肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)和處理策

肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)和處 理策略 -Fleischner肺結(jié)節(jié)處理指南 的幾點(diǎn)體會(huì) - 1 肺結(jié)節(jié)定義 目前公認(rèn)的肺結(jié)節(jié)(pulmonary nodule)的 定義是：邊界清楚的、影像學(xué)不透明的、直 徑3 cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單 發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門腫 大和胸腔積液。 2 根據(jù)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的密度，可將其分成3 類： 1. 純磨玻璃樣結(jié)節(jié)； 2. 部分磨玻璃樣結(jié)節(jié)； 3. 實(shí)性結(jié)節(jié)。 3 磨玻璃樣結(jié)節(jié)定義 包括邊界清楚和不清的病變但其密度又不足以 掩蓋在其中走行的支氣管血管束。 4 磨玻璃樣結(jié)節(jié) 一.磨玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時(shí)可見(jiàn)小空泡征，通常 這樣的毛玻璃樣結(jié)節(jié)進(jìn)展很慢，或數(shù)年無(wú)變化，或僅表現(xiàn)為 逐漸密實(shí)。這種影像特征在病理上往往對(duì)應(yīng)為原位腺癌或不 典型腺樣增生。 二.部分磨玻璃樣結(jié)節(jié)可伴有空泡征、支氣管造影征或微結(jié)節(jié)， 其中實(shí)性成分往往為浸潤(rùn)性腺癌。5 mm 的實(shí)性成分以微 浸潤(rùn)腺癌多見(jiàn)，或?yàn)轭A(yù)后良好的伏壁生長(zhǎng)型。 5 許多研究都證實(shí)了表現(xiàn)為肺非實(shí)性結(jié)節(jié)的腺 癌的CT 和病理表現(xiàn)關(guān)系密切，另外還有研究 表明長(zhǎng)期存在的小的純GGN，特別是那些直 徑5 mm的純GGN， 常被病理證實(shí)為不典 型腺瘤樣增生。另外也有數(shù)據(jù)表明，磨玻璃 密度結(jié)節(jié)中實(shí)性成分含量越多，預(yù)后越差。 6 病例1 一.55 歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)右上肺陰影2 年。無(wú) 吸煙史。 二.CT 影像學(xué)所見(jiàn)：右肺上葉尖段、后段毛玻 璃樣結(jié)節(jié)影，密度淺淡為純毛玻璃樣，邊界 欠清晰。尖段病灶直徑約6 mm, 未見(jiàn)分葉毛 刺。 7 圖1 右上葉尖段毛玻璃樣密度影（GGO）。 病理：肺泡上皮不典型腺瘤樣增生（直徑6 mm） 8 病例2 55 歲男性，體檢發(fā)現(xiàn)右肺陰影9 個(gè)月。吸 煙600 年支。CT 影像學(xué)所見(jiàn)：右下肺見(jiàn)一小 結(jié)節(jié)12mm11 mm，部分毛玻璃樣影，中心 為小片實(shí)性密度，可見(jiàn)一血管進(jìn)入腫瘤。 9 手術(shù)病理：右肺下葉前基底段浸潤(rùn)性腺癌，12 mm10 mm 6 mm ，以 伏壁生長(zhǎng)型為主，伴有乳頭狀腺癌成分。 10 推薦指南1 孤立的、直徑5 mm 的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)不 需要CT 隨訪觀察 有必要采用連續(xù)薄層CT(1 mm 層厚)觀察以 確認(rèn)病灶是否為真實(shí)的GGN， 盡可能避免在 厚層圖像(通常是5 mm)上誤將實(shí)性結(jié)節(jié)診 為非實(shí)性結(jié)節(jié) 11 推薦指南2 孤立的5 mm 的純GGN， 發(fā)現(xiàn)后3 個(gè)月進(jìn)行 CT 復(fù)查以確定病變是否依然存在；如果病變?nèi)匀淮?在且沒(méi)有變化，則每年CT 隨訪復(fù)查，至少持續(xù)3 年。 對(duì)于表現(xiàn)為純GGN 的腺癌， 密切監(jiān)測(cè)可以保證在發(fā)現(xiàn) 病變后早期識(shí)別，隨訪中提示惡性的危險(xiǎn)因素包括病變大 小超過(guò)10 mm 和具有肺癌病史。最重要的是，不止一項(xiàng) 研究證實(shí)，在隨訪監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病變?cè)鲩L(zhǎng)后進(jìn)行手術(shù)切 除的病變，CT隨訪所造成的時(shí)間耽擱對(duì)病人預(yù)后沒(méi)有任 何不利影響。 12 推薦指南3 孤立的部分實(shí)性GGN，特別是那些實(shí)性成分直 徑5 mm 的病變，3 個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變?cè)鲩L(zhǎng)或沒(méi) 有變化時(shí)，應(yīng)該考慮其為惡性可能。 1.和純GGN 不同的是，大量研究已經(jīng)證明部分實(shí)性GGN 較 純GGN 惡性可能性大。 2. Henschke 等報(bào)道，低劑量CT 篩查結(jié)果呈陽(yáng)性的233 例病 人中，44 例(19%)手術(shù)切除的部分實(shí)性結(jié)節(jié)病人中15 例 (34%)診斷為惡性，實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性率為7%(P10 mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，首次CT檢查后3個(gè)月復(fù)查， 若病灶持續(xù)存在，除非患者不能耐受手術(shù)，否則建議行非手術(shù)活檢或 外科手術(shù)治療。 3.對(duì)于直徑8 mm的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)于首次檢查后3、12、24 個(gè)月行CT掃描嚴(yán)格定期隨訪，此后3年每年復(fù)查1次CT。在隨訪過(guò)程 中一旦發(fā)現(xiàn)實(shí)性部分增大，應(yīng)立即行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。 24 總結(jié) 4. 對(duì)于直徑8 mm的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，需在首次檢查后3個(gè)月復(fù)查CT ，若病灶持續(xù)存在則應(yīng)行PET掃描、非手術(shù)活檢、外科手術(shù)治療等積 極處理。對(duì)于直徑15 mm的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，無(wú)需復(fù)查CT，直接積極 處理。 5. 有突出病灶的多發(fā)GGN， 主要病變需要進(jìn)一步處理。首次檢查3 個(gè) 月進(jìn)行CT 隨訪證實(shí)病灶仍然存在， 建議對(duì)較大病灶進(jìn)一步給予更積 極的診斷和處理，以下情況需考慮突出病變：一. 內(nèi)部實(shí)性成分5 mm 的病灶；二.病灶大于10mm的pGGN；三.具有分葉征、空泡征、 空洞病變等惡性病變的GGN，以上情況均要高度懷疑惡性，建議予以 手術(shù)切除。