心肺腦復(fù)蘇2.ppt

1、第五章 心 肺 腦 復(fù) 蘇,山東協(xié)和學(xué)院 張佩,A（Airway，暢通氣道） B（Breathing，正壓人工通氣） C（Circulation，人工 維持循環(huán)） D（Drug，藥物治療) E（ECG，心電監(jiān)護(hù)） F（Fibrillation，電擊除顫/復(fù)律） G（Gauge，估價分析） H（hypothermia，低溫保護(hù)腦） I（Intensive care unit，重癥監(jiān)護(hù)）,二、進(jìn)一步生命支持（ALS）,（一）定義 在基礎(chǔ)生命支持上應(yīng)用輔助設(shè)備和救護(hù)技術(shù)，建立和維持有效的通氣和血液循環(huán)，及時發(fā)現(xiàn)和治療心律失常，改善及保持心肺功能。,ALS應(yīng)盡早開始，最好與BLS同時進(jìn)行。,（二）AL

2、S的內(nèi)容,控制氣道 呼吸支持 循環(huán)支持 心臟除顫(Fibrillation)、電除顫 復(fù)蘇用藥 目的 促進(jìn)心臟復(fù)跳，恢復(fù)自主循環(huán) 提高心腦灌注壓 減輕酸血癥 提高室顫閾值,（三）呼吸支持,1、氣道控制 通過各種手段使病人氣道保持通暢，為機(jī)械護(hù)理創(chuàng)造條件。 2、種類： （1）通氣管： 口咽通氣管：淺昏迷，不需要?dú)夤懿骞?鼻咽通氣管：牙關(guān)緊閉、咬傷、面部創(chuàng)傷,口咽通氣管 適應(yīng)征： a昏迷有舌根后墜的患者. b需長時間開放氣道 注意事項(xiàng) a操作不當(dāng)會將舌推至下咽部引起呼吸道梗阻. b清醒患者用口咽氣道可引起惡心、嘔吐.,鼻咽通氣管：,適應(yīng)癥: 牙關(guān)緊閉、咬傷、顳頜關(guān)節(jié)緊閉 頜面部創(chuàng)傷 鼻咽氣道比口咽

3、氣道的耐受性更好 臨界昏迷狀態(tài)病人 注意事項(xiàng): 顱底骨折 鼻粘膜的損傷而致出血 導(dǎo)管過長，反射引起喉痙攣、惡心及嘔吐,（2）氣管插管,保證通氣 便于吸痰 保證吸入高濃度氧 提供一種給藥途徑 準(zhǔn)確控制潮氣量 防止誤吸（胃內(nèi)容物、血液及口腔粘液,氣管內(nèi)插管,氣管插管操作方法,人工呼吸支持停止時間30秒 操作前氣囊面罩給氧 插管時間45S 如果患者有循環(huán)，插管中需要連續(xù)監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度和心電圖。 成人插入深度從牙齒到聲門，在1923cm,確定氣管導(dǎo)管是否在主氣管內(nèi) 調(diào)整好氣管導(dǎo)管的位置，記錄刻度，置入口咽通氣道或牙墊 固定好導(dǎo)管后，行胸部X線檢測以確定導(dǎo)管是否在氣管隆突上方 如果存有疑問，應(yīng)立即停止

4、導(dǎo)管通氣 如存有疑問,可用喉鏡直接觀察導(dǎo)管是否在聲門里。并再次確定導(dǎo)管在前牙的刻度 再次插管前應(yīng)經(jīng)氣囊通氣15 30秒,氣管插管時的并發(fā)癥：,機(jī)械損傷:口咽粘膜/牙齒脫落/氣管穿孔/ 喉水腫/咽食管穿孔/會厭骨撕裂/聲帶 誤吸 肺臟長時間無通氣 耽誤胸外按壓，缺氧 誤插入食管 喉痙攣 插入過深,（3）環(huán)甲膜穿刺術(shù),（4）氣管造口術(shù),2、機(jī)械呼吸 呼吸道管理 -氧療和人工通氣 簡易呼吸器法：適用于兩人同時參與搶救 機(jī)械人工通氣：氣管插管呼吸機(jī),簡易呼吸器(氣囊面罩通氣),器械 呼吸囊 呼吸活瓣 面罩 儲氣袋 銜接管等,簡易呼吸器的使用方法,仰臥位 清除口腔異物 可插入口咽導(dǎo)氣管 急救者位于病人頭

5、部后方，將頭部向后仰，托住下骸打開氣道 將面罩罩住口鼻，以拇指和食指緊緊握住，其手指則緊握下骸(C-E手法),3、糾正酸堿失衡,代謝性酸中毒：堿性藥物 呼吸性酸中毒：呼吸機(jī) 酸中毒引起心跳、呼吸驟停病人心律失常和低血壓的重要原因。,4、觀察及護(hù)理,保持呼吸道通暢：吸痰時無菌操作 觀察酸堿失衡 預(yù)防肺部并發(fā)癥：定期拍背、協(xié)助排痰 氣管切開護(hù)理 應(yīng)用機(jī)械通氣的注意事項(xiàng),（二）循環(huán)支持,1、建立靜脈通路：靜脈留置針 2、恢復(fù)正常心律 （1）胸內(nèi)心臟按壓 （2）非同步電除顫： 治療室顫最有效方法。 室顫早期是粗顫，容易成功。,緊急心臟電復(fù)律(電除顫),電復(fù)律是用高能脈沖電流短時間通過心臟（經(jīng)胸壁或直接

6、與心臟接觸），使大部分（75）心肌組織瞬間同時除極，消除心臟各處的異位興奮灶和阻斷折返激動，從而使心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)中自律性最高的起搏點(diǎn)竇房結(jié)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律。,高能脈沖電流波形既往多采用頂端呈橢圓形的單相衰減正弦波（MDSW），即單向波形電除顫 近年動物實(shí)驗(yàn)及臨床研究顯示雙相截?cái)嘀笖?shù)波（BTEW）即雙相波形電除顫較MOSW的除顫閾值低、所用能量小、復(fù)律除顫成功率高、對心肌的損傷也較小。 所謂雙相波形電除顫，即一次充電、兩次放電除顫。所用能量僅150J。,胸骨右緣第二肋間（右鎖骨下方）,左側(cè)腋中線第五肋間（心尖部）,電除顫步驟,注意事項(xiàng) 放電時任何人不得接觸病人及病床，以免被電擊和使電阻增大。,

7、并發(fā)癥,1、心律失常 2、心肌損傷 高能電擊后血清CPK、CKMB、LDH、AST升高，大多在57d恢復(fù)正常，通常不混淆急性心肌梗死的診斷。少數(shù)患者可見心電圖ST-T改變，偶見異常Q波和高血鉀性T波改變。 3、低血壓 多發(fā)生于高能電擊后，能持續(xù)數(shù)小時，常自行恢復(fù)。如血壓下降明顯或出現(xiàn)臟器灌注不良征象，可用多巴胺、阿拉明等血管活性藥物。,4、肺水腫 二尖瓣或主動脈瓣病變，心功能減退，電復(fù)律前輸液過多者，復(fù)律后左心室功能延遲恢復(fù)和肺栓塞等因素，均可促發(fā)肺水腫的發(fā)生。 5、肺和體循環(huán)栓塞 發(fā)生率為1.2%1.5%，是電復(fù)律的嚴(yán)重并發(fā)病之一，其原因?yàn)樾那粌?nèi)未機(jī)化的血塊脫落所致。 6、皮膚灼傷 可見局部

8、紅斑、水皰，尤其在電極邊緣處皮損更為顯著，多見于電極板按壓不緊、導(dǎo)電膠過少或涂抹不勻者，通常無須特殊處理。,治療途徑 中心靜脈： 外周靜脈：到達(dá)中央循環(huán)時間需1-2min，。易操作，并發(fā)癥少，不受CPR干擾。 氣管內(nèi)給藥：腎上腺素、利多卡因和阿托品都可通過氣管給藥，用量是靜脈給藥的2-2.5倍,并用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。 心內(nèi)注射位置（胸骨旁、劍突下）,（三）心臟復(fù)蘇藥物,（三）心臟復(fù)蘇藥物,腎上腺素 利多卡因 阿托品 碳酸氫鈉 血管加壓素 胺碘酮 其他,搶救復(fù)蘇藥物（1）,給藥途徑：IV/IO（靜脈或骨髓內(nèi)途徑）給藥仍為首選?？蛇x擇氣管內(nèi)給藥。 應(yīng)用時機(jī)：復(fù)蘇藥物應(yīng)在脈搏檢查后、除顫

9、器充電時或除顫后盡早給予，給藥時不應(yīng)中斷CPR，,一、腎上腺素：副腎素,1.適應(yīng)證 任何類型的心搏驟?；颊叩膹?fù)蘇 極端低血壓 心動過緩和心臟傳導(dǎo)阻滯。,2.成人推薦劑量：1mg 靜脈注射，3-5分鐘重復(fù) 3.兒童劑量：初次劑量 0.1mg/kg.后續(xù)劑量0.1mg/kg,二、利多卡因,1.適應(yīng)證 室性心律失常，包括室性早搏、室性心 動過速和室顫。,推薦劑量： 初始劑量為1.0mg/kg1.5mg/kg靜脈注射，30s至1min注完，如無效則每5min10min靜注0.5mg/kg1.5mg/kg一次，直到總劑量達(dá)到3mg/kg 。起效后可用5%GS100ml+利多卡因100mg濃度，1mg/m

10、in4mg/min靜滴維持，但1h內(nèi)總劑量不可超過200mg300mg，。,三、阿托品,1.適應(yīng)證 心搏驟?；颊?心動過緩和房室阻滯 可能對心跳暫停和無脈性電活動有效,推薦劑量： 心搏驟停：首劑1.0mg靜注，若疑為持續(xù)性心臟停搏，應(yīng)在3分鐘5分鐘內(nèi)重復(fù)給藥；仍為緩慢心律失常，可每間隔3分鐘5分鐘靜注1次0.5mg1.0mg，至總量0.04mg/Kg（約3mg）。 兒童劑量：0.02mg/kg,四、碳酸氫鈉,適應(yīng)癥 有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后 PH值仍低于 7.2 心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒。 伴有嚴(yán)重的高鉀血癥。 三環(huán)抗抑郁藥或苯巴比妥過量者,五、血管加壓素,1.適應(yīng)證 成人室顫和

11、無脈性室性心動過速作為腎上腺素的替代品,2. 成人推薦劑量：40U 靜脈注射，單次劑量替代首次或二次劑量腎上腺素,六、胺碘酮,1.適應(yīng)證 室顫除顫和應(yīng)用腎上腺素后，以及無脈性室性心動過速 房性心律失?？刂菩氖倚穆?室性心動過速、和起源不明的寬QRS波心動過速 頑固性陣發(fā)性室上性心動過速電復(fù)律后、房性心動過速和房顫藥物性電復(fù)律的輔助治療,推薦劑量： 心搏驟停：300mg靜注，復(fù)發(fā)性室顫或無脈性室性心動過速，考慮二次給藥150mg。 其它心律失常，首先快速輸入：10分鐘150mg（15mg/分鐘） 然后減慢速度：6小時360mg（1mg/分鐘） 隨后改為維持速度：18小時540mg（0.5mg/分

12、鐘）,七、其他,多巴胺 適用于低血壓或(和)心功能不全者。 推薦劑量為520g/ (kg min) ,超過10g/ (kg min)可導(dǎo)致體循環(huán)和內(nèi)臟血管的收縮， 去甲腎上腺素 適用于外周血管阻力降低合并明顯低血壓者， 開始以0. 04 tg/(kgmin) 并根據(jù)血壓高低來調(diào)節(jié)。 異丙腎上腺素 主要用于治療房室傳導(dǎo)阻滯， 嚴(yán)重竇性心動過緩且對阿托品治療無反應(yīng)者，也可以異丙腎上腺素治療 2-20 tg/min，維持心率為60次/分左右。,三、延續(xù)生命支持,CPR術(shù)后常循環(huán)不穩(wěn)定和實(shí)驗(yàn)室檢查異常，應(yīng)積極理。 早期壓低溫和腦保護(hù)，嚴(yán)格控制抽搐 維持循環(huán)穩(wěn)定 呼吸管理適合的PaCO2水平 強(qiáng)化胰島素

13、治療 胃腸道和腎功能保護(hù) 早期高壓氧,腦復(fù)蘇是重點(diǎn)和關(guān)鍵CPCR成功標(biāo)志,腦復(fù)蘇治療 對無意識患者維持正?；蚵愿哂谡５钠骄鶆用}壓； 亞低溫治療，尤其注意保持頭部低溫； 酌情應(yīng)用脫水劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥； 高壓氧治療 不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥，但一旦抽搐立即抗驚厥治療。,低溫是眾多措施中有效、肯定方法之一,控制高溫： 誘導(dǎo)低溫： 收益：減少神經(jīng)損害。開始越早，持續(xù)時間越長，作用越明顯。 適應(yīng)證： 自主循環(huán)恢復(fù)后無意識但有滿意血壓 （溺水、低溫所致的SCA及復(fù)蘇后低體溫患者不實(shí)施） 方法：通過血管內(nèi)置入冷卻導(dǎo)管，膀胱內(nèi)注入冰生理 鹽水，應(yīng)用冰毯、冰袋、冰帽等 2005年：12-24小時，32-34，持

14、續(xù)12-24小時 2010年：復(fù)蘇開始， 32-34，復(fù)蘇48小時,高壓氧的應(yīng)用：24小時 高壓氧一方面提高了血液和組織的氧張力，增加了腦組織中氧的彌散距離，對腦水腫時腦細(xì)胞的供氧十分有利，另一方面由于高濃度氧對血管的直接刺激，引起血管收縮，血流量減少，從而使顱內(nèi)壓降低，改善腦循環(huán)，對受損腦組織的局部供血有利。,復(fù)蘇結(jié)局,預(yù)后良好 4min BLS 8min ALS 停搏15min 昏迷48h 現(xiàn)場搶救失敗 除有明確的不可救治的致死原因，理應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步復(fù)蘇不要輕易放棄ALS,復(fù)蘇的結(jié)局,心臟死亡 指心肺復(fù)蘇30分鐘以上，ECG仍呈直線。 只要心電活動存在，室顫或頻死QRS波，也應(yīng)認(rèn)為還有機(jī)會恢

15、復(fù)自主循環(huán)。 完全恢復(fù) 神志完全恢復(fù)，無神經(jīng)后遺癥，能正常工作 意識恢復(fù) 但有智力障礙、共濟(jì)失調(diào)和運(yùn)動障礙等并發(fā)癥,復(fù)蘇的結(jié)局和停止搶救,大腦皮質(zhì)死亡 意識消失，但有呼吸及腦干功能。有對光和吞咽等反射 疼痛刺激有反應(yīng)，但無聽覺、意識 及視覺 皮層下生存(植物人？) ，現(xiàn)稱為社會死亡。,腦死亡診斷,腦死亡診斷 深昏迷，對外界刺激無反應(yīng) 無自主呼吸 無自主運(yùn)動，肌肉無張力 腦干功能和腦干反射消失，體溫調(diào)節(jié)紊亂 腦電圖呈等電位 上述表現(xiàn)持續(xù)72小時(2448小時) 且排除低溫、鎮(zhèn)靜或肌松藥等因素的影響,一、填空題,1、通氣管包括（ ）和（ ） 2、簡易呼吸器由一個彈性皮囊、（ ）、連接管和（ ）組成。 3、引起心跳、呼吸驟停病人心律失常和低血壓的重要原因是（ ）。 4、心肺腦復(fù)蘇后常見并發(fā)癥是（ ）。 5、治療室顫最有效的方法是（ ），早起為（ ） 6、電除顫的位置是（ ）（ ）。 7、心肺復(fù)蘇后給藥的首選途徑是（ ），以（ ）最佳。,8、腎上腺素又名（ ） 9、延續(xù)生命支持的重點(diǎn)是（ ）、（ ）和復(fù)蘇