支氣管哮喘ppt.ppt

1、同呼吸,由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納,貝多芬 1770-1827,概 述,柯受良飛越黃河第一人,飲酒過量導(dǎo)致哮喘病發(fā)作,未能及時就醫(yī)。 2003年12月9日柯受良(香港藝人)柯受良身亡消息從上海傳出,車禍說、酒后駕車說、死于某五星級酒店說.,有歡樂也有悲傷。 有成功也有失敗。 一代歌后鄧麗君， 因過分注意維護自己的完美形 象，而沒有遵循哮喘的規(guī)范治療， 終因哮喘急性發(fā)作又正巧用完了 急性緩解藥物于1995年5月8日 猝逝于泰國清邁。 我們真心的希望鄧麗君的悲 劇不再重演。,鄧麗君 1953.1.291995.5.8,哮喘: 一個全球性的問題,全球患者已達3億 發(fā)病率和疾病嚴重度在上升

2、每年死亡180 000患者 醫(yī)療資源的占用與花費很高,Global Burden of Asthma, GINA 2004,支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性非特異性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,定義,哮喘的炎癥學(xué)說,老觀念-痙攣學(xué)說反復(fù)解痙治療 新進展-炎癥學(xué)說 發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎 緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作,哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼

3、“炎”,Inflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細胞浸潤為主 吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療,Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細胞浸潤為主 抗生素為主的抗感染治療,慢性非特異性炎癥,炎癥持續(xù)的時間長而且反復(fù)發(fā)作，找不到明確的致病物如慢性非特異性結(jié)腸炎慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎簡稱潰瘍性結(jié)腸炎、是一種原因不明的直腸、結(jié)腸炎癥性疾病。本病發(fā)病機理雖未完全明了，但一般認為與免疫、精神神經(jīng)、過敏、遺傳及非特異性感染等因素有關(guān)。,病因和發(fā)病機制,一、病因 遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高 環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2 感染如病毒、細菌、寄生

4、蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運動,二、發(fā)病機制 發(fā)病機制不完全清楚 多認為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān),上皮損傷,炎癥細胞浸潤,血管擴張,黏液腺肥大,水腫,黏液,基膜增厚,NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,哮喘時的氣道形態(tài)學(xué)改變,氣道平滑肌,速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction，IAR) 1530分鐘達到高峰，2小時后逐漸恢復(fù)正常 遲

5、發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmatic reaction,LAT) 數(shù)10小時后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達數(shù)天,身體狀況,一、癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息,二、體檢 廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長 輕度或非常嚴重時可不出現(xiàn),輔助檢查,1、血氣分析 2、痰液檢查 可見嗜酸性粒細胞 3、肺功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常 4、胸部X線檢查 哮喘發(fā)作時雙肺透亮度增高，合并感染時肺紋理增加 6、特異性變應(yīng)原的檢測,診斷標準,1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、

6、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運動等有關(guān) 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷,(一)分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期xacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上,(二)病情嚴重

7、程度分級 哮喘患者的病情嚴重程度分級應(yīng)分為三個部分 1、治療前哮喘病情嚴重程度的分級：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治療 見表1,哮喘治療的目標是達到并維持臨床控制（6項）,哮喘臨床控制的定義： 無（或2次/周）白天癥狀 無日常活動（包括運動)受限 無夜間癥狀或因哮喘憋醒 無（或2次/周）需接受緩解藥物治療 肺功能正?；蚪咏?無哮喘急性加重,2006 GINA,容易誤診的疾病,哮喘 咳嗽變異型哮喘,喘息型支氣管炎 毛細支氣管炎 肺炎 喉炎 COPD,抗生素治療無效 全身激素有效 肺功能可逆性大 季節(jié)性及反復(fù)性 家族史,抗生素治療通常有效 肺功能可逆性小,并發(fā)癥,氣

8、胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、 支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病,鑒別診斷,一、心源性哮喘 二、喘息性慢性支氣管炎 三、支氣管肺癌 四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤,治 療,一、治療目標1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀2防止哮喘加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正?；顒樱òㄟ\動）的能力5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,三、治療原則 脫離變應(yīng)原 藥物治療,常用藥物治療 (一)糖皮質(zhì)激素 （布地奈德） 糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物，是當(dāng)前控制氣道炎癥最有效的藥物。 給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用

9、等 1.吸入給藥：定量霧化氣霧劑（MDI）和干粉吸入裝置 局部抗炎作用強 藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少 全身性不良反應(yīng)較少,2.口服給藥： 急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級）哮喘 吸入大劑量激素治療無效的患者 一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍,3.靜脈用藥： 嚴重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（4001500mgd）或甲潑尼龍（80500mgd） 無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（35天）內(nèi)停藥 有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量,(二) 2受體激動劑,近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑治療哮喘

10、，是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物，如沙丁胺醇,(三)茶堿,是目前治療哮喘的有效藥物 舒張支氣管平滑肌，強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用 低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用 1、口服給藥： 包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿 用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療 劑量每日6l0mgkg,2、靜脈給藥： 氨茶堿加入葡萄糖溶液中 緩慢靜脈注射或靜脈滴注 適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人 負荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.60.8mg(kgh) 多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕,(四)抗膽堿能藥物,吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等 可阻斷節(jié)后迷走

11、神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管 其擴張支氣管的作用比2受體激動劑弱 起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好,(五)白三烯調(diào)節(jié)劑,包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑，具有抗炎和舒張支氣管平滑肌作用。 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑： 可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化 作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素 本品可減少激素的劑量，提高激素療效,(六)其他治療哮喘藥物,1色甘酸鈉 2抗組胺藥物 3可能減少口服激素劑量的藥物 4. 變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT） 5. 中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥,急性發(fā)作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復(fù)肺功能 預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作 防止并發(fā)癥,注： *各級治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外，需要時可吸入短效2激動劑以緩解癥狀， 但每日吸入次數(shù)不應(yīng)多于34次 *其它選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效2激動劑、短作用茶堿 *間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴重急性發(fā)作者，應(yīng)按中度持續(xù)患者處理,上述方案為