（培訓(xùn)課件）異常分娩醫(yī)學(xué)課件.ppt

1、異常分娩,1,目 錄,第一節(jié) 產(chǎn)力異常 第二節(jié) 產(chǎn)道異常 第三節(jié) 胎位異常,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.掌握子宮收縮乏力的原因、臨床特點和診斷、處理與預(yù)防；狹窄骨盆的分類、診斷、對母兒影響及處理；臀先露的分類、診斷及處理原則。 2.熟悉子宮收縮乏力對母兒的影響；子宮收縮過強(qiáng)的分類、診斷及處理；持續(xù)性枕后（橫）位、肩先露的診斷及處理原則。 3.了解軟產(chǎn)道異常的分類。,3,本章重點、難點,重點： 子宮收縮乏力的分類、臨床特點和診斷及處理；狹窄骨盆的診斷及處理；臀先露的診斷及處理原則。 試產(chǎn)的指征及試產(chǎn)過程中的注意事項。 難點： 難產(chǎn)及導(dǎo)致難產(chǎn)原因的判斷。,4,異常分娩又稱為難產(chǎn)，影響因素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒

2、及精神心理因素，任何一個或一個以上的因素發(fā)生異常及四個因素間相互不能適應(yīng)，而使分娩進(jìn)程受阻稱為異常分娩或難產(chǎn)。出現(xiàn)異常分娩時及時正確判斷原因，恰當(dāng)處理異常，保證分娩順利和母兒安全。,概 述,5,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,產(chǎn)力異常主要是指子宮收縮力異常。在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正常或強(qiáng)度、頻率有改變，稱為子宮收縮力異常，簡稱產(chǎn)力異常。,6,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,案例 初產(chǎn)婦，30歲， 孕40周臨產(chǎn)。規(guī)律宮縮18小時。檢查：宮高32cm，腹圍86cm，胎位LOA，宮口開大6cm，宮縮漸弱，2030秒/67分鐘，4小時后復(fù)查，宮口仍開大6cm，S-1，骨盆外測量正常，胎心率140次/分，節(jié)

3、律整齊。產(chǎn)婦一般情況好。 請問： 1.該案例初步診斷是什么？主要診斷依據(jù)是什么？ 2.首選的處理措施是什么？,7,子宮收縮力異常的分類,8,一、子宮收縮乏力 （一）原因 1.頭盆不稱或胎位異常 導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力 2.子宮局部因素 可引起原發(fā)性宮縮乏力 3.精神因素 產(chǎn)婦恐懼、精神緊張 4.內(nèi)分泌失調(diào)及藥物影響 5.其他 膀胱充盈、過度疲勞等,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,9,一、子宮收縮乏力 （二）臨床特點及診斷 1.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（低張性宮縮乏力） 宮縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時間短，間歇期長且不規(guī)律，宮縮2次10分鐘。 宮縮高峰時，宮體隆起不明顯，用手指按壓宮底部肌壁不堅

4、硬且出現(xiàn)凹陷，又稱為低張性宮縮乏力。 多屬繼發(fā)性宮縮乏力，常見于中骨盆及骨盆出口平面狹窄、胎先露部下降受阻等。,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,10,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,（二）臨床特點及診斷 2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性宮縮乏力） 宮縮失去正常的節(jié)律性、對稱性和極性，宮縮的興奮點來自子宮下段的一處或多處，宮底部收縮力弱而下段強(qiáng)，出現(xiàn)極性倒置，宮縮間歇期子宮壁也不完全松弛，故又稱為高張性宮縮乏力。 宮縮不能使宮口如期擴(kuò)張，不能使胎先露部如期下降，屬于無效宮縮。 多屬原發(fā)性宮縮乏力，常見于頭盆不稱和胎位異常。,11,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,（二）臨床特點及診斷 3.產(chǎn)程曲線異常 （1）潛伏期延長：潛伏期超過16小時。

5、（2）活躍期延長：活躍期超過8小時。 （3）活躍期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口擴(kuò)張停止4小時。 （4）第二產(chǎn)程延長 （5）胎頭下降延緩 （6）胎頭下降停滯 （7）滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24小時。,12,異常的宮頸擴(kuò)張曲線,13,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,（三）對母兒的影響 1.對產(chǎn)婦的影響 因產(chǎn)程延長，手術(shù)產(chǎn)機(jī)率、生殖道瘺、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染率增加。 2.對胎兒的影響 產(chǎn)程延長易發(fā)生胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi)。助產(chǎn)機(jī)率增加使新生兒產(chǎn)傷率增加。,14,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,（四）預(yù)防 1. 進(jìn)行產(chǎn)前教育，使孕婦能正確認(rèn)識分娩，消除不必要的緊張心理。 2. 臨產(chǎn)前后鼓勵多進(jìn)食，保持正常的體力，必要時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。 3. 加

6、強(qiáng)產(chǎn)時監(jiān)護(hù)，正確使用鎮(zhèn)靜藥物，及時發(fā)現(xiàn)和處理頭盆不稱及胎位異常。,15,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,（五）處理 1.協(xié)調(diào)性宮縮乏力 （1）第一產(chǎn)程 1）一般處理：指導(dǎo)產(chǎn)婦休息、飲食及大小便；初產(chǎn)婦宮口開大4cm、胎膜未破者給予溫肥皂水灌腸。 2）加強(qiáng)宮縮： 人工破膜 縮宮素靜脈滴注 地西泮靜脈推注 經(jīng)上述處理，試產(chǎn)24小時產(chǎn)程仍無進(jìn)展或出現(xiàn) 胎兒窘迫征象時，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。,16,加強(qiáng)宮縮的方法,1.人工破膜 適用于宮口擴(kuò)張3、無頭盆不稱、胎頭已銜接者。破膜前必須檢查有無臍帶先露，破膜應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行。破膜后注意觀察羊水量、性狀和胎心變化。 2.縮宮素靜脈滴注 適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴(kuò)張3cm、

7、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者。應(yīng)有專人守護(hù)，監(jiān)測宮縮、胎心率、血壓及產(chǎn)程進(jìn)展等情況。 3.地西泮靜脈推注 適用于宮口擴(kuò)張緩慢及宮頸水腫時。,17,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,（五）處理 1.協(xié)調(diào)性宮縮乏力 （2）第二產(chǎn)程 若無頭盆不稱，應(yīng)用縮宮素靜脈滴注促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展；若胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘下，可行陰道助產(chǎn)術(shù)；若胎頭未銜接或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 （3）第三產(chǎn)程 為預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)胎兒前肩娩出時，靜脈推注縮宮素10U，加強(qiáng)子宮收縮，促使胎盤剝離與娩出。,18,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,（五）處理 2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力 原則是調(diào)節(jié)宮縮，使其恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮，宮縮轉(zhuǎn)為協(xié)調(diào)性后若仍處于乏力狀態(tài)，按協(xié)調(diào)性宮縮

8、乏力處理。 在宮縮未恢復(fù)協(xié)調(diào)性之前。嚴(yán)禁應(yīng)用縮宮素。 不協(xié)調(diào)性宮縮乏力未能得到糾正，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或伴有頭盆不稱和胎位異常，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。,19,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,二、子宮收縮過強(qiáng) （一）協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng) 1.臨床表現(xiàn)及診斷 宮縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強(qiáng)、過頻（10分鐘內(nèi)宮縮5次）。 若產(chǎn)道無梗阻，產(chǎn)程進(jìn)展極快，分娩在短時間內(nèi)結(jié)束，總產(chǎn)程3小時者稱為急產(chǎn)，多見于經(jīng)產(chǎn)婦。 若產(chǎn)道有梗阻（如骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常等），可出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)甚至發(fā)生子宮破裂。,20,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,二、子宮收縮過強(qiáng) （一）協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng) 2.對母兒的影響 易導(dǎo)致產(chǎn)婦軟產(chǎn)道撕裂

9、、產(chǎn)褥感染、胎盤滯留和產(chǎn)后出血； 宮縮過強(qiáng)易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡。 3.處理 以預(yù)防為主。有急產(chǎn)史的孕婦，在預(yù)產(chǎn)期前12周應(yīng)提前住院待產(chǎn)。 臨產(chǎn)后不應(yīng)灌腸。 提前做好接產(chǎn)及搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。,21,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,二、子宮收縮過強(qiáng) （二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng) 1.臨床表現(xiàn)及診斷 （1）強(qiáng)直性子宮收縮 子宮強(qiáng)烈收縮，失去節(jié)律性，宮縮間歇期短或無間歇。 （2）子宮痙攣性狹窄環(huán) 子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松，稱為子宮痙攣性狹窄環(huán)，此環(huán)位置不隨宮縮上升，不同于病理性縮復(fù)環(huán)。,22,子宮痙攣性狹窄環(huán),23,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,二、子宮收縮過強(qiáng) （二）不協(xié)調(diào)

10、性子宮收縮過強(qiáng) 2.處理 立即尋找原因，及時糾正。 停用縮宮素、停止陰道內(nèi)手術(shù)操作等任何刺激。 若無胎兒窘迫征象，可給予鎮(zhèn)靜劑緩慢靜注，等待異常宮縮自然消失。 若經(jīng)處理無好轉(zhuǎn)，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。,24,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,案例分析 初產(chǎn)婦，28歲，G1P0孕40周臨產(chǎn)。查：宮縮持續(xù)3040秒，間歇45分鐘，髂棘間徑21，髂嵴間徑23，骶恥外徑16，出口橫徑7，出口后矢狀徑6.5；胎位LOA，先露未入盆，胎心144次/分，估計胎兒體重約3600g。 思考：1. 該案例初步診斷為什么？主要診斷依據(jù)是什么？ 2. 恰當(dāng)?shù)奶幚碓瓌t是什么？,25,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,產(chǎn)道異常包括骨產(chǎn)道異常

11、及軟產(chǎn)道異常，臨床上以骨產(chǎn)道異常為多見。 一、狹窄骨盆的分類 1.骨盆入口平面狹窄 常見于扁平型骨盆。 2.中骨盆及骨盆出口平面狹窄 常見兩種類型，漏斗型骨盆和橫徑狹窄骨盆。 3.骨盆三個平面狹窄 每個平面徑線值均比正常值小2cm或更多，稱為均小骨盆。 4.畸形骨盆 骨盆失去正常形態(tài)及對稱性。,26,單純扁平骨盆,27,佝僂病性扁平骨盆,28,漏斗骨盆出口,29,橫徑狹窄骨盆,30,均小骨盆,31,偏斜骨盆,32,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,二、狹窄骨盆的診斷 （一） 病史 （二） 體格檢查 （三）產(chǎn)科檢查 1.評估頭盆關(guān)系：做胎頭跨恥征檢查。 2.評估骨盆大?。和ㄟ^骨盆測量（內(nèi)、外測量）。 3.胎位及

12、產(chǎn)程監(jiān)測：,33,檢查頭盆相稱程度,34,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,三、狹窄骨盆對母兒的影響 1.對產(chǎn)婦的影響 骨盆狹窄易發(fā)生胎位異常、繼發(fā)性宮縮乏力和胎膜早破 繼發(fā)宮縮乏力致產(chǎn)程延長或停滯，使產(chǎn)后出血、生殖道瘺、產(chǎn)褥感染發(fā)生率增加，同時胎膜早破也增加產(chǎn)褥感染的機(jī)會 嚴(yán)重梗阻性難產(chǎn)若不及時處理，可致子宮先兆破裂 2.對胎兒及新生兒的影響 骨盆狹窄易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂，導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至胎兒死亡 產(chǎn)程延長、手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會增加，易導(dǎo)致新生兒產(chǎn)傷、感染及顱內(nèi)出血,35,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,四、狹窄骨盆分娩時的處理 （一）骨盆入口平面狹窄的處理 1.絕對性狹窄：應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。 2.相對性狹窄：足月活胎

13、體重3000g，胎位、胎心及產(chǎn)力正常，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行陰道試產(chǎn)24小時。試產(chǎn)24小時，胎頭仍不能入盆，或出現(xiàn)先兆子宮破裂征象，或胎兒窘迫征象，應(yīng)及時剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。,36,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,四、狹窄骨盆分娩時的處理 （二）中骨盆平面狹窄的處理 若宮口開全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道助產(chǎn)。 若胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。 （三）骨盆出口平面狹窄的處理 若出口平面橫徑與出口后矢狀徑之和15時，經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩，應(yīng)做較大的會陰后-側(cè)切開，以免會陰嚴(yán)重撕裂。 若兩者之和15cm，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。,37,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,四、狹窄骨盆分娩時的處理

14、 （四）骨盆三個平面狹窄的處理 若胎兒不大，產(chǎn)力、胎位及胎心均正常，頭盆相稱，可以陰道試產(chǎn)。 若胎兒較大，明顯頭盆不稱，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。 （五）畸形骨盆的處理 畸形嚴(yán)重、明顯頭盆不稱者，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。,38,第三節(jié) 胎位異常,胎位異常包括胎頭位置異常、臀先露及肩先露，以頭為先露的難產(chǎn)，又稱頭位難產(chǎn)，常見于持續(xù)性枕后位或枕橫位。臀先露是最常見的異常胎位，肩先露是最不利于分娩的胎位。,39,第三節(jié) 胎位異常,一、持續(xù)性枕后位、枕橫位 在分娩過程中，胎頭枕骨持續(xù)位于母體骨盆后方或側(cè)方，直至分娩后 期也不能轉(zhuǎn)向前方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性 枕橫位。,40,第三節(jié) 胎位異常,

15、一、持續(xù)性枕后位、枕橫位 （一）診斷 1.臨床表現(xiàn) 易發(fā)生協(xié)調(diào)性宮縮乏力及宮口擴(kuò)張緩慢，使產(chǎn)程延長，主要表現(xiàn)為活躍晚期及第二產(chǎn)程延長。枕后位由于直腸受壓，產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，致使宮口尚未開全時過早使用腹壓，發(fā)生宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進(jìn)展。 2.腹部檢查 胎背偏向母體后方或側(cè)方不易觸及，腹前壁容易觸及胎兒肢體，在胎兒肢體側(cè)容易聽及胎心。,41,第三節(jié) 胎位異常,一、持續(xù)性枕后位、枕橫位 （一）診斷 3.肛門或陰道檢查 枕后位時盆腔后部空虛，胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上，前囪在骨盆前方、后囟（枕部）在骨盆后方，耳廓朝向骨盆后方，診斷為枕后位。枕橫位時胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆

16、左側(cè)方，耳廓朝向骨盆側(cè)方，則為枕左橫位，反之為枕右橫位。 4.B型超聲檢查 能準(zhǔn)確探清胎頭位置。,42,第三節(jié) 胎位異常,一、持續(xù)性枕后位、枕橫位 （二）處理 1.第一產(chǎn)程 囑產(chǎn)婦向胎兒肢體方向側(cè)臥，宮口開全之前，勿過早屏氣用力。若產(chǎn)力欠佳應(yīng)盡早靜脈滴注縮宮素。 2.第二產(chǎn)程 若胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 3.第三產(chǎn)程 預(yù)防產(chǎn)后出血；做好新生兒窒息復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備；仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，有裂傷應(yīng)及時縫合，給予抗生素預(yù)防感染。,43,第三節(jié) 胎位異常,二、臀先露 （一）分類 根據(jù)胎兒兩下肢所取的姿勢分為3類： 1.單臀先露 胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)直伸，先露為臀部，又稱腿直臀先露。此類最

17、多見。 2.完全臀先露 胎兒雙髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)均屈曲，以臀部和雙足為先露，又稱混合臀先露。此類較多見。 3.不完全臀先露 以一足或雙足、一膝或雙膝、一足一膝為先露。膝先露是暫時的，產(chǎn)程開始后常轉(zhuǎn)為足先露。 此類較少見。,44,第三節(jié) 胎位異常,二、臀先露 （二）診斷 1.腹部檢查 子宮呈縱橢圓形，宮底觸到圓而硬、按壓有浮球感的胎頭；恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍上左側(cè)或右側(cè)聽得最清楚。 2.肛門檢查及陰道檢查 3.B型超聲檢查 能準(zhǔn)確判斷臀先露類型以及胎兒大小、胎頭姿勢、有無胎兒畸形等。,45,第三節(jié) 胎位異常,46,第三節(jié) 胎位異常,二、臀先露 （三）對母兒的影響 1.對產(chǎn)婦

18、的影響 易導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力和胎膜早破；產(chǎn)后出血及感染的機(jī)會增加；若宮口未開全強(qiáng)行牽拉助產(chǎn)，容易造成宮頸撕裂甚至延及子宮下段。 2.對胎兒及新生兒的影響 因胎膜早破，易發(fā)生臍帶脫垂，臍帶受壓致使胎兒窘迫甚至死亡；分娩時后出胎頭牽引困難，顱內(nèi)出血、骨折、臂從神經(jīng)損傷等產(chǎn)傷的發(fā)生率增高。,47,第三節(jié) 胎位異常,二、臀先露 （四）處理 1.妊娠期 妊娠30周前不需處理。妊娠30周后應(yīng)予矯正。 方法：胸膝臥位 激光照射或艾灸至陰穴 外轉(zhuǎn)胎位術(shù) 2.分娩期 （1）剖宮產(chǎn) （2）陰道分娩 第一產(chǎn)程：產(chǎn)婦應(yīng)側(cè)臥，少做肛查及陰道檢查，不灌腸，使用“堵”外陰方法，宮口近開全時，做好接產(chǎn)和搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。 第二產(chǎn)程：接產(chǎn)前應(yīng)導(dǎo)尿。 三種方法：a.自然分娩 b.臀位助產(chǎn) c.臀牽引術(shù)：一般情況下應(yīng)禁止使用。 第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。,48,胸膝臥位,49,堵臀助宮頸擴(kuò)張,50,第三節(jié) 胎位異常,三、肩先露 （一）診斷 1.腹部檢查 子宮呈橫橢圓形，子宮底高度低于妊娠