瘢痕管理的國(guó)際臨床建議

瘢痕管理的國(guó)際臨床建議 摘要 目前臨床應(yīng)用中，預(yù)防和治療增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的方法很多，但經(jīng)前瞻性研究（充分 對(duì)照）證實(shí)有效的卻很少。一些新的治療方法在小樣本試驗(yàn)中療效顯著，但在大規(guī)模試驗(yàn) 中，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果并不理想。國(guó)際專家小組采用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估方法對(duì)目前可用的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行 了綜述研究，對(duì)異常瘢痕的預(yù)防和治療提出了循證建議，并達(dá)成最優(yōu)方法共識(shí)。文中主要 對(duì)增生性瘢痕及瘢痕疙瘩提出了臨床建議，該建議適用于國(guó)際上大多數(shù)臨床情況：在異常 瘢痕的管理中，首推硅酮敷料及傷口內(nèi)類固醇治療。綜述結(jié)果顯示，僅有硅酮敷料和類固 醇得到大量臨床數(shù)據(jù)支持。小組認(rèn)為，其他治療方法中也存在不少可接受的常規(guī)方法，但 應(yīng)注意的是，這些常規(guī)方法及新興的治療方法應(yīng)進(jìn)行大樣本長(zhǎng)期隨訪研究，以獲得臨床推 介，成為瘢痕管理的替代療法。 增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治療方法多種多樣，其中很多種在過(guò)去二十年間也得到廣泛的使 用，但經(jīng)前瞻性研究（充分對(duì)照）證實(shí)有效的卻很少，甚至有些缺乏安全性數(shù)據(jù)。一些新 興的治療方法在小樣本試驗(yàn)中療效顯著，但在大規(guī)模試驗(yàn)中，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果并不理想。由 于瘢痕外觀變化難以定量化，且瘢痕隨時(shí)間也可自行改善，導(dǎo)致療效評(píng)估受到限制。因此， 皮膚瘢痕的管理很大程度上取決于從業(yè)者經(jīng)驗(yàn)，而非大樣本隨機(jī)臨床對(duì)照研究結(jié)果或循證 方法。 本文采用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估方法，對(duì)多篇期刊文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述研究，由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家小組 提出瘢痕管理共識(shí)。盡管本文主要集中在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，但提出的建議適用于國(guó) 際上大多數(shù)臨床情況。 資料收集 首先，于 MEDLINE 及 EMBASE 數(shù)據(jù)庫(kù)中搜索與“瘢痕治療” 、 “外科手術(shù)” 、 “硅酮敷料” 、 “傷口內(nèi)類固醇” 、 “放射療法” 、 “冷凍療法” 、 “壓力療法”及“激光療法”相關(guān)的文獻(xiàn)。 此外，對(duì)瘢痕評(píng)估方法進(jìn)行搜索，獲取有關(guān)增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的綜述文章；其次，手 動(dòng)檢索上述所有文獻(xiàn)的引用文獻(xiàn)。 作者還提供了其他綜述、臨床研究及未發(fā)表的近期數(shù)據(jù)，由上述資料可獲知英文及其他語(yǔ) 言的引用文獻(xiàn)。采用“hierarchy of evidence”對(duì)引用文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，以反映數(shù)據(jù)可靠 性。本文的起草由小組成員及主席共同審核。 分類 瘢痕分類應(yīng)盡量與臨床關(guān)聯(lián)，對(duì)此，本文有標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)（表 1） 。 分級(jí)系統(tǒng) 最近幾年中，可采用的分級(jí)系統(tǒng)越來(lái)越多，其中最廣泛使用的應(yīng)為 Vancouver Scar Scale， 該系統(tǒng)對(duì)燒傷瘢痕有著客觀評(píng)價(jià)，且對(duì)燒傷瘢痕的預(yù)防及管理有著極大幫助。 預(yù)防或治療 對(duì)于增生性瘢痕來(lái)說(shuō)，預(yù)防遠(yuǎn)比治療有效。預(yù)防意味著采用特殊手段來(lái)降低瘢痕的生成風(fēng) 險(xiǎn)，而治療是在增生性瘢痕或瘢痕疙瘩（未成熟的瘢痕不包括在內(nèi)）確診之后所采取的措 施。依理念及實(shí)踐來(lái)說(shuō)，瘢痕的預(yù)防和治療可能相似，下文中可見(jiàn)到兩者的臨床數(shù)據(jù)。瘢 痕的早期診斷對(duì)后期的形成有著較大影響。本文作者一致認(rèn)為，雖然臨床尚未證實(shí)，但對(duì) 增生性瘢痕或瘢痕疙瘩來(lái)說(shuō)，最成功的治療應(yīng)為瘢痕未成熟但覆蓋的上皮已經(jīng)完整。 治療 對(duì)過(guò)去 30 年間的瘢痕治療文獻(xiàn)進(jìn)行全面回顧，并進(jìn)行證據(jù)分級(jí)。 手術(shù) （略） 類固醇注射 （略） 硅酮敷料 二十世紀(jì)八十年代早期，硅酮敷料便廣泛應(yīng)用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的臨床治療中。盡 管最開(kāi)始受到人們的質(zhì)疑，但隨著硅酮敷料的應(yīng)用，療效日益顯著，現(xiàn)如今已成為整形外 科的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。至少八項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究、一項(xiàng) META 分析研究（27 項(xiàng)試驗(yàn)）證實(shí)硅酮 敷料用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，療效確切、安全性高。而完全閉合性傷口敷料（如聚乙 烯膜）及半閉合性傷口敷料（如聚氨酯膜）并未顯示確切的療效。 硅酮敷料尤其適用于兒童及無(wú)法忍受其他方法造成的痛感的患者。硅酮產(chǎn)品的成分、耐用 性及粘附性也各不相同。目前為止，大多數(shù)臨床試驗(yàn)采用的是純粘性硅酮敷料，其試驗(yàn)結(jié) 果是否適用于其他內(nèi)附硅酮的纖維/聚氨酯敷料，或非粘性硅酮產(chǎn)品尚不可知。雖然一些硅 酮油產(chǎn)品在治療輕微的增生性瘢痕上療效顯著，但試驗(yàn)設(shè)計(jì)存在局限性。 壓力療法 （略） 放射療法 （略） 激光治療 （略） 冷凍療法 （略） 低敏性微孔膠帶 （略） 其他療法 （略） 建議 以下建議基于臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，并結(jié)合作者的實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)，但各種治療方法的成本有 效性未予以評(píng)估。 預(yù)防 手術(shù)或創(chuàng)傷后，應(yīng)采取最大措施預(yù)防增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的產(chǎn)生。當(dāng)然，術(shù)后的防感染 是重中之重，其次就要注意瘢痕“高?！被颊撸ㄈ缭羞^(guò)異常瘢痕的患者，或進(jìn)行乳腺及 胸外等易產(chǎn)生瘢痕的手術(shù)） 。據(jù)作者所知，目前并沒(méi)有醫(yī)師對(duì)瘢痕結(jié)果及危險(xiǎn)因素作大規(guī)模 評(píng)估。本文建議的預(yù)防方法包括： 低敏性微孔膠帶，最好帶彈性以減少裁剪風(fēng)險(xiǎn)。本文大多數(shù)作者會(huì)在術(shù)后幾周內(nèi)應(yīng)用 微孔膠帶。雖然并沒(méi)有對(duì)照研究證實(shí)其功效，但作者一致認(rèn)為微孔膠帶是有幫助的。 硅酮敷料，首要預(yù)防方法。應(yīng)在傷口閉合，上皮形成后立即使用，應(yīng)持續(xù)使用至少 1 個(gè)月，每天敷用至少 12 小時(shí)，24 小時(shí)更佳，每天清洗兩次。面部和頸部可使用硅酮 軟膏，但預(yù)防瘢痕的療效不確切。 （一線預(yù)防） 對(duì)于重度患者來(lái)說(shuō)，可同時(shí)采用傷口內(nèi)注射類固醇治療。 （二線預(yù)防） 其他替代方法僅為經(jīng)驗(yàn)之談，并未得到實(shí)證研究。瘢痕生成風(fēng)險(xiǎn)不大的患者可采用常規(guī)治 療方法，必要時(shí)給予適當(dāng)建議。 圖 1 手術(shù)/創(chuàng)傷瘢痕的預(yù)防 瘢痕分類及病史 當(dāng)碰到較難處理的瘢痕時(shí)，應(yīng)首先查看病史并對(duì)瘢痕進(jìn)行分類。瘢痕分類是選擇治療方法 的首要標(biāo)準(zhǔn)，而查看病史，主要是為了了解瘢痕增生的風(fēng)險(xiǎn)。紅斑的程度是預(yù)測(cè)瘢痕活動(dòng) 的重要指標(biāo)，也能反映出患者對(duì)治療的反應(yīng)。 相關(guān)癥狀 瘢痕中最常見(jiàn)的兩種癥狀為疼痛及瘙癢。對(duì)于瘙癢癥狀的治療主要以病例報(bào)告的形式體現(xiàn)。 染料激光可降低瘙癢程度，當(dāng)然也可選擇其他費(fèi)用低廉的治療方法。至于其他治療方法， 如潤(rùn)膚膏、硅酮敷料、抗組胺劑、類固醇、抗抑郁劑、按摩及水療都可改善癥狀。但需注 高風(fēng)險(xiǎn) 手術(shù)或創(chuàng)傷 低敏性膠帶 或硅酮敷料 良好的手術(shù)操作及傷口護(hù) 理有助于減少瘢痕產(chǎn)生 瘢痕 風(fēng)險(xiǎn) 硅酮敷料 患者 在意 硅酮敷料 低風(fēng)險(xiǎn) 是 風(fēng)險(xiǎn)增加否 標(biāo)準(zhǔn)建議 意，使用潤(rùn)膚膏（如羊毛脂）可能出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象。 管理 未成熟的增生性瘢痕（紅色） 很難預(yù)測(cè)該類型瘢痕是否繼續(xù)增生，依作者經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，應(yīng)采取預(yù)防手段。如果紅斑持續(xù) 1 個(gè)月以上，那么有可能發(fā)展成增生性瘢痕，應(yīng)采取線性瘢痕或大范圍增生性瘢痕的治療方 法，也可采用染料激光治療，但療效尚需長(zhǎng)期臨床驗(yàn)證。 線性增生瘢痕（手術(shù)/創(chuàng)傷；紅色、隆起） 隨機(jī)對(duì)照臨床數(shù)據(jù)顯示，線性增生瘢痕應(yīng)首要采用硅酮敷料進(jìn)行治療。如果硅酮治療無(wú)效， 或瘢痕加重并伴隨瘙癢癥狀，則應(yīng)注射類固醇進(jìn)行治療，也可采用其他二線治療方法。 如果 12 個(gè)月后，硅酮敷料，壓力衣及傷口內(nèi)類固醇注射依然無(wú)效，則考慮手術(shù)切除，并敷 以硅酮敷料。瘢痕更加嚴(yán)重時(shí)可在手術(shù)切除后，給予曲安奈德、長(zhǎng)期皮內(nèi)縫合及類固醇等 措施。作者也曾采用特定波長(zhǎng)的激光法及冷凍法進(jìn)行治療，但具體療效尚需進(jìn)一步的對(duì)照 研究證實(shí)。 大范圍燒傷增生性瘢痕（紅色/隆起） 大范圍燒傷性瘢痕應(yīng)采用一線治療方法硅酮敷料，外加壓力衣輔助治療。雖然壓力衣 的療效并未得到臨床充分的驗(yàn)證，但燒傷瘢痕的治療往往需要多種方法的配合應(yīng)用，比如 壓力療法、按摩/物理療法、硅酮敷料、類固醇及手術(shù)（Z 成形術(shù)、切除、移植或皮瓣修復(fù)） ，同時(shí)也可采用各種輔助療法，如按摩、水凝膠及抗組胺劑等來(lái)緩解瘙癢癥狀。此外，染 料激光也有一定作用。 較小的瘢痕疙瘩 文獻(xiàn)及作者共同認(rèn)為，應(yīng)采用硅酮敷料及傷口內(nèi)注射類固醇作為一線治療方法。若無(wú)效， 可采用手術(shù)方法切除，然后以硅酮敷料及類固醇進(jìn)行治療。局部壓力療法有助于治療瘢痕， 如耳垂部位的瘢痕疙瘩可采用耳夾輔助治療。 手術(shù)切除后，若護(hù)理不當(dāng)或未采取其他輔助方法，很有可能導(dǎo)致瘢痕復(fù)發(fā)，尤其是當(dāng)手術(shù) 未保留皮膚正常結(jié)構(gòu)時(shí)，復(fù)發(fā)結(jié)果會(huì)更嚴(yán)重，甚至產(chǎn)生畸形，相對(duì)于此，我們更傾向于小 的瘢痕疙瘩。依作者經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于較難的復(fù)發(fā)瘢痕疙瘩，可采用放射療法，但應(yīng)權(quán)衡長(zhǎng)期放 射所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。 較大的瘢痕疙瘩 大型瘢痕疙瘩往往是臨床上的一大難題，大多數(shù)的治療方法都收效甚微，而且此種瘢痕復(fù) 發(fā)率很高，故在手術(shù)前，應(yīng)和患者仔細(xì)溝通。對(duì)于一些患者，也許只能采用抗組胺及保健 來(lái)對(duì)癥治療；而有些患者在治療失敗時(shí)可考慮放射療法，或在干涉轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 及膠原 的合成之外，采用博來(lái)霉素及 5-氟尿嘧啶進(jìn)行治療。對(duì)于這樣的患者，建議交給對(duì)瘢痕疙 瘩較為專業(yè)的醫(yī)師。時(shí)刻與患者交流，給出預(yù)防建議是治療大型瘢痕疙瘩最基本的要素。 圖 2 瘢痕管理流程 結(jié)論 采用何種方法來(lái)預(yù)防或治療瘢痕，取決于患者的個(gè)人要求及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。瘢痕的臨床管 理尚需進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，對(duì)既往文獻(xiàn)也應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的綜述，以明確瘢痕的最優(yōu) 化管理。本文建議主要來(lái)自隨機(jī)對(duì)照臨床研究，且有作者的實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)佐證。許多管理 方法數(shù)據(jù)有限，難以給予支持，而本文提出的建議為瘢痕管理向循證醫(yī)學(xué)方法發(fā)展起進(jìn)一 瘢痕 注射類固醇 2.5-20mg/ml（面部） 、20-40mg/ml（身體部 位） （1 次/月） 未成熟的增生 性瘢痕（紅色、 輕微隆起） 較大的瘢痕 疙瘩（黑色/ 隆起） 線性增生瘢痕 （手術(shù)/創(chuàng)傷） 瘢痕（紅色/隆 起，瘙癢） 較小的瘢痕 疙瘩（紅色/ 隆起） 大范圍燒傷 增生性瘢痕 （紅色/隆起