傳染病科 肺癆（耐多藥肺結(jié)核）中醫(yī)診療方案（試行版）

肺癆（耐多藥結(jié)核?。┲嗅t(yī)診療方案 一、診斷 （一）疾病診斷 參照高等醫(yī)藥院校中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第 7版（陳湘君主編，上海科學(xué)技術(shù)出版社， 2004年）。 因 “ 癆蟲 ” 感染，具有傳染性的慢性虛弱疾患。主要以咳嗽、咳血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要特征，病癥反復(fù)纏綿不愈。 參照耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（中國防癆協(xié)會 2009年）。 （ 1）符合結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （ 2）至少 1次痰涂片找抗酸桿菌（）或痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌（）。 （ 3）胸部 （ 4）痰分支桿菌培養(yǎng)藥敏提示細(xì)菌耐藥，且至少對異煙肼和利福平同時耐藥。 （ 5）按 治化療方案治療，并在全程督導(dǎo)下進(jìn)行而失敗，痰菌陰而復(fù)陽或療程 5、 6月時仍痰菌陽性；伴臨床癥狀及 （二）證候診斷 咳，咳聲短促，或咯少量粘痰，或痰中帶血絲，血色鮮紅，午后手足心熱，皮膚干灼，口干咽燥，或有輕微盜汗。舌邊尖紅，苔薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。 咳氣急，痰少質(zhì)粘，或吐稠黃痰，量多，時時咯血，血色鮮紅，午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗，口渴，心煩，失眠，或胸脅掣痛，男子可見遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日漸消瘦。舌紅而干，苔薄黃或剝，脈細(xì)數(shù)。 嗽無力，氣短聲低，咯痰清稀色白，痰中帶血，或咯血，午后潮熱，伴有畏風(fēng)、怕冷，自汗或盜汗，納少神疲，面色恍白，顴紅。舌質(zhì)光淡、邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。 逆喘息少氣，咯痰色白，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽痿，女子經(jīng)少、經(jīng)閉。舌質(zhì)光質(zhì)紅，少津，脈微細(xì)而數(shù)，或虛大無力。 二、治療方法 （一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 治法：滋陰潤肺。 推薦方藥：沙參麥冬湯加減。沙參、麥冬、生地黃、玉竹、百部、川貝、茯苓、炒白術(shù)、山藥等。 中成藥：金水寶膠囊等。 治法：滋陰降火。 推薦方藥：百合固金湯加減。百合、生地黃、麥冬、北沙參、黃芩、百部 、白及、浙貝、當(dāng)歸、白芍、鱉甲、知母、丹皮等。 中成藥：知柏地黃丸等。 治法：益氣養(yǎng)陰。 推薦方藥： （ 1）益肺合劑加減。黃芪、 北沙參、麥冬、桑葉、百部、黃精、百合、生曬參、黃芩、丹參、野蕎麥、阿膠等。 （ 2）益肺通絡(luò)方加減。黃精、白及、太子參、百部、矮地茶、款冬花、紫花地、大薊、天門冬、鱉甲、絲瓜絡(luò)。 中成藥：參麥注射液、芪甲利肺膠囊、肺泰膠囊等。 4、陰陽兩虛證 治法：滋陰補(bǔ)陽。 推薦方藥：補(bǔ)肺固本方加減。黃芪、山藥、茯苓、丹參、百部、陳皮、紫菀、白芍、當(dāng)歸、枸杞子、龜板、杜仲、菟絲子、仙靈脾、五味子等。 中成藥：無比山藥丸、腎氣丸等。 隨癥加減： 咯血加阿膠、仙鶴草、白及、藕節(jié)炭、白茅根； 痰多加款冬花、桔梗、蘇子、陳皮、半夏； 骨蒸盜汗加煅牡蠣、烏梅、浮小麥、麻黃根； 便溏、腹脹、食少去熟地，加白扁豆、茯苓、薏苡仁、蓮子肉； 失眠多夢，加酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神、夜交藤； 嗆咳氣急，痰少質(zhì)粘，或吐稠黃痰，量多，時時咯血鮮紅，去白術(shù)、陳皮，加黃芩、桑白皮、魚腥草。 （二）辨證選用靜脈滴注中藥注射液 根據(jù)病情需要，可辨證選用靜脈注射劑，如參麥注射液、參附注射液等。 （三）穴位注射、穴位敷貼 主要適應(yīng)癥：肺結(jié)核久治不愈，出現(xiàn)肺脾腎陽氣虧虛證?；蚍谓Y(jié)核伴有長期慢性咳嗽、咳痰、喘息等癥狀。 實施方法：中藥喘可治注射液，注射雙側(cè)足三里。同時配用穴位敷貼，方由附子、巴戟天、補(bǔ)骨脂、麻黃、吳茱萸、肉桂、仙靈脾等組成。將敷貼方用姜汁調(diào)制成稠糊狀做成藥餅，然后用 7 10香止痛膏固定于天突和大椎穴，一般 4 6 小時至局部皮膚發(fā)紅甚則發(fā)泡，如有皮膚潰破者局部涂以龍膽紫。療程：時間在 7 月 9 月之間，每周 1次，連續(xù) 3個月。 五倍子粉敷臍部神闕穴位，主要適應(yīng)癥：盜汗、自汗。 （四）針灸治療 主要適應(yīng)癥：肺結(jié)核合并急慢性咳喘病癥 根據(jù)體質(zhì)辨證選穴。肺俞、風(fēng)池以疏風(fēng)散寒，曲尺、大椎以疏風(fēng)清熱。中脘、奉隆以化痰，足三里、脾俞、腎俞、氣海、關(guān)元以補(bǔ)腎。 （五）其他療法 冬令膏方：每年立冬開始，至次年立春結(jié)束，辨證選用不同的補(bǔ)益方藥制成膏劑每日服用。 （六）內(nèi)科基礎(chǔ)治療 根據(jù)以往用藥史及痰分支桿菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果分類選擇治療方法。參照 耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（中國防癆協(xié)會， 2009年）。 種或以上有效藥物組成方案，以二線注射劑和氟喹諾酮類藥物各一種為核心，配 2 種敏感的注射劑，至少連用 6個月。 4個月或以上，包括注射期 6個月，非注射期 18個月。全程采用每日用藥法，實施全程督導(dǎo)管理（ 6 E） /18 E）。 （七）護(hù)理調(diào)攝 起居有節(jié)，如避風(fēng)寒、勿過 勞、禁煙酒、少房事、息惱怒。做好病房或家庭消毒隔離。設(shè)置耐多藥肺癆患者專用病房，肺癆患者最好獨居一室，室內(nèi)應(yīng)經(jīng)常通風(fēng)，有條件者可每日紫外線照射消毒，每次 1小時，要求患者戴口罩；給每位患者分發(fā)加蓋痰杯一只，內(nèi)套一次性薄膜袋，內(nèi)裝 500 毫克 /升氯消毒劑，要求患者吐痰入杯，每天更換痰袋并統(tǒng)一焚燒。忌隨地吐痰。病人不宜與兒童接觸，盡量不到公共場所去，咳嗽和噴嚏時，用手帕捂住口鼻。被褥經(jīng)常放在太陽下曝曬。餐具煮沸消毒 10 15分鐘。合并咯血時，床邊備吸引器，患者應(yīng)側(cè)臥位，防止窒息發(fā)生。大咳血時立即使病人采取頭低足高側(cè)臥位，囑患者輕輕將血液咳出，不可屏氣或?qū)⒀貉氏?，防止窒息?以營養(yǎng)豐富、易消化為原則，多吃高蛋白、高熱量和高維生素的食物，如肉、蛋、奶、豆制品、新鮮蔬菜、水果等?？啥嗍逞a(bǔ)益肺陰及健脾之品，如山藥、百合、蓮子、銀耳、芝麻等，注意補(bǔ)充含鈣食物。少吃海鮮等寒性食物，忌食辣椒、桂圓、荔枝、羊肉、狗肉等辛辣、溫燥動火之品。 持心情舒暢。合并咯血時，消除患者恐懼心理。 三、療效評價 （一）評價標(biāo)準(zhǔn) 照中醫(yī)四診資料分級量化表進(jìn)行療效評價。 基本痊愈：咳嗽、咳痰、咯血、潮熱、盜汗、自汗、納呆、乏力等臨床癥狀、體征消失或基本消失，證侯積分減少 95%； 顯效：咳嗽、咳痰、咯血、潮熱、盜汗、自汗、納呆、乏力等臨床癥狀、體征明顯改善，證侯積分減少 70%； 有效：咳嗽、咳痰、咯血、潮熱、盜汗、自汗、納呆、乏力等臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證侯積分減少 30%； 無效：咳嗽、咳痰、咯血、潮熱、盜汗、自汗、納呆、乏力等臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證侯積分減少 30%。 床診療指南 結(jié)核病分冊，參照 （ 1）痰細(xì)菌學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：最后 12個月至少 5次連續(xù)痰培養(yǎng)陰性；如果出現(xiàn) 3次痰檢 2次陰性 1次陽性，此次陽性后至少 3次陰性，每 2次痰培養(yǎng)時間間隔至少 30天以上； 失?。鹤詈?12個月 5次痰培養(yǎng)檢查中 2次以上陽性 （ 2） 顯著吸收：肺部病灶