第三部分 重癥醫(yī)學(xué)科(內(nèi)科)

第三部分第三部分 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 第一章第一章 重癥醫(yī)學(xué)科收治范圍重癥醫(yī)學(xué)科收治范圍 第二章第二章 常見(jiàn)急危重傷病重癥醫(yī)學(xué)科診療原則常見(jiàn)急危重傷病重癥醫(yī)學(xué)科診療原則 一、休克 二、急性呼吸衰竭 三、急性腎功能衰竭 四、急性肝臟衰竭 五、急性左心衰竭 六、出凝血功能障礙 第三章第三章 常見(jiàn)急危重傷病重癥醫(yī)學(xué)科診療規(guī)范常見(jiàn)急危重傷病重癥醫(yī)學(xué)科診療規(guī)范 一、休克 （一）低容量性休克 （二）感染性休克 （三）心源性休克 （四）梗阻性休克 二、循環(huán)系統(tǒng) （一）心臟驟停 （二）急性冠脈綜合征、急性心肌梗塞 （三）急性左心衰竭 （四）惡性心律失常 （五）高血壓危象 三、呼吸系統(tǒng) （一）重癥哮喘 （二）AECOPD （三）急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 四、消化系統(tǒng) （一）消化道出血 （二）急性肝臟衰竭 （三）急性重癥胰腺炎 五、內(nèi)分泌系統(tǒng) （一）糖尿病酮癥酸中毒 （二）低血糖昏迷 （三）高滲性昏迷 （四）甲亢危象 出凝血功能障礙 （一）肺栓塞的診斷和治療 （二）DIC 九、急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 （一）重度顱腦創(chuàng)傷 （二）急性腦血管病 （三）癲癇持續(xù)狀態(tài) 十二、突發(fā)高熱 第一部分第一部分 院前醫(yī)療急救院前醫(yī)療急救 第一章第一章 院前醫(yī)療急救范圍及流程院前醫(yī)療急救范圍及流程 一、院前醫(yī)療急救范圍 急危重傷病指各種若不及時(shí)救治病情可能加重甚至危 及生命的疾病，其癥狀、體征、疾病符合急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)。 院前急救人員必須及時(shí)、有效地對(duì)上述急危重傷病患者 實(shí)施急救，不得以任何理由拒絕或拖延救治。 二、院前醫(yī)療急救流程 1.指揮調(diào)度中心受理急救呼叫電話(huà)。 2.接受指揮調(diào)度中心指令，2 分鐘內(nèi)派出救護(hù)車(chē)。 3.在途中，通過(guò)電話(huà)與患者或第一目擊者聯(lián)系， 指導(dǎo)自救并進(jìn)一步確定接車(chē)地點(diǎn)。 4.到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，對(duì)患者進(jìn)行初步診斷和現(xiàn)場(chǎng)救治。 5.告知病情、確定轉(zhuǎn)送醫(yī)院（向病人或第一目擊者 告知病情，聯(lián)動(dòng)“110”確定轉(zhuǎn)送醫(yī)院）。 6. 將患者的病情、救治情況及擬送達(dá)醫(yī)院等相關(guān)信息 報(bào)告指揮調(diào)度中心，建立搶救綠色通道。 急救前移 現(xiàn)場(chǎng)搶救 合理轉(zhuǎn)運(yùn) 綠色通道 快速反應(yīng) 受理電話(huà) 急救電話(huà) 7. 轉(zhuǎn)運(yùn)途中，陪伴患者身邊，進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，確保途中 安全。 8. 到達(dá)醫(yī)院后，與接診人員就病情與處置進(jìn)行交接。 9. 完成任務(wù)，隨時(shí)準(zhǔn)備接受新的任務(wù)。 急癥的醫(yī)院急診科診療規(guī)范 （一）休克。（一）休克。 【緊急醫(yī)療救治原則】 1.休克體位。 2.保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征。 3.立即建立靜脈通路。 4.補(bǔ)充血容量。 5.血管活性藥物的應(yīng)用。 6.各種休克的個(gè)性化治療。 （1）低血容量性休克治療為快速輸液，必要時(shí)可使用升 壓藥；多發(fā)性創(chuàng)傷引起的休克在活動(dòng)性出血未確切止血前不 宜用快速補(bǔ)液糾正休克，復(fù)蘇時(shí)須考慮采用“可允許低血壓” 策略。收縮壓維持在 8085mmHg，如果是創(chuàng)傷性腦損傷平 均動(dòng)脈壓維持在 90110mmHg。 （2）過(guò)敏性休克的治療：去除過(guò)敏原，抗過(guò)敏治療。 保持氣道通暢。 腎上腺素 0.30.5 肌肉注射。 抗組胺藥。 途中監(jiān)護(hù) 交接病情 完成任務(wù) （3）心源性休克治療：可考慮強(qiáng)心治療，如室性心動(dòng)過(guò)速 引起的休克，主要是電復(fù)律治療；急性心臟壓塞主要是心包 穿剌。 （4）感染性休克治療：抗感染治療和積極循環(huán)支持。 （二）胸痛。（二）胸痛。 【緊急醫(yī)療救治原則】 1.一般處理。 （1）吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，立即治療致死性心律失常。 （2）立即行心電圖檢查。 （3）血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估。 （4）心肺及腹部查體，注意觸診腹部是否有搏動(dòng)性包塊。 （5）建立靜脈通路，同時(shí)抽血快速檢測(cè)心肌標(biāo)志物、血電 解質(zhì)、血糖、腎功能、血常規(guī)等。 （6）評(píng)估血管內(nèi)容量，開(kāi)始靜脈補(bǔ)液。 （7）動(dòng)脈血?dú)猓才孕仄?2.針對(duì)有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定胸痛患者的治療。 1）血容量不足： （1）配血，行術(shù)前準(zhǔn)備； （2）建立靜脈通路，快速補(bǔ)液。 2）血容量相對(duì)過(guò)多： （1）張力性氣胸 一經(jīng)診斷，立即排氣。 （2）心包填塞 一經(jīng)診斷，立即心包穿刺。 （3）心源性休克（心律失常相關(guān)）： 嚴(yán)重的緩慢性心律失常：提高心率治療；起搏治療。 嚴(yán)重的快速心律失常：立即給予電轉(zhuǎn)復(fù)。 （4）心源性休克（泵衰竭）： 對(duì)于無(wú)肺水腫表現(xiàn)的患者，可適當(dāng)補(bǔ)液。 經(jīng)補(bǔ)液治療血壓無(wú)回升或開(kāi)始出現(xiàn)嚴(yán)重休克的患者， 給予血管活性藥物。 鎮(zhèn)痛。 無(wú)禁忌可考慮擴(kuò)冠治療。 （5）大面積肺栓塞： 補(bǔ)液治療，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 應(yīng)用血管活性藥物；對(duì)于高度懷疑肺栓塞的患者，立 即開(kāi)始肝素治療。 3）血容量相對(duì)過(guò)多伴有正?；蛏叩难獕骸?（1）體位為半臥位或坐位。 （2）利尿。 （3）鎮(zhèn)痛。 （4）擴(kuò)冠治療。 3.針對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的胸痛患者的治療。 （1）吸氧。 （2）心電監(jiān)護(hù)。 （3）建立靜脈通路。 （4）心電圖檢查。 （5）鎮(zhèn)痛。 （6）抽血化驗(yàn)血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、 心肌酶。 （7）糾正心律失常。 （8）拍胸片。 （三）腹痛。（三）腹痛。 【緊急醫(yī)療救治原則】 1.監(jiān)測(cè)生命體征。 2.開(kāi)通靜脈通道。 3.做好術(shù)前準(zhǔn)備。 4.除外外科疾病前需禁食。 5.考慮腸梗阻或擬行剖腹探查時(shí)需置入鼻胃管并留置胃 腸減壓。 6.有手術(shù)治療指征時(shí)請(qǐng)會(huì)診。 7.上腹痛應(yīng)排除急性心肌梗死，行 12 導(dǎo)心電檢查。 （四）呼吸困（四）呼吸困難難。 。 【緊急醫(yī)療救治原則】 1.基本處理。 （1）保證氣道通暢。 （2）吸氧。 （3）必要時(shí)機(jī)械通氣。 （4）心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)。 （5）建立靜脈通路，補(bǔ)液。 2.病因治療。 （1）心源性肺水腫。 利尿治療。 擴(kuò)血管治療。 （2）哮喘，喘息性支氣管炎，慢性阻塞性肺病。 擴(kuò)張支氣管。 合并感染者給予抗感染治療。 （3）急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征。 給氧，必要時(shí)機(jī)械通氣。 去除誘因。 （4）重癥肺炎，吸入性肺炎。 給氧，必要時(shí)機(jī)械通氣。 抗感染治療。 （5）張力性氣胸。 胸腔穿刺抽氣。 胸腔閉式引流。 （6）氣道異物。 手法解除氣道梗阻。 必要時(shí)環(huán)甲膜穿刺，氣管切開(kāi)。 （7）神經(jīng)肌肉疾病。 給氧，呼吸衰竭患者機(jī)械通氣。 注意呼吸道管理。 病因治療。 （五）嘔血。（五）嘔血。 【緊急醫(yī)療救治原則】 1.建立靜脈通路。 2.完善實(shí)驗(yàn)室檢查。 3.補(bǔ)液。 4.必要時(shí)輸血。 5.給氧。 7.導(dǎo)尿。 8.插入鼻胃管，必要時(shí)三腔二囊管壓迫止血。 9.止血治療。 （六）大咯血。（六）大咯血。 【緊急醫(yī)療救治原則】 1.絕對(duì)臥床，體位引流，避免氣道梗阻。 2.高流量吸氧。 3.適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療。 4.劇咳者適當(dāng)止咳，但窒息者禁用。 5.建立靜脈通道，維持循環(huán)穩(wěn)定。 6.酌情使用止血藥物。 （七）昏迷。（七）昏迷。 【緊急醫(yī)療救治原則】 1.基本治療。 （1）開(kāi)放氣道、維持呼吸循環(huán)功能。 （2）患者作嘔反射和嗆咳反射消失立即氣管插管。 （3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。 （4）外傷患者要注意保護(hù)頸椎。 （5）快速檢測(cè)血糖，如有低血糖予高糖治療。 2.支持治療。 （1）伴有顱高壓表現(xiàn)時(shí)予以脫水治療。 （2）伴有高熱的昏迷患者應(yīng)給予降溫治療。 （3）伴有抽搐的患者可靜脈給予安定治療。 3.病因治療。 （1）一氧化碳中毒者，立即搬離現(xiàn)場(chǎng)，吸氧，有指征者給 予高壓氧治療。 （2）藥物中毒者，可將活性炭（最好在服毒后 1h 內(nèi)給予 12mg/kg）稀釋后注入鼻胃管內(nèi)。 （八）小兒（八）小兒熱熱性驚厥。性驚厥。 【緊急醫(yī)療救治原則】 1.保持呼吸道通暢，頭側(cè)位，防止嘔吐物誤吸。 2.吸氧。 3.用紗布裹壓舌板置于上、下磨牙之間，防止舌咬傷。 4.降溫治療。 5.抗驚厥藥物治療。 二、危重癥的醫(yī)院急診科診療規(guī)范 （一）循（一）循環(huán)環(huán)系系統(tǒng)統(tǒng)。 。 1.心臟驟停。 【緊急醫(yī)療救治原則】 按照指南實(shí)施心肺復(fù)蘇。 2.急性冠脈綜合征。 【緊急醫(yī)療救治原則】 （1）一般處理。 患者臥床，停止任何主動(dòng)活動(dòng)。 吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)。 心電圖。 胸片。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、心肌損傷標(biāo)志物 凝血功能。 請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，確定并安排進(jìn)一步治療。 及時(shí)處理各種并發(fā)癥。 （2）藥物治療。 擴(kuò)冠治療。 鎮(zhèn)痛。 抗凝抗血小板治療。 溶栓治療。 3.急性左心衰竭。 【緊急醫(yī)療救治原則】 （1）保持呼吸道通暢，吸氧。 （2）使患者呈坐位或半臥位，雙小腿下垂。 （3）擴(kuò)張血管治療。 （4）保持靜脈通道暢通，利尿治療。 （5）靜脈注射嗎啡 35mg。 （6）視病情酌情使用強(qiáng)心藥，氨茶堿和地塞米松。 4.心律失常。 【緊急醫(yī)療救治原則】 1）快速心律失常。 （1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）。 興奮迷走神經(jīng)。 普羅帕酮。 有器質(zhì)性心臟病或心功能不全者首選胺碘酮。 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定考慮直流電復(fù)律。 （2）室性心動(dòng)過(guò)速（VT）。 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室性心動(dòng)過(guò)速，立即直流電復(fù)律。 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速，可選擇胺碘酮、利 多卡因等治療。 尖端扭轉(zhuǎn)性室速，首選硫酸鎂，禁用電復(fù)律。 （3）心室纖維顫動(dòng)（VF）/心室撲動(dòng)。 立即非同步直流電復(fù)律。 查找并糾正病因或誘因。 心肺復(fù)蘇。 （4）快速心房顫動(dòng)（Af）/心房撲動(dòng)（AF）。 以控制心室率為主。 急性心肌梗死、心力衰竭病人應(yīng)選用胺碘酮。 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，同步直流電復(fù)律。 注意：預(yù)激綜合癥合并房顫時(shí) 不用作用于房室結(jié)的藥物。 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即同步直流電復(fù)律。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可選用靜脈胺碘酮或普羅帕酮。 2）緩慢心律失常。 （1）無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率45 次/分，無(wú)需治療。 （2）導(dǎo)致暈厥的病竇綜合征，尤其是慢-快綜合征，可臨時(shí) 體外起搏。 （3）房室傳導(dǎo)阻滯。 度和度文氏阻滯可觀(guān)察，查找與糾正病因。 度型或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)立即安裝起搏器， 如無(wú)條件起搏，可試用阿托品或腎上腺素靜脈滴注。重度房 室傳導(dǎo)阻滯可試用異丙基腎上腺素。 5.高血壓危象。 【緊急醫(yī)療救治原則】 （1）查找和去除誘因。 （2）對(duì)高血壓急癥進(jìn)行評(píng)估、分層。 （3）連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓等生命體征。 （4）積極控制血壓。 6.急性心包壓塞。 【緊急醫(yī)療救治原則】 （1）改善血流動(dòng)力學(xué)。 快速靜脈輸注生理鹽水。 正性肌力藥。 （2）降低心包腔內(nèi)壓。 心包穿刺術(shù)。 心包切開(kāi)引流術(shù)。 心包切除術(shù)。 （二）呼吸系（二）呼吸系統(tǒng)統(tǒng)。 。 1.支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)。 【緊急醫(yī)療救治原則】 （1）去除誘因，脫離致敏環(huán)境。 （2）吸氧，必要時(shí)行機(jī)械通氣治療。 （3）擴(kuò)張支氣管。 2.呼吸衰竭。 【緊急醫(yī)療救治原則】 （1）一般治療。 加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防誤吸。 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 a.適當(dāng)限制液體量。 b.維持理想的血糖水平。 c.能量的供給。 （2）符合指征者考慮機(jī)械通氣治療。 3.重癥肺炎。 【緊急醫(yī)療救治原則】 （1）抗生素的治療。 （2）其他治療。 機(jī)械通氣。 抗炎藥物。 治療合并的感染性休克。 腎功能不全：避免應(yīng)用腎毒性藥物，必要時(shí)行血液透 析等治療。 4.肺栓塞。 【緊急醫(yī)療救治原則】 （1）一般治療。對(duì)癥、支持療法；對(duì)呼吸、心跳停止者立 即做復(fù)蘇搶救；吸氧，保持呼吸道通暢；疼痛劇烈者給予鎮(zhèn)痛。 （2）溶栓。 （3）抗凝。 （三）消化系（三）消化系統(tǒng)統(tǒng)。 。 1.上消化道出血。 【緊急醫(yī)療救治原則】 （1）一般治療。 臥床休息；觀(guān)察機(jī)體灌注情況；記錄血壓、脈搏、出血量 與每小時(shí)尿量；保持靜脈通路并測(cè)定中心靜脈壓。保持病人 呼吸道通暢。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。 多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱，一般無(wú)需使用抗生素。 （2）補(bǔ)充血容量。 （3）上消化道大量出血的止血處理。 胃內(nèi)降溫。 口服止血?jiǎng)?抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜。 內(nèi)鏡直視下止血。 食管靜脈曲張出血的非外科手術(shù)治療。 1）氣囊壓迫。 2）降低門(mén)脈壓力的藥物治療。 （4）手術(shù)處理。 2.急性重癥胰腺炎。 【緊急醫(yī)療救治原則】 （1）液體復(fù)蘇。 （2）解痙鎮(zhèn)痛。 （3）生長(zhǎng)抑素。 （4）應(yīng)用抗生素預(yù)防和治療感染。 （5）腹腔灌洗 （6）機(jī)械通氣和氧療。 （7）中藥治療。 （8）CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮導(dǎo)管引流術(shù)。 （9）營(yíng)養(yǎng)支持。 （10）胰腺假性囊腫的處理。 （11）手術(shù)治療。 3.急腹癥。 【緊急醫(yī)療救治原則】 （1）一般治療。 對(duì)急性腹痛暫難診斷，需繼續(xù)觀(guān)察時(shí)，可首先行全身 支持和對(duì)癥止痛等治療。伴有休克者需及時(shí)予以糾正，并監(jiān) 測(cè)患者的血壓、脈搏、呼吸、尿量、意識(shí)狀態(tài)等一般情況。 伴感染者積極配合抗感染治療。伴有大量失血者應(yīng)及 時(shí)輸血，以防止失血性休克。 經(jīng)觀(guān)察和治療，腹痛逐漸緩解，且平穩(wěn) 3 天以上，患 者一般情況好，炎癥已局限，或患者一般狀態(tài)差，不能耐受 手術(shù)探查和手術(shù)治療者大多采用非手術(shù)療法。 （2）手術(shù)治療。 （四）內(nèi)分泌系（四）內(nèi)分泌系統(tǒng)統(tǒng)。 。 1.糖尿病酮癥酸中毒。 【緊急醫(yī)療救治原則】 盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量。糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾 正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治 并發(fā)癥，降低病死率。 （1）補(bǔ)液。 （2）胰島素治療。 （3）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。 （4）對(duì)癥治療：針對(duì)感染、心衰、心律失常等的治療。 2.非酮性高滲性糖尿病昏迷。 【緊急醫(yī)療救治原則】 （1）開(kāi)放靜脈，急查血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血尿常?guī)、 尿酮、心電圖以及胸片和腦 CT 等。 （2）補(bǔ)液。 （3）胰島素治療。 （4）補(bǔ)鉀原則與酮癥酸中毒素相同。 （5）一般不需補(bǔ)堿，血糖不宜下降過(guò)速。 其它治療：去除誘因：感染者應(yīng)用抗生素。糾正休 克：經(jīng)補(bǔ)液后休克仍未糾正，可輸血漿。應(yīng)防治動(dòng)靜脈血 栓及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），予以相應(yīng)的抗凝治療。防 止治療過(guò)程中并發(fā)腦水腫。 3.糖尿病低血糖昏迷。 【緊急醫(yī)療救治原則】 （1）血糖檢查。 （2）靜脈補(bǔ)充葡萄糖。 4.甲亢危象。 【緊急醫(yī)療救治原則】 （1）一般治療。 全身支持療法。 積極治療誘發(fā)因素。 退熱鎮(zhèn)靜。 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用。 積極防止并發(fā)癥及監(jiān)護(hù)重要臟器功能。 （2）口服抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺素生物合成。 抑制甲狀腺激素生物合成。 抑制甲狀腺中甲狀腺激素向血中釋放。 降低周?chē)M織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)。 （3）康復(fù)治療。 5.腎上腺皮質(zhì)功能危象。 【緊急醫(yī)療救治原則】 （1）補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素。 （2）補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素。 （3）糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。 （4）預(yù)防和治療低血糖。 （5）處理誘因。 6.垂體危象。 【緊急醫(yī)療救治原則】 （1）搶救低血糖。 （2）解除急性腎上腺功能減退危象。 （3）有循環(huán)衰竭者按休克原則治療，有感染敗血癥者應(yīng) 積極抗感染治療，有水中毒者主要應(yīng)加強(qiáng)利尿，可給予潑尼 松或氫化可的松。 （4）糾正低溫。 （5）禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥或降糖藥等。 7.嚴(yán)重酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。 【緊急醫(yī)療救治原則】 （1）代謝性酸中毒的治療。 預(yù)防和治療原發(fā)病。 糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂，恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善 腎功能。 補(bǔ)充堿性藥物。 （2）呼吸性酸中毒的治療。 防治原發(fā)病。 增加肺泡通氣量。 適當(dāng)供氧不宜單純給高濃度氧。 謹(jǐn)慎使用堿性藥物。 （3）代謝性堿中毒的治療。 治療原發(fā)病，積極去除能引起代謝性堿中毒的原因。 輕癥只需輸入生理鹽水或葡萄糖鹽水即可得以糾正。 對(duì)于嚴(yán)重的堿中毒可給予一定量的弱酸性藥物或酸性藥物。 鹽皮質(zhì)激素過(guò)多的病人應(yīng)盡量少用髓袢或噻嗪類(lèi)利 尿劑，可給予碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺等治療；失氯、失鉀引 起者，則需同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀促進(jìn)堿中毒的糾正。 使用含氯酸性藥。 （4）呼吸性堿中毒的治療。 防治原發(fā)病，去除引起通氣過(guò)度的原因。 吸入含 CO2的氣體。急性呼吸性堿中毒可吸入 5% CO2的混合氣體或用紙罩于患者口鼻，使吸入自己呼出的氣 體，提高 PaCO2和 H2CO3。 對(duì)癥處理。有反復(fù)抽搐的病人，可靜脈注射鈣劑；有 明顯缺 K+者應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽；缺氧癥狀明顯者，可吸氧。 （5）低鈉血癥的治療。 去除病因。 糾正低鈉血癥。 對(duì)癥處理。 治療合并癥。 （6）高鈉血癥的治療。 失水過(guò)多性高鈉血癥除病因治療外，主要是糾正失水。 補(bǔ)充液體的溶液首選等滲鹽水與 5%葡萄糖液，按 13 或11 比例混合配制。葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)后很快被代謝掉， 故混合配制的溶液相當(dāng)于低滲溶液。也可選用 0.45%鹽水或 5%葡萄糖溶液。 補(bǔ)液途徑有經(jīng)口飲入，不能自飲者可經(jīng)鼻胃管注入， 一般用于輕癥病人。 對(duì)鈉排泄障礙所致的高鈉血癥的治療主要是排除體 內(nèi)過(guò)多的鈉。同樣應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈉下降速度，以免下降過(guò)快而引 起腦水腫。 （7）低鉀血癥的治療。 強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主，在治療原發(fā)病和糾正誘發(fā)因素的同時(shí)， 控制 Na+的攝入和輸入，增加 K+的補(bǔ)充，避免堿中毒和血糖 的下降速度過(guò)快。 （8）高鉀血癥的治療。 因?yàn)楦哜浹Y多有明確的誘發(fā)因素，應(yīng)以預(yù)防為主。 1）對(duì)抗 K+對(duì)心肌的毒性作用。 鈣鹽的應(yīng)用。 鈉鹽的應(yīng)用。 控制心律失常。 2）促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 高滲碳酸氫鈉或乳酸鈉的應(yīng)用。 極化液療法。 其它措施。如應(yīng)用必須氨基酸、生長(zhǎng)激素等促進(jìn)合成 代謝，也有利于降低血鉀。 3）促進(jìn)鉀排除體外。 4）控制鉀離子的攝入。 5）治療原發(fā)病和避免誘發(fā)因素。 （五）神（五）神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)。 。 1.急性腦血管病。 【緊急醫(yī)療救治原則】 （1）保持正確體位，取平臥頭側(cè)位，防止誤吸。 （2）保持呼吸道通暢。 （3）給予吸氧。 （4）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)狀況、瞳孔、血壓和呼吸等主要生命體 征的變化。 （5）控制血壓。 （6）降低顱內(nèi)壓。 （7）明確缺血性腦血管病和出血性腦血管病。 2.癲癇大發(fā)作。 【緊急醫(yī)療救治原則】 發(fā)作時(shí)處理： （1）一般處理：立即平臥松解衣領(lǐng)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，保持呼 吸道通暢，防止異物吸入或窒息；用紗布或毛巾等包著壓舌 板，墊入上下臼齒之間，并用兩掌輕托下頜，防止下頜脫臼 和舌頭咬傷；抽搐后如呼吸未能立即恢復(fù)，可行人工呼吸，抽 搐后如有精神癥狀，應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)，防止意外。 （2）控制抽搐。 （3）防治腦水腫。 （4）持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)。 3.重癥肌無(wú)力危象。 【緊急醫(yī)療救治原則】 （1）輕者應(yīng)避免過(guò)度勞累，受涼，感染，外傷和激怒等， 不宜在烈日下過(guò)久，以防肌無(wú)力危象發(fā)生。 （2）肌無(wú)力危象發(fā)作時(shí)，應(yīng)臥床休息，保持鎮(zhèn)靜和安靜， 保持室內(nèi)空氣通暢和新鮮，及時(shí)清除鼻腔及口腔內(nèi)分泌物， 保持呼吸道通暢。 （3）肌無(wú)力危象時(shí)，即刻肌注新斯的明 1 毫克，必要時(shí)可 重復(fù)，癥狀改善后可改用口服。 （4）膽堿能性危象時(shí)，停用一切抗膽堿脂酶藥物，同時(shí)肌 注或靜脈注射阿托品 0.52 毫克，每日 1530 分鐘重復(fù)一 次。 （5）反拗性危象時(shí)，停用抗膽堿脂酶藥物，使運(yùn)動(dòng)終板乙 酰膽堿受體功能受體功能得到恢復(fù)，至少 72 小時(shí)后，再?gòu)男?劑量開(kāi)始使用抗膽堿脂酶藥物。 （6）如一時(shí)危象性質(zhì)不明，可暫?？鼓憠A脂酶藥物，試用 強(qiáng)的松口服。 （7）禁止使用可影響神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能藥物如麻醉 劑，鎮(zhèn)靜止痛劑，肌肉松弛劑，抗心律失常藥及某些抗生素 等。 （8）出現(xiàn)呼吸窘迫或呼吸衰竭時(shí)積極進(jìn)行機(jī)械通氣支持。 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 第一章第一章 重癥醫(yī)學(xué)科收治范圍重癥醫(yī)學(xué)科收治范圍 一、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)重 癥醫(yī)學(xué)科的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患 者。 二、存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)重癥 醫(yī)學(xué)科嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患 者。 三、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危 及生命，經(jīng)過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái) 狀態(tài)的患者。 四、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能 從重癥醫(yī)學(xué)科的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是重癥 醫(yī)學(xué)科的收治范圍。 第二章第二章 常見(jiàn)急危重傷病重癥醫(yī)學(xué)科診療原則常見(jiàn)急危重傷病重癥醫(yī)學(xué)科診療原則 根據(jù)重癥病人特點(diǎn)，在重視原發(fā)病診療基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)器 官功能評(píng)估與支持。 一、休克 （一）持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)（心電、呼吸、血壓、血氧飽和度 監(jiān)測(cè)）。 （二）吸氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣。 （三）盡快建立靜脈通路。 （四）積極處理原發(fā)病因。 （五）調(diào)整容量狀態(tài)。 （六）使用血管活性藥物和（或）強(qiáng)心藥物，維持血壓，保 障灌注。 （七）觀(guān)察尿量、血乳酸等灌注指標(biāo)并保障組織灌注水平。 二、急性呼吸衰竭 （一）氧療。 （二）明確并保持氣道通暢。 （三）及時(shí)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。 （四）積極進(jìn)行評(píng)估，能明確原因者，按相應(yīng)搶救原則處 理。 （五）持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。 三、急性腎功能衰竭 （一）評(píng)估腎功能。 （二）分析導(dǎo)致腎功能衰竭的原因。 （三）根據(jù)急性腎功能衰竭病因，確定初步治療方案。 （四）必要時(shí)根據(jù)腎臟支持的處理常規(guī)進(jìn)行腎臟支持。 四、急性肝臟衰竭 （一）評(píng)估肝功能。 （二）查找肝功能衰竭原因。 （三）去除病因，盡可能停用可導(dǎo)致肝損傷的藥物。 （四）注意糾正凝血功能。 （五）注意并發(fā)癥的防治。 （六）必要時(shí)進(jìn)行人工肝等支持治療。 五、急性左心衰