兒童心理健康評估ppt課件

兒童心理健康評估 1 評估流程 訪談 對家庭（包括父母和孩子）進行詳細而徹底的 訪談，包括從懷孕開始的病史回顧。 初次訪談: 僅與父母單獨進行，使他們信任治療師。 u了解父母文化程度、生活經(jīng)歷、家庭背景。 u了解親子關(guān)系，父母養(yǎng)育方式，父母精神狀態(tài)。 u了解孩子出生史、生長發(fā)育史、疾病史、家族史。 2 u如果孩子的狀態(tài)由家庭沖突引起或者孩子 所患的精神疾病影響整個的家庭功能，要 進行家庭其他成員訪談。包括親密的照料 著。 u推薦設(shè)置是交替進行母-子，父-子，母-父- 子和父-母之間的會談。 3 u訪談中可同孩子游戲、玩耍，觀察孩子的真實行為 。 孩子在游戲有4種情形: 單獨玩，沉浸在游戲中。 單獨玩，但是需要治療師看他玩。 表達了想與治療師一起游戲的愿望。 與治療師一起玩。 視頻技術(shù): 孩子通過觀看自己的錄像，看到自己的 行 為，使孩子重新玩和重做來糾正不良行。 4 u對環(huán)境和陌生人的最初反應(yīng)氣質(zhì)觀察評 估 u觀察父母、孩子是否有情感互動。 5 量表評估 u依據(jù)診斷標準進行評估 u智能測試 u同時必須再一次評估每一種可能的共病障礙 6 臨床檢查 u外貌：體型、營養(yǎng)水平、衣著和衛(wèi)生狀況，與同齡兒 相比外貌上是否成熟、是否有畸形、頭顱形態(tài)、皮膚 損害。 u體檢：體格發(fā)育是否正常，包括身高、體重、頭圍、 前囟。 u對兒童進行完整的臨床精神檢查。包括神經(jīng)反射、物 理診斷（MRI、CT、EEG、ABR)。 u實驗室檢查：染色體、內(nèi)分泌、TORCH等 7 診斷：采用多軸診斷（可能并不同 時存在某個軸的診斷） u 軸診斷孩子本身疾病診斷，不考慮父母、 外界環(huán)境（精神病學(xué)） 包括：飲食行動障礙、睡眠行為障礙、適應(yīng)障礙 、調(diào)節(jié)障礙、焦慮障礙、依戀障礙、情緒混合障礙 、對立違抗障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、情緒障礙。 u軸診斷親子關(guān)系相關(guān)障礙、與父母在一起時 表現(xiàn) 包括：混合型依戀、焦慮或緊張型、過度相關(guān)型 、非過度相關(guān)型、憤怒或敵意型、虐待型（身體） 8 診斷：采用多軸診斷（可能并不同時 存在某個軸的診斷） u軸診斷軀體與發(fā)育診斷（醫(yī)學(xué)上疾 ?。?包括：發(fā)育性延遲、發(fā)育中止、醫(yī)學(xué)診斷 （慢性疾?。?、早產(chǎn)的長期后果 u軸診斷社會心理應(yīng)激診斷，各種環(huán) 境因素對孩子心身發(fā)展影響。 包括：父母的精神問題、婚姻沖突、親人 或照顧者喪失、離婚、急性創(chuàng)傷、同胞出 生、虐待、寄養(yǎng) 9 睡 眠 障 礙 10 出生前半年出現(xiàn)： 1. 24小時晝夜節(jié)律 2. 次晝夜節(jié)律：每6090分鐘的快速眼動 睡眠和非快速眼動睡眠。 11 一、晝夜節(jié)律： 1. 新生兒18小時睡眠，有68個睡眠時段， 在白天和黑夜間沒有區(qū)別 2. 6個月時松果體的成熟和褪黑素的日間分泌 能區(qū)分白天和黑夜 3. 社會信息強化（白天噪音，夜間安靜） 4. 1歲時，夜間有12個長時的睡眠（812 小時），在白天需要2次小睡（2小時） 5. 2歲時，白天睡1次 6. 終生有在下午小睡的傾向，取決于社會期 望。 12 二、次晝夜節(jié)律 1. 前3個月：50%的睡眠是快速眼動睡眠（ 主動睡眠），50%在非快速眼動睡眠期（ 慢性睡眠）。 2. 23歲的孩子有35%的時間在快速眼動 睡眠期。 3. 成人20%的睡眠在快速眼動睡眠期。 4. 快速眼動睡眠逐漸主要出現(xiàn)在夜間的最 后一部分。 13 三、常見睡眠問題： 1. 夜醒和入睡困難：3歲前常見 2. 4個月內(nèi)，95%嬰兒哭泣，需要父母回應(yīng) ，8個月時，60%70%嬰兒能夠自我安 慰。（平息） 3. 入睡困難：習(xí)得的行為，分離焦慮，母親 抑郁 4. 睡眠呼吸暫停綜合征：兒科處理，需要排 除 14 四、睡眠問題的病因： 1. 父母的問題，如父母意見不統(tǒng)一。 2. 母親有抑郁癥狀，孩子會擔(dān)心母親，出現(xiàn) 睡眠問題。 3. 體質(zhì)弱孩子，父母特關(guān)注孩子，孩子無法 睡眠 4. 難養(yǎng)型氣質(zhì) 5. 陪睡，在不同文化情境中加以理解。如果 其他人都是獨自睡眠，孩子仍陪睡就有問題 。15 六、睡眠障礙的評估： （1）嚴重程度分三類：軸 混亂（1晚/周，持續(xù)24周） 2. 困擾（24晚/周，持續(xù)24周或超過） 3. 障礙（57晚/周，持續(xù)超過4周） 16 （2）親子互動方式軸 平衡或同步的 2. 過度要求或控制 3. 低要求或疏遠 4. 不一致或難以確定邊緣障礙母親常見 17 （3）嬰兒因素軸 氣質(zhì) 2. 發(fā)育商 3. 身體疾病 18 （4）環(huán)境因素軸 1. 家庭婚姻壓力 2. 養(yǎng)育壓力 3. 家庭的心理病理 4. 家庭創(chuàng)傷或暴力 19 七、睡眠問題 1. 5個月時夜醒問題到20個月時，有30% 還有這個問題，到56個月時17%仍存在 問題。 2. 夢是大腦的活動，促進生長和成熟。 23歲的孩子夢僅是一個片斷、圖片 ，沒有情景，很直接，情感很少，沒有 復(fù)雜的主題。 20 八、睡眠問題治療 1. 行為指導(dǎo) 睡眠習(xí)慣詢問（孩子、父母早年、父母 怎么看待） 2. 親子心理治療 3. 少用藥物 21 九、5個月起預(yù)防睡眠問題的技巧 1. 區(qū)分白天、夜間 2. 睡眠時間儀式：讀故事、聽音樂等形式 告訴孩子是晚上睡覺時候了。 3. 在自己的床上睡覺。 4. 識別疲倦 5. 避免小題大做，避免把孩子帶到父母的 床上 6. 避免在夜間喂食 7. 孩子在需要時能夠找到父母 22 兒童期的對立違抗和品行障 礙 23 破壞性行為障礙 行為似乎影響其他人甚于影響自己 包括: ADD, ADHD, CD, ODD. 品行障礙（CD） 在兒童精神病中是最常診斷 的疾病之一 (APA 1994). 6-10% 是男性, 2-9% 是女性 (Lewis 1996). 24 定義- ODD 對立違抗障礙: 一種負性、敵對、挑釁行為的模式，持續(xù)至 少6個月，存在下列行為的4個： 1. 常發(fā)脾氣 2. 常與大人爭論 3. 拒絕順從成人的規(guī)則 25 4. 激怒別人 5. 為自己的錯誤責(zé)怪別人 6. 易怒 7. 生氣/怨恨 8. 懷有報復(fù)心的 沒有亞型 6 月 - 4 癥狀 26 ODD DSM-IV-TR 標準: 必要標準 在學(xué)習(xí)、職業(yè)或社會功能上存在明確損害 的證據(jù) 行為不是出現(xiàn)在精神病或情緒障礙中 未達品行障礙的診斷標準，如果個體18歲 或以上，未達反社會人格障礙標準 27 品行障礙 定義 DSM IV: 一種重復(fù)而持久的行為模式，其他人 的基本權(quán)利被侵犯（或主要與年齡相 符的社會標準或規(guī)則被侵犯），在過 去的12個月里表現(xiàn)出以下3條或更多 條的標準: 28 品行障礙 定義 攻擊人和動物: 1. 經(jīng)常欺負、威脅其他人 2. 經(jīng)常激起身體對抗 3. 使用導(dǎo)致傷害的武器 4. 虐待別人 5. 虐待動物 6. 偷盜 7. 強迫別人與之發(fā)生性關(guān)系 29 品行障礙 定義 毀壞財物: 8. 故意縱火毀壞 9. 故意破壞其他人財產(chǎn) 30 品行障礙 定義 欺騙或盜竊: 10. 非法進入他人房屋，汽車 11. 常說謊以取得利益或避免義務(wù) 12. 常不勞而獲(入室行竊,偽造) 31 品行障礙 定義 嚴重違反規(guī)則: 13. 未經(jīng)父母允許常徹夜不歸（13歲前 ）) 14. 離家出走 15. 常曠課，開始于13前 32 品行障礙 定義 存在臨床意義上的損害 如果年齡大于18歲，不符合反社會人 格障礙. 亞型: 兒童期發(fā)作: 10歲 (至少符合1條). 33 品行障礙 定義- ICD 10: 品行障礙:沒有列出癥狀列表，強調(diào)兒童的 發(fā)育水平. 3 個類型: 1. 品行障礙限制在家庭內(nèi) 2. 非社會化品行障礙 3. 社會化品行障礙 34 品行障礙 DSM-IV-TR-嚴重標準 輕度 很少品行問題達到品行障礙的診斷 癥狀標準，僅輕微傷害他人 中度 品行問題的次數(shù)介于輕度和重度 之間 重度 非常多的品行問題達到診斷癥狀標 準或品行問題導(dǎo)致其他人明顯的傷害 35 診斷過程 1 2 3 1. 臨臨床訪談訪談 (H & E) 2. 量表評評估 (P & T) 3.神經(jīng)認經(jīng)認 知測試測試 如 C.P.T.和其他特殊測測 量 36 注意力缺陷多動障礙：注意力缺陷多動障礙： 一種疾病多一種疾病多種表現(xiàn)種表現(xiàn) 37 遺傳 ADHD是一種具有高度遺傳性的疾病 遺傳度: 0.8 Hartman, Jensen：ADHD具有進化優(yōu)勢 在同一家庭中有很高的可能性存在一位以 上的病人 38 ICD-10與 DSM IV的對比 注意力不集中 沖動動行為為 破壞性行為為(多動動) 多動動沖動動型 314.01 注意缺乏型 314.00 多動綜合癥 F90 混合型 314.01 39 DSM-IV-TR診斷標準：嚴格性 某些癥狀出現(xiàn)于7歲之前 有可以證明對社會、學(xué)?；蚵殬I(yè)功能產(chǎn)生 損害的明確證據(jù) 某些癥狀至少在兩種環(huán)境中出現(xiàn) 40 DSM-IV-TR診斷標準 續(xù) 癥狀不僅僅出現(xiàn)于廣泛性發(fā)育障礙、精 神分裂癥或其他精神疾病病程中，并不 能用其他疾病更好的進行解釋 41 注意力缺陷 經(jīng)常不注意細節(jié)或在作業(yè)、任務(wù)或其他 活動中粗心大意； 完成任務(wù)時常常難以維持注意力； 與人交流時常常難以傾聽，心不在焉， 似聽非聽； 常常無法按照指令行事，無法完成作業(yè) 、家務(wù)或該做的事情（并非因?qū)剐孕?為或無法理解指令）； 常常難以組織任務(wù)或活動； 42 注意力缺陷（續(xù)） 常常逃避、不喜歡或不愿從事需要長時間 集中精神才能完成的事情（如學(xué)校或家庭 作業(yè)）； 常常在完成作業(yè)或活動時丟三落四，遺漏 必須的東西（如玩具、學(xué)校作業(yè)、鉛筆， 書籍或工具）； 常常很易被外來刺激分散精力； 日常活動中常常健忘。 43 多動 在座位上常常手腳多動； 在課堂或其他要求保持坐位的場合常常離開 座位； 常常在不適當(dāng)?shù)膱龊纤奶幣軇踊蚺逝溃ㄇ嗌?年或成人患者可能僅出現(xiàn)想動的主觀愿望） ； 常常難以安靜地玩耍或從事安靜的娛樂活動 ； 常常非常忙碌，象“裝了馬達一樣”忙碌不停 ； 常常言語過多。 44 沖動 常常問話未完即搶先作出未經(jīng)思考的回答 ； 常常難以等待按順序做事情； 常常打斷或侵犯他人。 45 其他未指明的ADHD ADD，在7歲之后發(fā)病 臨床上顯著的缺損、注意力缺陷及典型的 ADD行為模式但未完全滿足診斷標準 46 臨床病程 從嬰兒到老年 由于不同臨床特征、治療以及生活事件而 預(yù)后不盡相同 47 幼兒ADHD 最初的癥狀包括： 不規(guī)則的睡眠和飲食1. 提早的運動發(fā)育2. 注意力不集中、需要父母持續(xù)關(guān)注的傾向3. 48 幼兒ADHD 最突出的特征：多動沖動 有時非常難以檢測注意力 與正常個體相比，患有ADHD的幼兒表現(xiàn)出 更多的問題行為和社會技能的缺損 49 幼兒ADHD : 共病 學(xué)齡前ADHD兒童可能表現(xiàn)ODD、焦慮或是心 境障礙。 許多ADHD兒童同樣具有發(fā)育障礙諸如：精 細運動障礙、語言障礙等。 50 幼兒ADHD : 治療 學(xué)齡前ADHD兒童對精神興奮劑敏感，但需 要更密切的監(jiān)測，因為相較于年長兒童其 副作用更常見。 對于很多學(xué)齡前ADHD兒童而言精神興奮劑 并不是治療的必須。 父母養(yǎng)育策略中的結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練是非常重要 的組成部分。 51 學(xué)習(xí)障礙 30%被診斷為學(xué)習(xí)障礙的兒童患有 ADHD 因此在下診斷以前應(yīng)當(dāng)排除學(xué)習(xí)障礙 52 其他破壞性行為 ODD: 大多數(shù)大于10歲的未診斷兒童表現(xiàn)出 ODD特征 CD : 也許與ADHD是一個單獨的疾病，甚至 在基因方面 ADHD + CD:最危險的診斷 53 焦慮癥 焦慮癥是十分常見的ADHD共病障礙 最常見的共病診斷是：廣泛性焦慮（GAD ），單純恐怖癥，強迫癥 由于中樞興奮劑可能會加重病情所以會使 治療變得復(fù)雜 54 前額三角：強迫癥、 Tourette 綜合癥以及ADHD 這三種障礙在前額葉的定位是互相毗鄰的 ，而且通常會互相共病. 精確的診斷，包括對共病狀態(tài)的確定，是 開始對患有TS等患兒進行適當(dāng)治療前的必 需步驟. 對于很多TS患者，控制癥狀需要針對抽動 和共存癥狀的藥物治療，包括中樞興奮劑 . 55 Tourette綜合癥與中樞興奮劑 對同時患有抽動的患兒使用中樞興奮劑， 相較于對照兒童，抽動并沒有顯著增加. 在使用中樞興奮劑的兒童中出現(xiàn)首發(fā)抽動 的危險性并沒有增加. 56 評估量表 1. 由Achenbach 和Edelbrock制訂的兒童 行為量表 （CBCL） ,用于評估兒童外 化問題、內(nèi)化問題 以及“中間”問題 2. 可供家長、老師以及兒童本人填寫 57 評估量表 3. 由Conners制訂的Conners量表，有完 整版和簡明版 , 可由家長和老師完成. 4. 其他量表諸如SNAP-IV, Swan量表，尚 在研究中，應(yīng)用并不普遍 58 認知測試 特殊認知測試或執(zhí)行機能測試 包括Wechsler測試、記憶測試、抑制控 制等 在臨床上最常用的是連續(xù)作業(yè)測試 59 連續(xù)作業(yè)測試 連續(xù)作業(yè)測試廣泛應(yīng)用于評估依靠于認知 抑制效率的持續(xù)注意力 注意變量測試（The Test of Variables of Attention, T.O.V.A.）是一種在計算 機上實施的，對注意和抑制控制進行評估 的視覺連續(xù)作業(yè)測試 60 T.O.V.A.: 注意變量測試 61 TOVA作為反應(yīng)預(yù)測 最初TOVA被用于預(yù)測藥物反應(yīng) 提供對于藥物療效和注意力改善的客觀 評價（有時從癥狀上無法評價） 預(yù)測效能：95% 62 兒童期ADHD：治療 三角原則： 藥藥物治療療 家長長教育和 行為為治療療 學(xué)校指導(dǎo)導(dǎo) 63 精神興奮劑 改善注意 改善抑制 藥效短（最長12小 時） 有效率:85-95% （ 所有類別） 對ADHD非常有效 利他林 64 哌甲酯（利他林） 向突觸間區(qū)域釋放多巴胺 效應(yīng)持續(xù)時間：4小時 灰姑娘效應(yīng)：藥效的快速增加和減少 另有： n緩釋利他林：作用8小時 n長效利他林：作用8小時 n更長效利他林，專注達：作用12小時 65 利他林的副作用 抑制食欲 抑制睡眠 15%：情感淡漠以及注意力下降 癥狀反跳 加重潛在的抑郁, 精神病,可能會導(dǎo)致錯 誤診斷 66 Ritalin LA 目標 早晨高劑量，引起在早晨即快速起效 藥代動力學(xué)：每天血漿藥物濃度等級的雙 重高峰 持續(xù)作用8-10小時，完全覆蓋上學(xué)時間， 不會影響到夜間睡眠 很容易吞咽，沒有食物相互作用 很容易從標準藥物轉(zhuǎn)換為長效藥物 個體化劑量 67 重要區(qū)別 專注達 劑量為18, (27), 36, (54) mg 初始劑量 22 % 持續(xù)劑量 78 % 持續(xù)作用時間 12 h 膠囊不可被打開 利他林 長效 劑量為20, 30, 40 mg 初始劑量 50 % 持續(xù)劑量 50 % 持續(xù)作用時間 8 h 膠囊可被打開并撒于食 物上 68 劑量轉(zhuǎn)換 常規(guī)規(guī)利他 林 緩釋緩釋 利 他林 長長效利他林專專注達 作用時間時間4 hrs.6-8 hrs.8-9 hrs.12 hrs. 實際劑實際劑 量10 mg8 mg20mg=8mg 30mg=12m g 40mg=16m g 18mg=5mg 36mg=10m g 54mg=15m g 69 托莫西 汀(Strattera) Strattera用于治療兒童、青少年以及成 人ADHD 為非中樞興奮劑藥物 Strattera阻斷轉(zhuǎn)運體，可以改變神經(jīng)釋 放NE的數(shù)量進而改善注意并減少多動、沖 動行為 Strattera沒有導(dǎo)致濫用的危險 70 Strattera的效能 每天給藥一次，作用持續(xù)一整天 每天給藥一次和兩次的藥效相等 必須連續(xù)給藥 6周后產(chǎn)生最大效應(yīng) 71 Strattera用于兒童和青少年的效能 的安全性 非上學(xué)時間必須給藥 對兒童和青少年臨床實驗顯示不會產(chǎn)生失 眠 不會加重抽動或焦慮 安全且容易耐受，低停用率 非限制性藥物 72 Strattera的劑量和療效 評估劑量 1.2 mg/kg ADHD及ODD患者對strattera的反應(yīng)良好 但他們需要更大劑量: 1.8mg/Kg 73 家庭行為治療 確定問題情況和誘發(fā)因素 增強正性父母孩子互動 限制負性父母孩子互動 使用代價系統(tǒng)減少問題行為 使用暫停時間作為對嚴重行為問題的 懲罰 74 教室行為治療 在學(xué)校環(huán)境下的行為治療類似于在家庭中 由父母使用的方法 目標：減少注意力不集中和破壞性行為 特殊學(xué)校調(diào)整： 確保結(jié)構(gòu)化和可預(yù)測性的程序 使用代價反應(yīng)的獎酬強化法 使用每日報告卡片 教導(dǎo)組織和工作/學(xué)習(xí)技能 75 行為治療的效能 父母訓(xùn)練被視為最為有效的行為治療 父母訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療可以增加父母對藥 物的接受程度 以學(xué)校為基礎(chǔ)的治療相較于個體治療更有 效果，但療效僅僅在治療期間顯現(xiàn) 個體治療并非十分有效 76 兒童期強迫障礙 77 臨床癥狀 病菌/污物 害怕傷害自身或其他人 過度教條/信仰 兒童期最常見見的強迫觀觀念依次是，以下發(fā)發(fā)生頻頻 率遞遞減： 78 臨床特征 過度洗滌 重復(fù) 核對 觸摸 計數(shù) 排序 兒童期最常見見的強迫動動作,包括: 79 臨床特征 強迫行為和強迫觀念可以在大多數(shù)年幼的 OCD患者身上發(fā)現(xiàn)。 在年幼的孩子和那些合并抽動障礙的兒童身 上，強迫思維往往被一種模糊的沖動感覺替 代，或者僅僅是“這樣才對”的感覺。 OCD精神病目前被認為是一個特定的實體。 80 臨床的重要性 兒童期OCD是對應(yīng)激和疾病的反應(yīng)。 許多患有OCD的孩子會展現(xiàn)出一些在短期 內(nèi)控制他們的癥狀能力。 81 臨床重要性 總而言之, 兒童期的OCD顯著損害了孩子 的功能, 尤其是在被要求去完成指定的家 務(wù)時 在晚上為睡覺做準備 在完成學(xué)校作業(yè)時難以集中精力 在與父母親和兄弟姐妹相處時，出現(xiàn)嚴重 的困難 82 流行病學(xué) 臨床上OCD在兒童和成人中同樣常見： 終生患病率為2%到4% 亞臨床OCD（強迫思維和強迫動作，但是不產(chǎn)生痛苦 或損害）報道的以學(xué)校青少年為樣本的發(fā)生率為19% 兒童期OCD的主要起病年齡為6-11歲，其中有兩個高 峰：一個在童年早期，另一個在青少