(guò)敏者),二 、不穩(wěn)定性CHD （ACS: STEAMI, UAP & NSTEAMI ）,NSTEACS (UAP & NSTEAMI),ASA+Clopid. : 聯(lián)用9-12月（IA, 75y）(CURE) GPb/a受體拮抗劑: 高危ACS急性期可聯(lián)用（a）,三、PCI術(shù)后,ASA + Clopid. (IA, CREDO) ASA 300mg/d 1月, 以后75-300 mg/d Clopid. 首劑 300-600mg, 以后75mg/d 9-12月,DES亞組,單支 De Novo病變，使用Cypher. Stent: ASA+Clopid. 至少3月（IA, SIRIUS)； 單支 De Novo病變，使用TAXUS Stent: ASA+Clopid. 至少6月（IA, TAXUS).,聯(lián)合抗血小板治療問(wèn)題,阿司匹林+氯吡格雷（IA） 阿司匹林+西洛他唑 (可長(zhǎng)期聯(lián)用) 氯吡格雷+西洛他唑 (至少1月,長(zhǎng)期無(wú)證據(jù)) GPb/a受體拮抗劑 (高危非ST段抬高ACS于PCI前后應(yīng)用12-24h)（a）,2006 ACC 相關(guān)亮點(diǎn),CHARISMA Trial 入選具有高危血管事件的人群包括明確冠心病、腦血管病或周?chē)鷦?dòng)脈疾病的患者,臨床療效終點(diǎn)事件,安全終點(diǎn)事件,結(jié)論：,Asp + Clop治療的益處是僅對(duì)于ACS患者（CURE)，對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者和腦血管及周?chē)芗膊』颊卟o(wú)益處，反而增加出血并發(fā)癥,抗凝治療規(guī)范化,目前在非ST抬高ACS中可用LMWH替代UFH（ESSENCE TIMI11B FRAXI） 應(yīng)用LMWH一定要注意按公斤體重計(jì)算,Montalescot 最近報(bào)道,803例ACS給予依諾肝素1mg/kg/次，Q12h，93% 抗Xa活性0.5 IU/ml, 7%抗Xa活性0.5Iu/ml，30天的死亡率后者是前者的3倍,不同臨床應(yīng)用：,Enoxaparine(依諾肝素) 1mg=100IU(抗Xa活性) 1mg/kg/次 Q12h Fragmin(達(dá)肝素鈉) 0.2ml=5000IU 0.3ml=7500IU Fraxiparine(那屈肝素) 0.1ml=100IU(抗Xa活性) 0.1ml/kg/次 Q12h,建 議,LMWH的應(yīng)用劑量應(yīng)統(tǒng)一到抗Xa活性方面即：100IU/kg/次 Q12h,介入治療中應(yīng)用LMWH替代UFH,2006 ACC/AHA 網(wǎng)上指南 ACS患者入院后即給予依諾肝素皮下注射治療2次以上者（1mg/kg ，Q 12 h），介入治療時(shí)（在最后1次皮下注射的 8h 內(nèi)）可不用給予UFH。（IIa， 證據(jù)水平B),冠心病PCI應(yīng)用依諾肝素替代UFH的隨機(jī)對(duì)照研究,CMJ 2006: 119(5):355-359,ACC 亮點(diǎn) ACUITY Trial（中、高危非STACS患者）,結(jié) 論,1. Bivalirudin + GPb/a抑制劑治療NSTEACS不優(yōu)于UFH/enox + GPb/a抑制劑的治療療效 2. 與傳統(tǒng)UFH/enox + GPb/a抑制劑治療相比較，單一Bivalirudin + 必要時(shí)給予GPb/a抑制劑治療NSTEACS出血并發(fā)癥明顯減低，但臨床療效相似 因此，Bivalirudin可作為UFH的替代治療（當(dāng)UFH誘發(fā)血小板減少癥時(shí)）。,20,000例患有非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者 2/3：年齡大于60歲，ST ，心肌標(biāo)志物陽(yáng)性,磺達(dá)肝癸鈉組 2.5 mg OD,米開(kāi)朗基羅: OASIS-5,阿司匹林，氯吡格雷，靜脈注射GP IIb/IIIa,隨機(jī)分組,依諾肝素組 1 mg/kg BID,主要終點(diǎn): 療效：9天時(shí)死亡、心梗、難治性缺血 安全性：嚴(yán)重出血 危險(xiǎn)收益：死亡、心梗、難治性缺血、嚴(yán)重出血 次要終點(diǎn)：30天及180天時(shí)上述各項(xiàng)指標(biāo)（特別是死亡） 預(yù)期：首先檢驗(yàn)非劣效性，然后檢驗(yàn)其優(yōu)效性,結(jié)果,研究治療以及開(kāi)放肝素治療時(shí)間,*PCI的部分,第30天時(shí)的療效終點(diǎn),P=0.022,P=0.077,0.8,1,1.2,P=0.031,6個(gè)月時(shí)的療效結(jié)果,0.8,1,1.2,P=0.055,P=0.036,P=0.037,P=0.33,P=0.029,P=0.005,嚴(yán)重出血：6個(gè)月,天數(shù),累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)比,0.0,0.01,0.02,0.03,0.04,0.05,0.06,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,風(fēng)險(xiǎn)比 0.72 95% CI 0.63-0.82 p0.00001,依諾肝素,磺達(dá)肝癸鈉,OASIS-5 結(jié) 論,1. 與依諾肝素相比，第9天時(shí)磺達(dá)肝素不劣于依諾肝素，而且嚴(yán)重出血事件發(fā)生率明顯降低?；沁_(dá)肝癸鈉的獲益-危險(xiǎn)凈效益優(yōu)于依諾肝素 2. 出血事件增加可顯著增加死亡的危險(xiǎn)性，出血事件降低與死