（醫(yī)學(xué)課件）低血容量性休克.ppt

1、低血容量性休克,1,一 病因,低血容量性休克： 病人血容量在短期內(nèi)急劇丟失，導(dǎo)致心排量減少，繼而造成組織細(xì)胞缺血、缺氧和代謝障礙。 所有類(lèi)型休克中最常見(jiàn)，分失血性和非失血性。 前者大多發(fā)生于創(chuàng)傷失血、消化道或術(shù)中較大出血等病人，約占該類(lèi)休克的80%以上； 后者多見(jiàn)于尿崩癥、中暑、嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。 低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特點(diǎn)。,2,二 病理生理機(jī)制,血容量減少、 心排量下降、 外周血管收縮：為低容量性休克構(gòu)成“低排高阻”的典型的低動(dòng)力型循環(huán)特點(diǎn)。 低血容量性休克，血容量減少能夠通過(guò)壓力、化學(xué)感受器(H+和CO2)的反射，迅速刺激機(jī)體分泌兒茶酚胺類(lèi)強(qiáng)心

2、和血管收縮的物質(zhì)進(jìn)行代償。 這些激素加快心率、增強(qiáng)心肌收縮力的效應(yīng)可以提高心排出量，收縮外周血管的效應(yīng)有助于穩(wěn)定血壓。,3,二 病理生理機(jī)制,靜脈強(qiáng)有力的收縮將能夠快而有效地補(bǔ)充血容量； 動(dòng)脈相對(duì)較弱的收縮能夠在維持血壓的同時(shí)，盡可能多地保持動(dòng)脈系統(tǒng)中的血容量以滿(mǎn)足組織器官的灌注； 內(nèi)臟器官血管更強(qiáng)烈的收縮則有利于把有限的血容量?jī)?yōu)先供給心、腦等所謂的生命器官。,4,二 病理生理機(jī)制,上述這些反應(yīng)在血容量急劇減少的情況下對(duì)于挽救生命具有積極意義，但它們同時(shí)也帶來(lái)一些潛在風(fēng)險(xiǎn)。 例如，在各種代償機(jī)制作用下，血壓下降在休克中變得遲鈍和不敏感，如果以血壓作為判斷休克的標(biāo)準(zhǔn)的話(huà)，必然貽誤對(duì)休克的早期認(rèn)識(shí)

3、和搶救。,5,三 血容量丟失評(píng)估,血液丟失量、速度是決定是否發(fā)生休克重要因素。 通常認(rèn)為血容量丟失15%以下對(duì)機(jī)體不會(huì)造成明顯影響，可能僅有輕微的心率增加，通過(guò)自身調(diào)節(jié)24h內(nèi)便可以恢復(fù)。 失血超過(guò)15%，病人便出現(xiàn)脈速、脈壓差小、呼吸快、四肢變冷、尿少等循環(huán)系統(tǒng)加強(qiáng)代償?shù)淖兓?一旦收縮壓下降，則表明血容量丟失至少達(dá)到30%40%，并且代償失敗。 超過(guò)50%的血容量丟失可以使病人陷入瀕死狀態(tài)。,6,三 血容量丟失評(píng)估,按照美國(guó)ATLS(Advanced Trauma Life Support Program)教程，它們分別被列為度、度、度和度失血 度：失血量為總血容量的15%，約750ml；

4、臨床上心率快，無(wú)其他癥狀。 度：失血量為總血容量的1530%，約750ml1500ml；HR大于120次/分，RR增快，血壓下降，脈壓減少，焦慮，毛細(xì)血管充盈時(shí)間大于2秒。 度：失血量為總血容量的3040%，約1500ml2000ml；2級(jí)的癥狀加重，出現(xiàn)精神錯(cuò)亂，尿量減少。 度：失血量為總血容量的40%以上，約2000ml以上；昏迷，無(wú)尿，血壓低于50-60mmHg或測(cè)不到。,7,三 血容量丟失評(píng)估,如果慢性失血，情況大不一樣： 如24h內(nèi)緩慢失血千余毫升，除發(fā)現(xiàn)貧血外，休克征象可以不明顯，因?yàn)轶w液回流等所謂“自體輸血”的代償機(jī)制能夠充分發(fā)揮作用。 歸根結(jié)底-低容量性休克是由血管內(nèi)容量，而不

5、是其他體液決定的。,8,三 血容量丟失評(píng)估,在創(chuàng)傷病人，血液丟失量有時(shí)可以直接估計(jì)到。如外出血和不同部位骨折： 一側(cè)脛骨、肱骨骨折直接失血量各約300500ml； 一側(cè)股骨骨折直接出血量約800-1200ml， 一側(cè)髂骨骨折可達(dá)500-1000ml， 嚴(yán)重的骨盆骨折直接出血量可達(dá)3000ml。 如果把同時(shí)伴有的軟組織傷的水腫液計(jì)算在內(nèi)(約25%來(lái)自血管內(nèi))，那么血容量丟失的數(shù)字可以更高。 更多情況下，直接評(píng)估失血量很困難或者不可靠，因此，根據(jù)病人臨床征象間接評(píng)估血容量丟失量更重要。,9,四 低血容量性休克診斷,癥狀和體征： 有內(nèi)、外出血或大量液體丟失的原發(fā)疾病的癥狀（焦慮不安、意識(shí)淡漠或異常、

6、呼吸增快、四肢濕冷、皮膚花斑狀）與體征（低血壓，MAP60mmHg或SAP80mmHg或原有高血壓者下降范圍30%以上、心動(dòng)過(guò)速、少尿,0.5ml/h/kg）； 實(shí)驗(yàn)室檢查 Hct或Hb濃度下降。,10,四 低血容量性休克診斷,典型的低血容量性休克在診斷上通常不會(huì)有困難，困難可能在于早期診斷，或者低容量性休克與其他損傷并存使其被掩蓋； 注意以下幾方面將有助于提高確診率。,11,四 低血容量性休克診斷,1 提高對(duì)發(fā)生低血容量性休克的警惕： 低容量性休克必然有短期內(nèi)血容量丟失的經(jīng)歷，所以采集病史和查找原因很重要。 凡創(chuàng)傷、大手術(shù)后和大量其他體液丟失的病人，均應(yīng)列入低容量性休克的高危人群而需要認(rèn)真排

7、除。 對(duì)創(chuàng)傷人不能只注意外出血，還要警惕隱蔽的內(nèi)出血，包括胸、腹、消化道、四肢和軟組織的損傷，必要時(shí)借助特殊檢查(包括超聲和放射學(xué)檢查)協(xié)助診斷。 單純顱腦損傷不應(yīng)有休克表現(xiàn)，如有要找出其原因。 大手術(shù)的失血量是難以準(zhǔn)確估算的，而且裸露的大面積手術(shù)野也造成體液的大量丟失，所以大手術(shù)后低容量血癥和休克的情況不少見(jiàn)。,12,四 低容量性休克診斷,2 重視休克的早期征象： 休克的早期征象是器官灌注不足和體內(nèi)兒茶酚胺類(lèi)激素作用于循環(huán)系統(tǒng)的代償征象； 脈速、脈壓差小、甲床血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)等外周血管收縮的癥狀和體征，甚至煩躁和少尿，休克的早期診斷應(yīng)該可以確定。 其中，心率快是最敏感的。 正常人心率上限為：

8、嬰兒160次/分；學(xué)前兒童140次/分；少年120次/分；成人100次/分。 心率也受疼痛和情緒的影響，心率快加上四肢厥冷是休克較可靠的體征。 但切記：收縮壓下降絕非休克的早期表現(xiàn)，而是休克失代償?shù)慕Y(jié)果。,13,四 低血容量性休克診斷,對(duì)休克反應(yīng)最敏感的是內(nèi)臟器官，如胃腸道，它缺血發(fā)生最早、恢復(fù)最晚，所以有“哨兵”(sentinel)之稱(chēng)。 上世紀(jì)90年代初，有學(xué)者把無(wú)全身休克表現(xiàn)但存在胃腸道缺血的現(xiàn)象稱(chēng)作“隱匿型代償性休克”(covert compensated shock)； 許多學(xué)者采用胃腸粘膜內(nèi)pH(pHi)或粘膜-動(dòng)脈CO2梯度(PrCO2-PaCO2)監(jiān)測(cè)的方法指導(dǎo)休克的診斷和復(fù)蘇

9、。,14,四 低血容量性休克診斷,3 注意與其他類(lèi)型休克鑒別： 創(chuàng)傷病人要特別警惕心源性休克，后者可發(fā)生于張力性氣胸、心肌挫傷、心包填塞等，在減速傷或刺通傷的病人并不少見(jiàn)； 凡疑有膈上（胸部）損傷的病人均要常規(guī)進(jìn)行心電圖、胸片和超聲檢查； 突出心源性休克是因?yàn)榈脱萘啃孕菘说膹?fù)蘇方法與其根本不同。 所有創(chuàng)傷后休克病人首先考慮是低血容量性的，或者多少均有低容量的成分，從液體復(fù)蘇開(kāi)始治療是合理的。 解惑及鑒別診斷可以在液體復(fù)蘇開(kāi)始后進(jìn)行，不應(yīng)為此延誤液體復(fù)蘇。,15,五 低血容量性休克的治療,16,（一）治療總則,低血容量性休克以創(chuàng)傷、失血最具代表性，重點(diǎn)討論。 恢復(fù)有效循環(huán)血容量是治療的根本目標(biāo)

10、，目的是糾正顯型失代償性休克。 涉及兩個(gè)方面: (1)制止血容量繼續(xù)丟失；需要外科醫(yī)師及時(shí)參入，早期診斷出血部位，手術(shù)止血； (2)補(bǔ)充已經(jīng)丟失的血容量；液體復(fù)蘇是最有效和基本的方法。,17,（一）治療總則,為了迅速補(bǔ)充丟失的血容量，需要立即快速地給予靜脈輸液。 在初步液體復(fù)蘇處理的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的反應(yīng)再?zèng)Q定進(jìn)一步的治療。 病人可以出現(xiàn)3種情況，其意義及對(duì)策分別是：,18,（一）治療總則,1 病人心率下降，血壓回升，其它休克征象改善，停止或減慢輸液仍能夠保持這種循環(huán)改善的狀態(tài)，且出血已經(jīng)基本停止，通常不需要立即輸血，也不必進(jìn)行外科止血，但需要外科醫(yī)生會(huì)診決定。 2 病人上述休克征象改善，但停

11、止或減慢輸液后不能保持，并且有活動(dòng)性出血存在，不但需要輸血，而且需要外科手術(shù)止血。,19,（一）治療總則,3 病人對(duì)液體復(fù)蘇幾乎沒(méi)有反應(yīng)，并且有嚴(yán)重的活動(dòng)性出血； 此時(shí)必須動(dòng)態(tài)觀察血壓、復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)情況輸血及緊急手術(shù)止血。 若外周靜脈不能利用（如嚴(yán)重的四肢骨折可能造成深靜脈損毀者），或有明顯嚴(yán)重的大出血使外周靜脈不能使用，應(yīng)經(jīng)皮穿刺建立深靜脈通路，保證輸液復(fù)蘇。,20,（一）治療總則,一旦液體復(fù)蘇開(kāi)始，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行更詳細(xì)和全面的檢查，包括血常規(guī)、生化、凝血和心電圖、超聲、放射學(xué)檢查等。 通過(guò)這些檢查進(jìn)一步明確產(chǎn)生低容量的原因，嚴(yán)重程度及出血主要部位等。 這些檢查最好在床旁進(jìn)行，十分緊急時(shí)為

12、明確急診手術(shù)指征，可以邊復(fù)蘇邊檢查。 血紅蛋白在70g/L以上者，可以暫不輸血；大量失血時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充凝血因子； 組織缺氧持久不被糾正，對(duì)預(yù)后有決定性影響。,21,（一）治療總則,血管活性藥或利尿劑應(yīng)慎用：這些藥物會(huì)加重器官灌注不足和缺氧，而且也掩蓋休克征象，產(chǎn)生誤導(dǎo)； 通常僅對(duì)足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或尚未開(kāi)始輸液的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮應(yīng)用血管活性藥物和正性肌力藥物。 其它因素對(duì)復(fù)蘇的影響：如醉酒和低溫對(duì)復(fù)蘇都能產(chǎn)生抵抗。對(duì)來(lái)自暴露在寒冷環(huán)境中的病人應(yīng)該同時(shí)把復(fù)溫作為復(fù)蘇措施之一。,22,（一）治療總則,液體復(fù)蘇階段要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈壓、肢體花斑、神志等情況的改變。 尿量是個(gè)很好的

13、觀察指標(biāo)，較足夠的液體復(fù)蘇應(yīng)能取得50ml/h（小兒1ml/kg/h）的尿量。 要警惕可能出現(xiàn)病人實(shí)際血壓很低，而無(wú)創(chuàng)血壓仍顯示“正?！钡募傧蟆?有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)更為準(zhǔn)確，應(yīng)早期實(shí)施（一般有創(chuàng)動(dòng)脈血壓較無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓高5-20mmHg）； 有條件應(yīng)及早實(shí)施CVP、PAWP監(jiān)測(cè)； 有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血管外肺水、胸內(nèi)液體總量、心臟指數(shù)（CI）、每搏指數(shù)（SI）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）等，對(duì)指導(dǎo)液體復(fù)蘇將更加準(zhǔn)確。,23,（二） 復(fù)蘇時(shí)機(jī)選擇,救治休克的首要目標(biāo)是挽救生命 無(wú)論采取何種方法或液體復(fù)蘇，首先要解除即時(shí)對(duì)生命的威脅，只有在此基礎(chǔ)上才可以談?wù)摲椒▽W(xué)的優(yōu)化問(wèn)題。,24,（二） 復(fù)蘇時(shí)機(jī)

14、選擇,經(jīng)典的復(fù)蘇方法和目標(biāo)：一旦確認(rèn)發(fā)生失血性休克，立即和迅速地給予大容量的快速輸液，力求維持血壓在正常范圍內(nèi)，直至出血被制止。 對(duì)于失血尚未被有效控制的失血性休克是有害的; 早期復(fù)蘇應(yīng)盡可能采取“低度干預(yù)”的策略,采取延遲、低壓、限制性液體復(fù)蘇，僅僅保持適量液體維持機(jī)體基本需要； 在徹底止血后，應(yīng)堅(jiān)持“容量第一、品種第二”的液體復(fù)蘇原則。 不存在活動(dòng)性出血的休克病人仍應(yīng)即時(shí)、高壓、足量進(jìn)行液體復(fù)蘇。,25,（三）復(fù)蘇液體的選擇,26,理想的容量復(fù)蘇液體特點(diǎn),迅速補(bǔ)充丟失的血容量 保證足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間 改善血液動(dòng)力學(xué) 改善血液流變學(xué) 改善微循環(huán) 改善氧供/器官功能 安全性好 來(lái)源可靠，保存

15、和使用方便,27,（三）復(fù)蘇液體的選擇,主張晶體液復(fù)蘇的理由： 費(fèi)用低，能糾正脫水和低鈉血癥，擴(kuò)充細(xì)胞外液的數(shù)量，有良好的腎功能保護(hù)作用，一般無(wú)不良作用； 反對(duì)理由： 晶體液擴(kuò)容效果差，半衰期短，需大量輸液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分過(guò)度稀釋?zhuān)黾臃嗡[、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。,28,（三）復(fù)蘇液體的選擇,贊成膠體液的理由: 膠體在血管內(nèi)擴(kuò)容能力強(qiáng)，停留時(shí)間長(zhǎng)，可快速恢復(fù)CO和氧供，改善微循環(huán)灌注； 反對(duì)理由: 膠體液可降低腎小球?yàn)V過(guò)率，抑制凝血和免疫功能，有一定的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率。 因此，目前主張聯(lián)合應(yīng)用，并根據(jù)病情調(diào)整比例 Lang K,Bolutlt J, Suttne

16、r S, et al.Colloids versus cnystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abbomnal surgeryAnesth Analy, 2001, 93 (2) : 4052409. Moretti EW, Robertson KM, EI2Moalem H, et al. Intraoperative colloid adminstration reduces postoperative and vomiting and imp roves postoperative outco

17、mes compared with crysalloid adminstration J . AnesthAnalg, 2003, 96 (2) : 6112617.）。,29,（三）復(fù)蘇液體的選擇,2003年，由美國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)和加拿大創(chuàng)傷學(xué)會(huì)聯(lián)合召開(kāi)的制訂復(fù)蘇策略的會(huì)議中7，55%的參會(huì)者仍然主張使用膠體復(fù)蘇； 2/3的參會(huì)者主張聯(lián)合使用晶、膠體復(fù)蘇。 膠體至少在理論上具有強(qiáng)大的復(fù)蘇優(yōu)勢(shì)，如用量少、組織水腫輕、擴(kuò)容時(shí)間持久、改善循環(huán)更迅速有效等，這種優(yōu)勢(shì)很難使醫(yī)生舍棄膠體在復(fù)蘇上的使用。 Champion HR. Combat fluid resuscitation : introductio

18、n and overview of conferences. J Trauma , 2003 , 54(5 Suppl) :S7），,30,（三）復(fù)蘇液體的選擇,就此有學(xué)者提出以下方案： 晶體為開(kāi)始復(fù)蘇的首選及主要選擇(類(lèi)證據(jù))； 膠體可在對(duì)晶體復(fù)蘇反應(yīng)滿(mǎn)意時(shí)加用(類(lèi)證據(jù))； 從經(jīng)濟(jì)方面考慮，應(yīng)優(yōu)先使用非蛋白類(lèi)膠體(類(lèi)證據(jù))。 結(jié)論：晶膠體復(fù)蘇各有優(yōu)缺點(diǎn)，但復(fù)蘇應(yīng)以晶體為主，膠體為輔，對(duì)輸血要審慎。,31,（三）復(fù)蘇液體的選擇,晶體液 目前最普遍使用的是生理鹽水、平衡液、乳酸林格液。 優(yōu)點(diǎn)是來(lái)源方便、價(jià)格低廉、電解質(zhì)濃度與血液完全一致，大容量輸入不會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂； 但有明顯的中性粒細(xì)胞激活作

19、用，能夠引發(fā)較嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，其作為首選復(fù)蘇液的地位有必要重新評(píng)價(jià)。 Rhee P , Wang D , Ruff P et al . Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med , 2000 , 28 : 74）,32,（三）復(fù)蘇液體的選擇,7.5%的高滲鹽水(HS) 7.5%高滲氯化鈉是用晶體液進(jìn)行復(fù)蘇有效的選擇，它能提高血清滲透壓，能將組織間隙的液體吸入血管床，起到自體輸液的作用而增加血容量、提高血壓; 因此，高滲氯化鈉比等滲鹽水能較好的

20、保存血管內(nèi)的血容量和維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。,33,（三）復(fù)蘇液體的選擇,目前國(guó)外學(xué)者主張小容量高滲鹽水復(fù)蘇(成人4ml/kg體重或250ml7.2%7.5%NaCl)； 美國(guó)IOM( Institute ofMedicine)建議在最初復(fù)蘇傷員時(shí)一次性快速250mlHTS，必要時(shí)可追加250ml。,34,（三）復(fù)蘇液體的選擇,膠體液 膠體液主要包括人工膠體（羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐）和天然膠體（白蛋白、血漿、各種血液制品）， 膠體液擴(kuò)充血容量具有高效性和較長(zhǎng)的血管內(nèi)滯留時(shí)間，但可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降，干擾凝血機(jī)制，選擇膠體液應(yīng)考慮擴(kuò)容能力及其它安全性。,35,血液制品不可單純用于擴(kuò)充血容量,

21、擴(kuò)容效果不理想 全血的增量效力僅76% ，血液動(dòng)力學(xué)改善效 果并不理想 全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注 并發(fā)癥危險(xiǎn)性大 病原體傳播：HCV, HBV, HIV 輸血反應(yīng),(Ahnefeld 1965),36,（三）復(fù)蘇液體的選擇,萬(wàn)汶(HES130/0.4)已經(jīng)通過(guò)降低取代級(jí)和改進(jìn)取代方式使HES的安全性獲得明顯改善，可減少炎癥反應(yīng)，降低可溶性粘附分子的濃度，調(diào)節(jié)免疫功能3 ；改善毛細(xì)血管通透性，減輕滲漏綜合征； 白蛋白雖然為天然膠體，但來(lái)源困難、價(jià)格昂貴，且有病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此不宜作常規(guī)推薦。 膠體應(yīng)選用大分子類(lèi)，防止存留于組織間隙而影響后期治療。 Antinori A,

22、Balestra P, GiancolaM L. Antiretroviral drugs penetratingCSF do not influence neurocognitive performance in H IV212infectedpatients responders to HAART. Presented at:eleventh conference onretroviruses and opportunistic infections, February 8-11, 2004: 508.）。,37,補(bǔ)充每日生理所需液體量 (晶體) 補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量 (晶體)

23、 利尿 (晶體) 維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 (膠體) 維持血漿膠體滲透壓(膠體) 增加微血管血流量 (膠體) 預(yù)防/減輕基鏈系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷誘發(fā)的凝血功能增強(qiáng) (膠體) 預(yù)防自由基引起的細(xì)胞損傷(膠體) 保證組織細(xì)胞氧供 (膠體 +紅細(xì)胞),不同液體治療的臨床目的 Haljame. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.,38,（四）復(fù)蘇液體的量,液體復(fù)蘇治療量的多少，首先要對(duì)失血量作出正確評(píng)估； 臨床上,尤其是休克救治的早期很難準(zhǔn)確判斷失血量的多少。通常采用快速擴(kuò)容觀察病人對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)。 方法：30min1h 內(nèi)快速給予12L 晶體液,根據(jù)心率、

24、循環(huán)血壓、尿量以及意識(shí)狀態(tài)等臨床指標(biāo)的改變進(jìn)一步調(diào)整補(bǔ)液的量和速度（注意創(chuàng)傷病人活動(dòng)性出血有、無(wú)）。 保持有效循環(huán)血容量,并補(bǔ)充由于繼續(xù)出血、炎癥介質(zhì)釋放引起的液體異常分布等因素造成的繼續(xù)丟失,使循環(huán)血壓能滿(mǎn)足基本的組織灌流,是改善預(yù)后的重要復(fù)蘇手段。,39,（四）復(fù)蘇液體的量,休克導(dǎo)致全身體液重新分布,復(fù)蘇是其逆過(guò)程,因此，應(yīng)時(shí)刻記住：輸注的液體量并非完全能夠作為血容量保存在血管內(nèi),有相當(dāng)量的復(fù)蘇液滲出成為血管外液,滲出多少取決于休克的嚴(yán)重程度和血管通透性改變的程度。 所以,使用的液體量不能完全拘泥于失血評(píng)估量,而是根據(jù)情況遵循“需要多少,給多少”的原則。 膠體保持血容量方面明顯優(yōu)于晶體，晶

25、體在維持組織間液優(yōu)于膠體，二者應(yīng)結(jié)合臨床正確使用。,40,嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克病程分3個(gè)階段，根據(jù)各階段的病理生理特點(diǎn)采取不同的復(fù)蘇原則與方案:,第一階段：活動(dòng)性出血期,從受傷至手術(shù)后出血約8h,此期的主要病理生理為急性失血液; 治療原則：平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇,比例為2. 51，血紅蛋白(Hb)和紅細(xì)胞比容分別控制在70100 g/L和0.250.30； 這一期不主張用高滲液、全血及過(guò)多的膠體液復(fù)蘇。,41,第二階段： 強(qiáng)制性血管外液扣押期 歷時(shí)大約13 d；病理生理特點(diǎn)：全身毛細(xì)血管通透性增加,大量血管內(nèi)液進(jìn)入組織間,出現(xiàn)全身水腫,體重增加; 治療原則：在心肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇,維持

26、機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量,此期不主張輸過(guò)多分子量較小的膠體液,特別是白蛋白。尿量控制2040 ml/h。 第三階段： 血管充盈期 此期機(jī)體功能逐漸恢復(fù),大量組織間液回入血管內(nèi)； 治療原則：減慢輸液速度,減少輸液量,同時(shí)在新肺功能監(jiān)護(hù)下使用利尿劑。,42,未控制出血的失血性休克復(fù)蘇,未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類(lèi)型，常見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷(貫通傷、血管傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷、長(zhǎng)骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹膜后血腫等)、消化道出血、婦產(chǎn)科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停。,43,失血性休克未控制出血時(shí)早期積極復(fù)蘇可引起稀釋性凝血功能

27、障礙；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落，造成再出血；血液過(guò)度稀釋?zhuān)t蛋白降低，減少組織氧供；并發(fā)癥和病死率增加。 因此提出了控制性液體復(fù)蘇(延遲復(fù)蘇)，即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來(lái)的副反應(yīng)。,44,對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇 。 對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇 。對(duì)于顱腦損傷病人，合適的灌注壓是保證中樞神經(jīng)組織氧供的關(guān)鍵。,45,（四）復(fù)蘇終點(diǎn)的再認(rèn)識(shí)

28、,傳統(tǒng)上以血壓、中心靜脈壓、心排血量等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常以及心率、尿量的恢復(fù)作為灌流充分的參數(shù)和復(fù)蘇終點(diǎn)，這些指標(biāo)在實(shí)際救治中發(fā)揮著重要作用，因而在研究液體復(fù)蘇效果中有重要意義。 隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)部分病人上述指標(biāo)恢復(fù)正常以后，最終復(fù)蘇效果仍不理想，于是人們對(duì)復(fù)蘇終點(diǎn)進(jìn)行了深一步研究16 16 Hom C ,Melver B ,Horbrand F , et al . The relationship between oxygendelivery and oxygen consumption during fluid resuscitation of burn relatedshockJ . J Burn Care Rehabil ,2000 ,21(2)