胃癌護理和查房_【ppt課件】

胃 癌 護理查房 外科 病史 患者，龔玉蘭，女，68歲，因上腹部隱痛不適伴進 食哽噎感1月余，于2015年7月31日擬“賁門胃底胃 體惡性腫瘤”收入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈穬赡?， 未接受藥物治療，予測血壓bid.患者否認藥物、食物 過敏史。 查體：T:36.7 P：70次/分 R：20次/分 BP：140/72mmHg 體重：45公斤 胃鏡： 賁門胃底胃體癌胃癌 病理：（賁門-小彎）腺癌，黏膜慢性炎癥伴充 血，局部區(qū)域呈潰瘍性改變，期間見少許特異性 細胞 X線：食道下段賁門癌，病變累及胃體 小彎垂直部 CT： 1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶 2.右肺下葉背段炎癥 癌胚抗原（CEA）：19.31（參考值：0-6.5） 免疫十項：小三陽 輔助檢查 完善各項術(shù)前檢查,置鼻腸營養(yǎng)管，導(dǎo)尿管。 患者于2015年8月11日15:40在全麻+連硬外麻醉下 行“根治性全胃切除術(shù)”，于17:40術(shù)畢返回病房。 手術(shù)日 患者神志清楚，切口敷料干燥，予氧氣3L/min吸入 ，心電監(jiān)護，鼻腸營養(yǎng)管留置深度70cm，頭端包 扎，腹腔引流管接康維引流袋引出血性液體，留置 尿管暢，引出淡黃色尿液。各導(dǎo)管固定妥善，并保 持通暢。 測BP:150/80mmHg, P:80次/分；R：20次/分，術(shù) 后予一級護理，禁食，qh測BP置平穩(wěn)。 手術(shù)日 禁食，q2h監(jiān)測生命體征，平穩(wěn)，腸蠕動未恢復(fù)。 切口敷料干燥無滲血，鼻腸營養(yǎng)管暢。 遵醫(yī)囑予0.9%NS 250ml經(jīng)營養(yǎng)管緩慢滴注，靜脈 輸注白蛋白營養(yǎng)支持、抗炎、止血等對癥治療。 腹腔引流管通暢，引出血性液體約300 ml，保留導(dǎo) 尿暢，術(shù)后尿量約2400 ml。 術(shù)后第一天 生命體征平穩(wěn)，改q6h監(jiān)測生命體征，切口疼痛能 耐受，敷料清潔干燥。肛門未通氣，腸鳴音未恢復(fù) ，患者仍禁食，NS250ML從營養(yǎng)管滴注。各引流 管通暢，腹腔引流管引出血性液體約40ml。 術(shù)后第二天 胃的解剖 大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于 腹上區(qū)。 胃的前壁在右側(cè)與肝左葉貼近 左側(cè)側(cè)與隔相鄰，介于肝左葉與 左肋弓之間的胃前壁，直接與腹前 壁相貼，此處是胃觸診的部位。 后壁與胰、橫結(jié)腸 、左腎的上 半部和左腎上腺相鄰。 胃的位置、毗鄰 胃的解剖 胃的形態(tài)結(jié)構(gòu)、位置 胃有兩口、兩緣和兩壁。 上口叫賁門,續(xù)食管 下口叫幽門,接十二指腸 上緣較短，稱胃小彎 下緣較長 ，稱胃大彎 胃小彎的最低處有一切跡， 叫角切跡。 兩壁即前壁和后壁。 兩口 兩緣 胃的解剖 胃分為4部分 賁門部 胃底 胃體 幽門部 賁門胃底 胃體 幽門 幽門部 胃癌發(fā)生有哪些病因？ 西北與東部 沿海地區(qū)比 南方地區(qū)明 顯高。 飲食 生活 長期食用熏 烤、鹽腌食 品的人群 遺傳 因素 據(jù)調(diào)查 胃癌 病人有血緣 關(guān)系親屬其 發(fā)病率高4倍 胃潰 瘍 幽門螺桿菌 感染是引發(fā) 胃癌的主要 因素之一 多發(fā)性、直 徑大于2cm 時癌變機會 加大 環(huán)境 因素 胃息肉 病 因 病因 胃癌有哪些臨床表現(xiàn) 胃脘痛 l早期胃癌多數(shù)病人無明顯癥狀 l初期都有胃部疼痛 l易誤診為胃炎、潰瘍病 食欲減退、消瘦 l進食后飽脹、噯氣 l常在多食之后，逐漸發(fā)作較頻，患 者常自動限制飲食，而逐漸消瘦和 乏力 貧貧血、營營養(yǎng)不良 l胃癌晚期 臨床表現(xiàn) 胸骨后疼痛和 進進行性吞咽困難難 有梗阻表現(xiàn)現(xiàn) 嘔血、黑便等消 化道出血癥狀 賁門賁門 胃 底癌 幽門門附近 胃癌 腫腫瘤破壞 血管 腫腫瘤超出 胃壁 腹部持續(xù)續(xù)疼痛 腫腫瘤的位置不同， 也有其特殊表現(xiàn)現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 點擊此處添加標題 直接浸潤血行轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移腹膜種植轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移途徑 胃癌是如何治療的 治療 手術(shù)治療 化學(xué)治療 非手術(shù) 治療 是目前治療胃癌的主要方法 手術(shù)治療 根治性與姑息性手術(shù) (1) 胃癌根治性切除的手術(shù)原則為整塊切除包括癌灶 和可能受浸潤胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部，按臨床 分期標準整塊清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。 (2) 姑息性手術(shù)則分為姑息性胃切除術(shù)、胃腸吻合術(shù) 、空腸造口術(shù)等。 胃大部分切除術(shù) 常用于年高體弱病人或胃癌大出血 、穿孔，病情嚴重不能耐受根治性手術(shù)者。 胃癌擴大根治術(shù) 是包括胰體、尾及脾在內(nèi)的根治性 胃大部分或全胃切除術(shù)。 聯(lián)合臟器切除術(shù) 是指聯(lián)合肝和橫結(jié)腸等其他臟器的 聯(lián)合切除術(shù)。 微創(chuàng)手術(shù) 是指胃鏡下的胃粘膜切除和腹腔鏡下的胃 楔形切除、胃部分切除甚至全胃切除術(shù)。 化學(xué)治療 施行化療的胃癌病人應(yīng)當(dāng)有明確病理診斷，一般情況良好 ，心、肝、腎與造血機能正常，無嚴重合并癥，用于根治 性手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，延長生存期。 晚期病人采用適量化療，能減緩腫瘤的發(fā)展速度，改善癥 狀，有一定的近期效果。 非手術(shù)治療 予制酸，止血，糾正貧血等對癥治療。 該患者術(shù)前、術(shù)后 存在哪些護理問題 術(shù)前護理問題 1.營養(yǎng)失調(diào) 與禁食水時間長及機體消耗有關(guān) 護理目標 改善營養(yǎng)狀況， 維持良好的營養(yǎng)狀況及水、電解質(zhì)的平衡 1、根據(jù)患者的飲食和生活習(xí)慣，合理制定食譜。 2、給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣 的食物； 3、對不能進食者，應(yīng)遵醫(yī)囑予以靜脈輸液，補充足夠熱量； 4、必要時輸血漿或全血，以改善病人的營養(yǎng)狀況，提高手術(shù) 耐受力，促進術(shù)后早日康復(fù)。 5、營養(yǎng)監(jiān)測 定期測量體重，監(jiān)測血清蛋白和血紅蛋白等營 養(yǎng)指標。 護理措施 效果評價 該患者術(shù)前營養(yǎng)狀況未好轉(zhuǎn) 2.焦慮 與擔(dān)心疾病的預(yù)后和對手術(shù)的不了解有關(guān) 護理目標 病人的焦慮情緒得到緩解 術(shù)前護理問題 1、加強心理護理，鼓勵病人說出自己的感受； 2、理解、同情病人的感受，與病人一起分析焦慮產(chǎn)生的原因 ； 3、采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M行溝通，樹立病人的信心，促進病人適 應(yīng)性反應(yīng)。 4、耐心傾聽病人的訴說，創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境； 5、制定適合的應(yīng)對機制，如深呼吸、聽音樂等放松療法； 6、給與病人更多的幫助、關(guān)心和支持，鼓勵和肯定病人的合 作與進步。 護理措施 效果評價 該患者焦慮減輕 3.活動無耐力 與病情遷延不愈有關(guān) 護理目標 患者能做簡單的日常生活 術(shù)前護理問題 1、休息與適當(dāng)?shù)幕顒?，精神上保持樂觀； 2、安全護理，應(yīng)加強巡視，床欄保護； 3、指導(dǎo)家屬為患者進行按摩與運動。 護理措施 效果評價 患者能做簡單的日?；顒?4.知識缺乏 缺乏疾病的有關(guān)知識 護理目標 患者（家屬）能夠敘述疾病的有關(guān)知識 術(shù)前護理問題 1、評估患者對疾病的了解程度及接受知識的能力。 2、向患者講解手術(shù)的必要性及相對安全性，詳細講解 手術(shù)前及術(shù)后的注意事項，解釋病人的各種疑問。 3、根據(jù)患者的個體情況提供手術(shù)成功的病例，增強病 人對治療的信心，使其以最佳的心境配合手術(shù)。 4、指導(dǎo)患者注意休息，增加營養(yǎng)。 護理措施 效果評價 該患者能大概掌握相關(guān)知識 1.清理呼吸道 低效 與傷口疼痛，不能有效咳嗽有關(guān) 護理目標 患者能有效咳嗽、咳痰，呼吸道通暢 術(shù)后護理問題 1、向患者說明有效咳嗽排痰的重要性，保持呼吸道通 暢，增加內(nèi)外環(huán)境的氣體交換。 2、鼓勵并指導(dǎo)患者進行有效的咳嗽排痰。 3、痰液粘稠者，給予霧化吸入及拍背，保持室內(nèi)正常 的溫濕度。 4、若咳嗽致傷口疼痛時，指導(dǎo)患者用手或枕頭保護傷 口，減少切口的張力。 護理措施 效果評價 患者掌握正確咳嗽排痰的方法 2.疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護理目標 疼痛減輕 術(shù)后護理問題 1、告知患者術(shù)后疼痛是正?，F(xiàn)象，安慰其心理，減輕 焦慮。 2、幫助病人找出減輕疼痛的方法，分散注意力，如： 聽收音機，向同室病人講故事，必要時用止痛劑。 3、協(xié)助病人找出不影響引流的舒適體位，減輕疼痛。 4、保持各引流管通暢，減少分泌物對傷口的刺激，及 時更換敷料而減輕疼痛。 護理措施 患者自感疼痛減輕 效果評價 3.自理能力 缺陷 與術(shù)后體能虛弱有關(guān) 護理目標 患者生活需要能夠得到滿足 術(shù)后護理問題 1、協(xié)助患者做好生活護理，必要時用屏風(fēng)遮擋，以免 損傷患者自尊心而拒絕幫助。 2、將常用物放在患者易拿取的地方。 3、教會患者使用床頭呼叫器，以便及時呼叫護士，得 到幫助。 4、協(xié)助并鼓勵患者做肢體的功能鍛煉，避免廢用綜合 征的發(fā)生。 護理措施 患者能在協(xié)助下完成生活部分自理 效果評價 4.活動無耐力與手術(shù)禁食及長期臥床有關(guān) 護理目標 患者能按照休息活動計劃進行活動 術(shù)后護理問題 1、向患者解釋活動的意義，鼓勵患者做一些力所能及 的事情。 2、維持患者良好的營養(yǎng)狀態(tài)，遵醫(yī)囑合理靜脈補充營 養(yǎng)。 3、鼓勵患者早期下床活動。 護理措施 患者能按照計劃活動 效果評價 5.營養(yǎng)失調(diào)與長期禁食水及機體消耗有關(guān) 護理目標 改善患者營養(yǎng)狀況及維持水、電解質(zhì)平衡 術(shù)后護理問題 1、腸功能恢復(fù)前，指導(dǎo)患者禁食水，患者肛門排氣后，停胃腸 減壓，并指導(dǎo)患者試飲水，逐漸過渡到流質(zhì)半流質(zhì)。 2、遵醫(yī)囑每日予腸內(nèi)營養(yǎng)液500ml自空腸營養(yǎng)管緩慢滴入。 3、待患者能進食后，要注意適度活動，以免引起腹脹，這對消 化吸收和機體的恢復(fù)很有必要。 密切觀察水、電解質(zhì)及酸堿平衡狀況，及時補充調(diào)整。 護理措施 患者營養(yǎng)狀況改善，滿足機體需要 效果評價 6.預(yù)感性悲哀與病人疾病的預(yù)后擔(dān)憂有關(guān) 護理目標 患者能正確應(yīng)對疾病 術(shù)后護理問題 1、加強心理支持，減輕悲哀。 2、在病人悲痛時，提供一種開放式且支持性的環(huán)境，尊 重病人，表示同情和理解。 3、與家屬共同討論并計劃照顧病人的措施，鼓勵家屬與 病人多溝通交流。 4、通過各種心理護理措施，促進病人的適應(yīng)性反應(yīng)。 護理措施 患者情緒穩(wěn)定，主動與家屬及護理人員交流感受 效果評價 7.有感染 的危險 與手術(shù)創(chuàng)傷及各種置管有關(guān) 護理目標 患者未發(fā)生感染或感染得到有效控制 術(shù)后護理問題 1、術(shù)后密切監(jiān)測體溫的變化，術(shù)后3天若體溫38.5屬于正常現(xiàn) 象，是術(shù)后吸收熱，若體溫38.5則提示有感染發(fā)生或其他情況發(fā) 生。 2、換藥時注意切口有無紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，防止切口感染。 3、嚴格無菌技術(shù)操作，避免引起感染。 4、每日給予會陰護理及導(dǎo)尿管護理，防止發(fā)生尿路感染。 5、術(shù)后鼓勵患者多活動，防止發(fā)生肺部感染的可能。 6、做好腹腔引流管護理，每日更換引流袋，防止逆行感染。 護理措施 患者未發(fā)生感染 效果評價 8.有導(dǎo)管滑脫 的危險 與置多根導(dǎo)管、患者活動有關(guān) 護理目標 未發(fā)生導(dǎo)管滑脫 術(shù)后護理問題 1、正確妥善的固定好各引流管，及時評詁潛在的危險因素，從而做 好預(yù)防措施。 2、對于因診療或翻身需要移動患者，應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，不可提、拉 、拽。 3、對存在導(dǎo)管滑脫危險的患者，在床頭懸掛警示標志，并告知患者 及家屬，使其充分了解預(yù)防導(dǎo)管滑脫的重要性，以取得配合。 4、加強巡視，注意觀察各種引流管的固定、在位及通暢情況，并按 專科護理要求做好護理記錄。 護理措施 患者引流管在位、通暢 效果評價 8.有皮膚完整性 受損的可能 與引流液、汗液刺激及長期臥床有關(guān) 護理目標 患者皮膚完好無破損 術(shù)后護理問題 1、保持皮膚清潔干燥，防止汗液及引流液的刺激，并保 持床單位的清潔干燥平整，做好晨晚間護理。 2、指導(dǎo)患者床上翻身活動，防止壓瘡發(fā)生。 3、夏天炎熱，保持室內(nèi)適宜的溫濕度，防止出汗刺激皮 膚。 4、加強機體營養(yǎng)，提高皮膚抵抗力。 護理措施 患者皮膚無破損 效果評價 9.潛在并發(fā)癥出血 護理目標 患者術(shù)后未出現(xiàn)出血 術(shù)后護理問題 1、保持負壓引流（胃管及腹腔引流管）持續(xù)通暢，術(shù)后24-48小時 內(nèi)尤其要注意引流液的色、質(zhì)、量，如短時間（1-2小時）內(nèi)引出鮮 紅色液體100-200ML，并伴有生命體征變化（血壓降低、心率加快 ，面色蒼白），提示有活動性出血可能，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。 2、密切觀察生命體征變化，測BP、P、R每0.5-1小時1次至平穩(wěn)， 注意腹部傷口情況，有無較多血性滲出，注意腹部體征及胃腸道反 應(yīng)如惡心、嘔吐、腹部膨隆等。 3、保持合適的體位，盡量減少搬動病人。 4、根據(jù)病情需要給予止血藥。 護理措施 患者無出血 效果評價 10.潛在并發(fā)癥吻合口瘺 護理目標 患者未出現(xiàn)吻合口瘺 術(shù)后護理問題 1、保持負壓流持續(xù)通暢，觀察腹腔引流液色、質(zhì)、 量，開放流質(zhì) 及半流質(zhì)飲食后尤其要注意患者腹部體征，若術(shù)后3-6天出現(xiàn)上腹疼 痛、高熱、脈搏增快，以及腹腔引流液呈消化液樣，常提示有漏的 可能。如發(fā)現(xiàn)吻合口漏，應(yīng)及時報告醫(yī)生。 2、遵醫(yī)囑給予禁食、靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，準確 記錄24h出入量。 3、給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 4、局部皮膚護理：注意保持瘺口周圍皮膚清潔、干燥。 5、遵醫(yī)囑給予有效的抗生素控制感染。 護理措施 患者沒有出現(xiàn)吻合口漏 效果評價 11.潛在并發(fā)癥吻合口梗阻 護理目標 患者未出現(xiàn)吻合口梗阻 術(shù)后護理問題 1、向患者解釋術(shù)后產(chǎn)生梗阻的原因。 2、描述吻合口梗阻的表現(xiàn)，以便患者能及時向醫(yī)護人員 反饋信息。 3、如發(fā)現(xiàn)患者有梗阻癥狀時，及時報告醫(yī)生，給予胃腸 減壓。 4、必要時做好手術(shù)前準備工作。 護理措施 患者沒有出現(xiàn)吻合口梗阻 效果評價 12.潛在并發(fā)癥傾倒綜合征 護理目標 患者未發(fā)生傾倒綜合征 術(shù)后護理問題 1、向病人解釋術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生原因。 2、告訴病人誘發(fā)的因素是由于進食甜的流質(zhì)或食物，在進食后10- 20分鐘發(fā)生，一般進食后平臥10-20分鐘，可控制或減輕癥狀。 3、合理調(diào)節(jié)飲食，多進蛋白、脂肪類食物，控制碳水化合物的攝入 4、術(shù)后指導(dǎo)病人少食多餐。 5、如發(fā)生虛脫，應(yīng)立即囑病人平臥，并報告醫(yī)師及時處理。 護理措施 患者能夠按要求進食， 沒有發(fā)生傾倒綜合征 效果評價 該對患者進行哪些 健康指導(dǎo) 健康教育 1、科室人員介紹：科室主任及護士長、床位護士 和床位醫(yī)生的姓名。 2、環(huán)境介紹： （1）病房環(huán)境：床頭柜的擺放，床旁鈴、床檔的 使用，病房設(shè)有氧氣裝置，禁止在病室吸煙。 （2）病區(qū)環(huán)境：講解衛(wèi)生間及開水房的位置和開 放時間。 （3）講解食堂位置、就餐時間。 入院指導(dǎo) 健康教育 3、制度管理 （1）安全制度：不可擅自離開病區(qū)，不得在病房 內(nèi)使用一切自帶電器，以免發(fā)生火災(zāi)或損壞各線路 及儀器設(shè)備。妥善保管自己的貴重物品，大額現(xiàn)金 請存入銀行，防止被盜及受騙上當(dāng)；發(fā)現(xiàn)可疑人員 ，及時向醫(yī)護人員報告，嚴禁攜帶危險物品，認真 閱讀病區(qū)消防道示意圖，如病區(qū)發(fā)生緊急意外事件 ，請聽從醫(yī)院工作人員安排，有序撤離。 入院指導(dǎo) 健康教育 （2）查房制度：主管醫(yī)生每天8:0010:00查房， 除特殊情況外不要離開病房。如需了解診斷、檢查 結(jié)果、治療等請在查房時間內(nèi)詢問醫(yī)生。 （3）探訪制度：為了便于病人得到安靜的治療護 理及良好的休息，請避開治療及護理時間段來探視 4.向患者講解佩戴腕帶的作用和重要性。 入院指導(dǎo) （1）飲食指導(dǎo)：胃癌患者一般出現(xiàn)癥狀時已是中晚期，機 體消耗大，常出現(xiàn)營 養(yǎng)不良癥狀，應(yīng)指導(dǎo)患者多吃富于營養(yǎng) 、易消化、無刺激性的少渣飲食，少食多餐。梗阻嚴重者應(yīng) 禁食，根據(jù)醫(yī)囑靜脈補充能量營養(yǎng)或要素飲食，糾正營養(yǎng)不 良情況，增加手術(shù)的耐受性。 （2）胃腸道的準備:向患者充分講解胃腸道準備的重要性， 在手術(shù)前一天囑患者進流質(zhì)飲 食。術(shù)前晚灌腸，禁食水。 （3）活動休息：保證足夠的睡眠，減輕體力消耗，適當(dāng)運 動，避免勞累，注意天氣變化，及時增減衣物，避免感冒。 術(shù)前健康指導(dǎo) （4）指導(dǎo)患者正確深呼吸，教會床上使用便盆。 （5）心理護理：關(guān)心了解病人，告之了解有關(guān)疾病和手術(shù) 的知識、術(shù)前和術(shù)后的配合、解釋病人的各種疑問。講解成 功案例，增強病人對治療的信心，使病人能積極配合治療和 護理。 （6）藥物指導(dǎo)：講解術(shù)前用藥的作用和重要性。 （7）向患者講解各項檢查 的目的、方法和注意事項。 術(shù)前健康指導(dǎo) （1）皮膚準備：手術(shù)前將患者的手術(shù)范圍內(nèi)皮膚 的毛發(fā)剃除，保持皮膚清潔。手術(shù)當(dāng)日更換好寬 松棉質(zhì)衣褲，取下義齒、裝飾品、修剪指/趾甲。 （2）術(shù)日置胃管、營養(yǎng)管及尿管并講解置管的重 要性。 手術(shù)當(dāng)日指導(dǎo) （3）體位：告知患者及家屬術(shù)后應(yīng)平臥6 -8 h,因麻醉藥物的 反應(yīng),多有惡心、嘔吐,為避免嘔吐引起窒息,應(yīng)將患者頭偏向 一側(cè);血壓平穩(wěn)、麻醉清醒6 h后可給予半臥位,以利于呼吸和 引流。 （4）皮膚護理：指導(dǎo)家屬麻醉清醒后可幫助患者活動雙下 肢,以防深靜脈血栓形成。向患者家屬講解應(yīng)保持床褥的清潔 干燥,床單無皺折,按摩皮膚的受壓處 ,以防壓瘡的發(fā)生。 手術(shù)當(dāng)日指導(dǎo) 1.飲食指導(dǎo)：術(shù)后第二天經(jīng)營養(yǎng)管滴入生理鹽水， 第三天經(jīng)營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)液。腸蠕動恢復(fù)后鼻 飼注入營養(yǎng)液。（術(shù)后3-4天腸蠕動恢復(fù)后當(dāng)日可 給少量飲水，每次60ml，若無嘔吐、腹脹等不適, 次日可進半量流食每次100ml,拔管后第三日可進全 量流食，每次200ml,第四日可進半流質(zhì)飲食，術(shù)后 10-14天，可進軟食。） 術(shù)后指導(dǎo) 2.體位與活動指導(dǎo)：向病人及家屬講解術(shù)后病人取 半臥位的重要性，這樣有利于呼吸及引流管的通暢 ，同時可減輕切口疼痛，早期活動可促進腸蠕動， 預(yù)防腸粘連，促進呼吸和血液循環(huán)?；顒恿繎?yīng)根據(jù) 病人個體差異而定。一般術(shù)后第