嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理指南PPT醫(yī)學(xué)幻燈片.ppt

1、,嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理-歐洲指南（第四版）,1,背 景,2,嚴(yán)重創(chuàng)傷是一個(gè)重要的全球公共衛(wèi)生問(wèn)題。 全球每年因創(chuàng)傷死亡的患者人數(shù)達(dá)580萬(wàn)，預(yù)測(cè)到2020年，這一數(shù)字將會(huì)大于800萬(wàn)。 創(chuàng)傷后未控制的出血是導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷患者潛在可預(yù)防死亡的首位原因。,3,創(chuàng)傷,大出血,死亡三聯(lián)征,4,嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血處理的歐洲指南,5,一、早期復(fù)蘇與預(yù)防再出血,6,1.1 縮短時(shí)間 推薦：嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)直接送至合適的創(chuàng)傷中心進(jìn)行救治(B)；推薦盡量縮短從發(fā)生創(chuàng)傷至控制出血的時(shí)間間隔(A)。 1.2 止血帶的使用 推薦：開(kāi)放性四肢損傷存在威脅生命的大出血，在外科手術(shù)前推薦輔助使用止血帶(B)。 1.3 通氣 推

2、薦：避免創(chuàng)傷患者發(fā)生低氧血癥(A)，推薦對(duì)創(chuàng)傷患者機(jī)械通氣時(shí)實(shí)施正常通氣量(B)，如果存在即將發(fā)生腦疝的跡象，建議過(guò)度通氣(C)。,7,止血帶是控制大出血最簡(jiǎn)單有效的措施,J Trauma. 2012;72: 8693.,8,J Trauma. 2008;64:S28 S37,院前使用止血帶可以有效控制出血,9,二、出血的診斷與監(jiān)測(cè),10,2.1 初次評(píng)估 推薦：建議臨床醫(yī)生結(jié)合患者生理指標(biāo)、損傷的解剖類(lèi)型、損傷機(jī)制以及患者對(duì)初始復(fù)蘇的反應(yīng)，對(duì)患者創(chuàng)傷出血程度綜合評(píng)估(C)。 2.2 緊急干預(yù) 推薦：對(duì)于明確出血部位的失血性休克患者，如果初始復(fù)蘇無(wú)效則應(yīng)立即采取控制出血的措施(B)。 2.3

3、進(jìn)一步評(píng)估 推薦：對(duì)未明確出血部位失血性休克患者，立即采取進(jìn)一步評(píng)估(B)。,11,2.4 影像學(xué) 推薦：對(duì)于懷疑有軀干損傷的患者，推薦早期進(jìn)行影像學(xué)檢查（超聲或增強(qiáng) CT）以明確有無(wú)胸腹腔游離液體(B)。 2.5 干預(yù) 推薦：對(duì)于嚴(yán)重的胸腔、腹腔、腹膜后出血且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要采取緊急干預(yù)措施(A)。 2.6 再次評(píng)估 推薦：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，推薦進(jìn)行 CT 檢查、評(píng)估病情(B)。,12,2.7 血紅蛋白(Hb) 推薦 10：推薦將低初始水平 Hb 作為嚴(yán)重出血相關(guān)凝血病的一個(gè)指標(biāo)(B)；推薦將重復(fù)測(cè)量 Hb 作為監(jiān)測(cè)出血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，因?yàn)槌跏荚谡７秶?Hb 值可能會(huì)掩蓋

4、出血(B)。 2.8 血乳酸 推薦 11：推薦檢測(cè)血乳酸或堿缺失作為評(píng)估、監(jiān)測(cè)出血和休克程度的敏感指標(biāo)(B)。 2.9 凝血功能監(jiān)測(cè) 推薦 12：推薦使用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(包括凝血酶原時(shí)間 PT、活化部分凝血活酶時(shí)間 APTT、纖維蛋白原 Fib、血小板計(jì)數(shù) PLT)和或血栓彈力圖，對(duì)凝血功能進(jìn)行早期或連續(xù)性常規(guī)監(jiān)測(cè)(C)。,13,三、氧合、液體類(lèi)型、體溫,14,31組織氧合 推薦13：對(duì)于無(wú)腦損傷的患者，在大出血控制之前應(yīng)將收縮壓維持在8090 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)(1c)；對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦損傷(GCS8分)的患者，應(yīng)該維持平均動(dòng)脈壓在80 mmHg以上(1C)。 32限制性

5、容量置換 推薦14：推薦在出血控制之前使用限制性容量復(fù)蘇策略達(dá)到目標(biāo)血壓(1B)。 33血管活性藥物與強(qiáng)心藥 推薦15：如果存在威脅生命的低血壓，推薦在液體復(fù)蘇的同時(shí)使用血管活性藥物維持目標(biāo)血壓(1C)；如果存在心功能不全，推薦使用強(qiáng)心藥(1c)。,15,34液體選擇 推薦16：推薦使用等滲晶體液對(duì)低血壓創(chuàng)傷患者進(jìn)行初始復(fù)蘇(1A)；建議應(yīng)該避免大量使用09的生理鹽水(2C)； 對(duì)于嚴(yán)重顱腦外傷的患者，推薦避免使用低滲液體，例如乳酸林格液(1c)； 因?qū)χ寡牟涣加绊懀ㄗh限制使用膠體液(2c)。 35紅細(xì)胞 推薦17：推薦維持目標(biāo)血紅蛋白為79 gdL(1C)。 36體溫管理 推薦18：推薦

6、早期采取措施以減少熱量丟失，對(duì)低體溫者進(jìn)行復(fù)溫，以達(dá)到并維持正常的體溫(1C)。,16,羥乙基淀粉被FDA黑框警告：成人重癥患者,不應(yīng)使用HES溶液,對(duì)危重成人患者包括膿毒癥及ICU監(jiān)護(hù)患者，不應(yīng)使用HES溶液。 對(duì)腎功能障礙患者禁止使用HES溶液。 一旦出現(xiàn)腎損傷征候立即中止使用HES。,有病例報(bào)告指出使用HES之后90天，仍需腎臟替代療法，因此,應(yīng)當(dāng)對(duì)所有患者進(jìn)行至少90天的腎功能監(jiān)測(cè)。,禁止已建立體外循環(huán)的開(kāi)胸手術(shù)患者使用HES，以避免大出血。 一旦出現(xiàn)凝血紊亂立即中止使用HES。,/BiologicsBloodVaccines40,17,四、快速止血,

7、18,41損傷控制外科 推薦19：對(duì)于合并重度失血性休克、有持續(xù)出血和凝血病征象的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，推薦實(shí)施損傷控制外科(1 B)； 其他需要實(shí)施損傷控制外科的情況包括嚴(yán)重凝血病、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、操作耗時(shí)、同時(shí)合并腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷(1c)； 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且不存在上述情況的患者，推薦實(shí)施確定性外科手術(shù)(1C)。 42骨盆環(huán)關(guān)閉與固定 推薦20：對(duì)于有失血性休克的骨盆環(huán)破壞的患者，推薦立即采用骨盆環(huán)關(guān)閉和穩(wěn)定的措施(1B)。,19,20,43填塞、栓塞、手術(shù) 推薦2l：對(duì)于骨盆環(huán)穩(wěn)定后持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦早期實(shí)施腹膜外填塞、動(dòng)脈造影栓塞或外科手術(shù)控制出血(1B)

8、。,21,4。4局部止血措施 推薦22：對(duì)于實(shí)質(zhì)臟器損傷伴有靜脈出血或中等程度的動(dòng)脈出血，推薦聯(lián)合使用局部止血藥物、其他外科方法或填塞法止血(1B)。,22,五、出血與凝血功能障礙的早期處理,23,51凝血功能支持 推薦23：推薦入院后盡早檢測(cè)并采取措施維持凝血功 能(1C)。, ,通常要送到中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，耗時(shí)長(zhǎng)（2060 min） 常規(guī)指標(biāo)只反映凝血初始階段的功能 體外檢測(cè)不能真實(shí)反映體內(nèi)的凝血功能 血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原只提供數(shù)值，不能反映功能 床旁快速檢測(cè)技術(shù)（point-of-care test） 血小板功能檢測(cè) 血栓彈力圖（TEG）,24,5，2早期止血復(fù)蘇 推薦24：對(duì)于預(yù)料中的

9、大出血患者，早期處理推薦以下兩種策略中的任意一種：血漿(新鮮冰凍血漿或者病原體滅活的血漿)，血漿：紅細(xì)胞的比例至少1：2進(jìn)行輸注(1B)； 根據(jù)Hb水平判斷是否使用纖維蛋白原以及紅細(xì)胞(1C)。 53抗纖溶制劑 推薦25：對(duì)于出血或存在大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑1 g(至少10 min)，后續(xù)1 g輸注至少持續(xù)8 h(1A)； 創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該在傷后3 h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸(1B)； 建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時(shí)，考慮在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸(2c)。,25,六、進(jìn)一步復(fù)蘇,26,61 目標(biāo)化治療 推薦26：推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)和或血栓彈力圖制定目標(biāo)化策略指導(dǎo)

10、復(fù)蘇(1C)。 62新鮮冰凍血漿 推薦27：如果需要以血漿為基礎(chǔ)的止血復(fù)蘇，推薦使用血漿(新鮮冰凍血漿或者病原體滅活的血漿)維持PT以及APTT在正常范圍的15倍以內(nèi)(1C)； 對(duì)于非大出血的患者推薦避免輸注血漿(1B)。,27,63纖維蛋白原與冷沉淀 推薦28：如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平低于1520 gL，則推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀(1c)； 建議起始劑量纖維蛋白原為34 g。這相當(dāng)于1520單位的單采冷沉淀或者34 g纖維蛋白原。重復(fù)劑量必須在血栓彈力圖以及對(duì)纖維蛋白原水平進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室評(píng)估的基礎(chǔ)上使用(2c)。 64血小板 推薦29：推薦輸注血

11、小板以維持血小板計(jì)數(shù)50109L(1C)；對(duì)于持續(xù)性出血和或TBI的患者，建議維持血小板計(jì)數(shù)在100109幾以上(2c)； 如果使用，建議輸注的起始劑量為48單位血小板，或者1個(gè)全血單位的血小板(2C)。,28,65鈣 推薦30：推薦在大量輸血期間監(jiān)測(cè)血鈣濃度并維持其水平在正常范圍(1C)。 66抗血小板藥物 推薦31：建議對(duì)接受抗血小板治療的大出血或者顱內(nèi)出血的患者輸注血小板(2C)； 對(duì)于接受或懷疑接受抗血小板治療的患者，建議檢測(cè)血小板功能(2C)； 如果明確血小板功能不良且患者存在持續(xù)的微血管性出血，建議使用濃縮血小板治療(2c)。,29,6。7去氨加壓素 推薦32：對(duì)于使用抑制血小板藥

12、物和血管性血友病的患者，建議使用去氨加壓素(0.3ug/kg)(2C)； 不建議對(duì)出血?jiǎng)?chuàng)傷患者常規(guī)使用去氨加壓素(2c)。 68凝血酶原復(fù)合物(PCC) 推薦33：對(duì)于口服維生素K依賴抗凝藥的患者，推薦早期使用濃縮的凝血酶原復(fù)合物進(jìn)行緊急拮抗(1A)； 為減輕使用新型口服抗凝劑的患者發(fā)生創(chuàng)傷后致命性出血，建議給予PCC(2c)； 如果纖維蛋白原水平正常，建議如果血栓彈力圖監(jiān)測(cè)提示凝血啟動(dòng)延遲時(shí)使用PCC或血漿(2C)。,30,6.9 直接口服抗凝藥-Xa 抑制劑 推薦 34：建議對(duì)于正在服用或可疑服用抗 Xa 因子藥物（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）的患者檢測(cè)其血藥濃度(2C)； 如果不能進(jìn)

13、行上述檢測(cè)，建議征求血液科專(zhuān)家意見(jiàn)(2C)； 如果出現(xiàn)致命性出血，建議靜脈使用氨甲環(huán)酸（TXA 15mg/kg 或者 1g)，同時(shí)聯(lián)合使用大劑量（25-50U/Kg）PCC、直到出現(xiàn)特異性拮抗劑(2C)。 6.10 直接口服抗凝藥凝血酶抑制劑 推薦 35：建議對(duì)于正在服用或可疑服用達(dá)比加群藥物的患者檢測(cè)達(dá)比加群血藥濃度(2C)； 如果不能進(jìn)行檢測(cè)，建議根據(jù) PT 與 APTT 對(duì)達(dá)比加群作定性估計(jì)(2C) 如果出現(xiàn)致命性出血，推薦 idarucizumab(5g,iv) (B)，或者如果沒(méi)有該藥則建議使用大劑量（20-50U/kg）PCC，在上述二者情況的基礎(chǔ)上并用氨甲環(huán)酸（iv.15mg/k

14、g 或 1g）(2C)。,31,6.11 基因重組的活化凝血因子（rFVIIa） 推薦 36：對(duì)于已經(jīng)采取標(biāo)準(zhǔn)的控制出血和最佳的傳統(tǒng)止血措施的患者，如果仍持續(xù)存在大出血和創(chuàng)傷性凝血病，建議使用 rFVIIa(2C)。 6.12 血栓預(yù)防 推薦 37：推薦出血控制后 24h 內(nèi)使用藥物預(yù)防血栓(B)； 建議盡早采用物理措施預(yù)防深靜脈血栓，包括間歇性氣囊加壓裝置(C)、抗血栓彈力襪(2C)； 不推薦常規(guī)使用下腔靜脈濾器進(jìn)行血栓預(yù)防(C)。,32,七、指南執(zhí)行與質(zhì)量控制,33,7.1 指南執(zhí)行 推薦38：每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)創(chuàng)傷出血患者實(shí)施具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的臨床指南。(B) 7.2 出血控制與預(yù)后的評(píng)估 推薦