精品老年病人術(shù)后急性精神障礙課件_9

老年病人術(shù)后急性精神障礙 杭燕南 莊心良 蔣豪 徐惠芳 中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì)麻醉學(xué)會(huì) 隨著人口老齡化，老年手術(shù)病人數(shù)量不 斷增加，仁濟(jì)醫(yī)院2001年12379例麻醉病人 中65歲以上老年病人占26.3。老年病人術(shù) 后急性精神障礙得到人們的高度關(guān)注。它可 導(dǎo)致康復(fù)延遲，其他并發(fā)癥和死亡率增加， 以及住院天數(shù)延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用的增加，而且 常是術(shù)后其他嚴(yán)重并發(fā)癥如感染、心腦血管 意外的早期癥狀。 術(shù)后急性精神混亂狀態(tài)（postoperative acute confusional state） 術(shù)后譫妄（postoperative delirium） 術(shù)后認(rèn)知障礙（postoperative cognitive dysfunction ） 術(shù)后急性腦衰竭（postoperative acute brain failure ） 術(shù)后器質(zhì)性腦綜合征（postoperative organic brain syndrome） 術(shù)后毒性精神?。╬ostoperative toxic psychosis）等 術(shù)后精神障礙（postoperative mental state changes ）是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動(dòng)性的急 性精神紊亂綜合征，它包括意識(shí)、認(rèn)知、記憶、定向 、感知、精神運(yùn)動(dòng)行為等方面的紊亂。 一、術(shù)后急性精神障礙定義 手術(shù)類術(shù)類 型精神障礙發(fā)發(fā)生率（ ） 主動(dòng)動(dòng)脈瘤手術(shù)術(shù) 46 心內(nèi)直視視手術(shù)術(shù) 777 肝肺移植手術(shù)術(shù) 50 骨科大手術(shù)術(shù) 1341 上腹部手術(shù)術(shù) 717 另報(bào)道，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率： 小兒停循環(huán)心臟手術(shù) 2545 中年人非心臟手術(shù) 19 二、發(fā)病率 手術(shù)類型 例 數(shù) 精神障礙 發(fā)生率（） 普外組 221 34 15.38 骨科組 17 2 11.76 泌尿組 14 1 7.14 普胸組 58 8 13.79 體外組 70 23 32.86 合 計(jì) 380 68 17.89 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院SICU1999年11 月至2002年3月期間年齡65歲術(shù)后老年病人380 例，不包括神經(jīng)外科、肝硬化門(mén)脈高壓手術(shù)及老 年性癡呆病人。 相關(guān)因素卡方值值P值值 年齡齡 0.24560.6202 性別別 0.83150.3618 普外手術(shù)術(shù) 0.57950.4465 骨科手術(shù)術(shù) 0.22260.6371 泌尿手術(shù)術(shù) 0.39680.5288 普胸手術(shù)術(shù) 0.07830.7796 體外心臟臟手術(shù)術(shù) 17.4254 0.0001 合并高血壓壓 4.9644 0.0259 合并糖尿病 6.7109 0.0096 圍術(shù)圍術(shù) 期低血壓壓或低氧 35.3916 0.0001 術(shù)術(shù)后高血糖 0.21540.6426 多因素分析 三、發(fā)病因素 1.高齡 AGE65歲老年病人術(shù)后精神障礙發(fā)生率是年 輕病人的2-10倍。 Seymour等研究顯示， AGE75歲的術(shù)后老年 病人精神障礙的發(fā)生率比年齡在6575歲的病人高 3倍。 2.高血壓與糖尿病 研究顯示，術(shù)前合并糖尿病和/或高血壓的老年 病人術(shù)后現(xiàn)精神障礙發(fā)生率顯著增高。糖尿病和高 血壓容易并發(fā)心腦血管病變，尤其是糖尿病存在代 謝紊亂，在手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激或低血壓的情況下易 對(duì)大腦造成損害。 3.心腦血管疾病 研究顯示，有心梗和腦中風(fēng)史的老年病人術(shù)后 精神障礙發(fā)生率顯著增加。腦血管病變者術(shù)后精 神障礙發(fā)生率增高可能與腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能 受損以及容易引起腦梗塞有關(guān)；頸動(dòng)脈狹窄往往 與腦、冠狀動(dòng)脈病變共存，當(dāng)血壓下降時(shí)易造成 腦血供的降低。 4.長(zhǎng)期酗酒或服用某些藥物 研究證明，長(zhǎng)期酗酒或服用某些藥物，尤其是 苯二氮卓類藥物和抗膽堿能藥物，可增加老年病 人術(shù)后精神障礙的發(fā)生率。 5.手術(shù)和麻醉 體外循環(huán)手術(shù)尤其是冠脈搭橋，術(shù)后精神障礙的發(fā)生率 非常高，與體外轉(zhuǎn)流時(shí)間，低溫、非搏動(dòng)性血流擾亂血流 代謝匹配，復(fù)溫速率，以及腦部氣栓有關(guān)。骨科大手術(shù) 術(shù)后精神障礙發(fā)生率也相當(dāng)高，可能與脂肪栓塞有關(guān)。 麻醉用藥可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，術(shù)前藥如抗膽堿 藥、麻醉藥如氯胺酮、依托咪酯、氧化亞氮（NO）和氟烷 與術(shù)后精神障礙的發(fā)生有關(guān)，而一些研究顯示，術(shù)后精神 障礙與麻醉方式無(wú)關(guān)，而主要在于術(shù)中的管理。 6.圍術(shù)期生理變化 術(shù)中因素：低氧血癥、低血壓、大量出血、 輸血、過(guò)度通氣致PaCO2分壓過(guò)低、低溫體外 循環(huán)等。 術(shù)后因素：術(shù)后持續(xù)低氧血癥、低血壓、感 染、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、以及營(yíng)養(yǎng)不 良等。 7.精神因素和環(huán)境 過(guò)度緊張和焦慮可促使術(shù)后精神障礙的發(fā)生；不良 的術(shù)后環(huán)境可影響病人的睡眠質(zhì)量，甚至可造成病人 的精神恐懼。Wilson報(bào)道，術(shù)后精神障礙發(fā)生率ICU 病房比普通病房2-6倍。 8.基因 載脂蛋白E（ApoE）在脂質(zhì)代謝、膽固醇平衡方面發(fā) 揮重要作用，參與神經(jīng)系統(tǒng)的生長(zhǎng)與修復(fù)，且與海馬突 觸可塑性和乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性有密切關(guān)系。研究顯示 ApoE基因與體外循環(huán)術(shù)后認(rèn)知功能障礙有關(guān)。另外， 膽囊收縮素（CCK）基因突變與術(shù)后精神狀態(tài)的改變也 有關(guān)系。 四、發(fā)病機(jī)理 不清楚，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊 亂有關(guān)。目前認(rèn)為，術(shù)后精神障礙是在老年病人中 樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由多種因素造成中樞神 經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征。 1. “正常” 老年中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變 形態(tài)學(xué)方面 腦的重量和神經(jīng) 元數(shù)目而降低， 樹(shù)突復(fù)雜性喪失 ，突觸數(shù)目減少 ，而星狀細(xì)胞和 小膠質(zhì)細(xì)胞增生 。 生理學(xué)方面 腦血流絕對(duì)值下降大約 1020%，但腦血流量和 腦氧代謝率仍然同年齡相 適應(yīng)，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力 仍然存在，對(duì)CO2和低氧 血癥的反應(yīng)可能正常。 生化方面 許多神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng) 隨年齡而改變，如DA 、5HT、Ach、 GABA等。 認(rèn)知功能方面 主要表現(xiàn)為反應(yīng)時(shí)間和認(rèn)知 過(guò)程減慢，動(dòng)態(tài)性評(píng)估、適應(yīng) 能力、對(duì)新環(huán)境因素的反應(yīng)減 退，以及短期記憶損害。 2.腦損傷 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和S-100蛋白分 別與神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損害有關(guān)，一些研究顯 示，體外循環(huán)術(shù)后血漿中NSE和S-100蛋白濃度升 高，且與術(shù)后精神障礙發(fā)生密切相關(guān)。但沒(méi)有報(bào)道 證實(shí)存在神經(jīng)元或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形態(tài)學(xué)方面的改變 。 3. 中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)異常 5HT和NE在學(xué)習(xí) 、睡眠、以及喚醒調(diào)節(jié) 等方面發(fā)揮重要作用， 中樞5HT水平的下降 與精神障礙有關(guān)。 谷氨酸（Glu）和GABA 分別是腦內(nèi)重要的興奮性 和抑制性遞質(zhì)，其水平和 受體的異常。 Ach參與注意 、記憶和睡眠過(guò) 程，許多藥物如 抗膽堿藥，可造 成中樞Ach水平 的下降。 4.下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和免疫系統(tǒng)異常 應(yīng)激和創(chuàng)傷可導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能亢 進(jìn)和免疫系統(tǒng)的激活，引起循環(huán)中糖皮質(zhì)激素濃度增高 和神經(jīng)系統(tǒng)中炎性細(xì)胞因子（IL-1、IL-2、IL-6和- TNF）的釋放，造成中樞Ach、5HT和NE等遞質(zhì)系統(tǒng) 的紊亂；另外，低T3綜合征以及血腦屏障損害也可造成 神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的紊亂。 五、臨床表現(xiàn) 術(shù)后精神障礙通常發(fā)生在手術(shù)后4天之內(nèi)，夜間容易發(fā) 作。主要表現(xiàn)在意識(shí)、認(rèn)知及精神運(yùn)動(dòng)異常等方面。病人 意識(shí)障礙，思維進(jìn)行性破壞，語(yǔ)言零亂無(wú)邏輯性，判斷力 差， 70%的病人可出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)。 根據(jù)臨床表現(xiàn)，術(shù)后精神障礙可分為： 1. 躁狂型 表現(xiàn)為交感神經(jīng)過(guò)度興奮，對(duì)刺激的警覺(jué) 性增高，以及精神運(yùn)動(dòng)極度增強(qiáng)； 2. 抑郁型 表現(xiàn)為對(duì)刺激的反應(yīng)下降和退怯行為； 3. 混合型 在躁狂和抑郁狀態(tài)間擺動(dòng)。 六、診斷 1.臨床表現(xiàn)和精神量表測(cè)試 急性躁狂型術(shù)后精神障礙很容易被識(shí)別，而抑郁型常被 誤認(rèn)為成癡呆或抑郁，特別是當(dāng)與癡呆共存時(shí)更難以診斷 。精神量表測(cè)試對(duì)精神狀態(tài)的診斷非常有幫助，精神紊亂 評(píng)估方法（Confusion Assessment Method，CAM）是基于 DSM-R標(biāo)準(zhǔn)，廣泛用于術(shù)后精神障礙的研究；另外還有 一些適用于ICU病人的精神量表，如ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法 （CAM-ICU）及ICU譫妄篩選檢查表（The Intensive Care Delirium Screening Checklist）等。 2. CT和EEG檢查 （1） CT檢查很重要，鑒別術(shù)后腦出血或梗死等器質(zhì)性 腦部并發(fā)癥。 （2） EEG對(duì)術(shù)后精神障礙的診斷有重要價(jià)值。腦電波節(jié) 律普遍減慢，尤其是節(jié)律，減慢程度與認(rèn)知損害的嚴(yán) 重性相關(guān)；還可出現(xiàn)和波。這些變化也見(jiàn)于高齡和癡 呆病人，因此，需要?jiǎng)討B(tài)EEG來(lái)觀察。 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 血漿尿素，葡萄糖和電解質(zhì)濃度，肝功能，動(dòng)脈血?dú)?分析，血細(xì)胞計(jì)數(shù)，尿、血和痰液細(xì)菌培養(yǎng)，心電圖和 胸片，以便排除重要臟器功能損害引起的精神異常。 七、預(yù)防 1. 充分的術(shù)前準(zhǔn)備（包括心理安慰）。 2. 選擇適宜的手術(shù)方式和麻醉用藥。 3. 維持術(shù)中適宜的麻醉深度、保持循環(huán)穩(wěn)定和充足的氧供 。 4. 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、有效鎮(zhèn)痛及預(yù)防呼吸衰竭、糾 正酸堿平 衡紊亂、補(bǔ)充多種維生素 、防治術(shù)后感染或其他并發(fā)癥。 八、治療 1.一般性治療 包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸 堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素和氨基酸。 2.藥物治療 主要針對(duì)譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人 ，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚 及氯丙嗪等。 3. 心理治療 主要針對(duì)抑郁型病人，親人安慰及交 流效果較好。 綜上所述，老年病人術(shù)后急性精神障礙發(fā)病率高， 發(fā)病因素和機(jī)理復(fù)雜，對(duì)老年病人造成的危害非常大 ，且很容易被醫(yī)務(wù)人員所忽視，因此，必須對(duì)其可能 的危險(xiǎn)因素和臨床特點(diǎn)有足夠的認(rèn)識(shí)。目前我國(guó)許多 城市已進(jìn)入老年社會(huì)，老年手術(shù)病人數(shù)量還在增多。 我們要進(jìn)一步提高麻醉質(zhì)量和圍術(shù)期呼吸、循環(huán)的管 理水平，對(duì)圍手術(shù)期老年病人應(yīng)該仔細(xì)觀察和精心治 療，重視和糾正老年病人術(shù)前各種病理狀態(tài)，進(jìn)行合 理用藥和圍術(shù)期管理，盡量消除促使術(shù)后精神障礙發(fā) 生的各種因素，預(yù)防、及時(shí)診斷和治療術(shù)后精神障礙 ，并對(duì)其進(jìn)行深入研究，以期促進(jìn)老年病人術(shù)后康復(fù) ，減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高老 年病人生活質(zhì)量。 參考文獻(xiàn) 1. 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