寬qrs波群心動過速課件

1、寬QRS波群心動過速鑒別診斷,寬QRS波群心動過速機制,室上性心動過速（SVT）伴束支或室內阻滯與差異性傳導（以下簡稱差傳） 房性快速心律失常 + 差傳 房室結折返性心動過速（AVNRT）+ 差傳 順向型房室折返性心動過速（OAVRT）+ 差傳,寬QRS波群心動過速機制（續(xù)）,旁路前傳性心動過速 房性快速心律失常經旁路前傳 Mahaim 纖維參與前傳的房室折返性心動過速 逆向型房室折返性心動過速（AAVRT）,寬QRS波群心動過速機制（續(xù)）,室性心動過速（室速） 局灶起源 左、右室流出道室速 右室流入道室速 右室心尖部室速 左室左前游離壁室速,與希浦系統(tǒng)有關的心動過速 左室分支型室速（左前分支

2、室速、左后分支室速） 束支折返性室速 心肌梗死后室速,寬QRS波群心動過速的相對發(fā)生率,寬QRS波心動動過速臨床并非少見，主要包括兩大類：室速及室上速伴差傳（或束支阻滯）。但兩者的相對發(fā)生率以室速為多數(shù)。 Brugada1991年報告了554例寬QRS波心動過速，經體表心電圖及心內電生理檢查證實384例（70）為室速，190例（30）為室上速伴差傳或束支阻滯。 該組資料揭示：臨床遇到寬QRS波心動過速的病例中，室速占絕大多數(shù)，應當首先考慮。,寬QRS波群心動過速患者病史及臨床資料,一般認為，病人的年齡，心動過速發(fā)作的特點，發(fā)作時的頻率，是否伴有器質性心臟病等臨床資料對寬QRS波心動過速的室速及

3、室上速的鑒別無肯定或否定的價值，,寬QRS波群心動過速患者病史及臨床資料（續(xù)）,年齡偏低40歲時，多為室上速，或為特發(fā)性室速。 年齡高于50歲，特別是首次發(fā)作的年齡已超過60歲時，這時的寬QRS波心動過速為室速的可能性大。 連續(xù)的心電圖表現(xiàn)為持續(xù)性寬QRS波心動過速的病人提出兩個有關病史的問題： （1）以前有否心肌梗死；（2）心動過速的癥狀是在心肌梗死后才出現(xiàn)。 當病人兩個問題都肯定回答時，則可迅速做出室速的診斷。,寬QRS波群心動過速患者病史及臨床資料（續(xù)）,寬QRS心動過速伴有嚴重器質性心臟病時，例如伴有多次心肌梗死，伴有嚴重心肌?。ㄈ毖曰蛱匕l(fā)性）等，多提示為室速。 寬QRS波心動過速的

4、病史長短對鑒別診斷有一定的作用， 病史超過3年者室上速合并差傳的可能性較大，理由為室速合并器質性心臟病相對多見，在較長病史的可能性小。但是，臨床特發(fā)性室速的病史可達幾十年，因此，病史長短對其鑒別的特異性價值不高。,室速的心電圖特征,室房分離 室速發(fā)生時，50的患者房室結無逆?zhèn)鞴δ?，表現(xiàn)為室房逆?zhèn)鞣蛛x，約20室房呈文氏型逆向傳導。因此，約70的室速病人，無1:1室房逆向傳導，可表現(xiàn)為室房分離，因室房分離是室速診斷是最重要及最特異的表現(xiàn)（特異性為100）。,室房分離的心電圖是在心電圖上發(fā)現(xiàn)與之無關的或無1:1逆向傳導的P波，尋找P波成為診斷室速的關鍵。 S5導聯(lián)記錄法：正極：右側第五肋間靠近胸骨處

5、 負極：胸骨柄 食管導聯(lián)記錄法：將電極導管經鼻前孔送到食管35-40cm的深處，使記錄電極靠近左心房后壁，可記錄到振幅較高的P波。記錄時將記錄電極的尾端與v1導聯(lián)連接，心電圖的記錄設定在v1導聯(lián)，則可記錄（圖1），這種方法對室速的診斷價值很大。,室速的心電圖特征,QRS波的寬度 QRS波的寬度是診斷室速的一個重要心電圖指標。Wellens最早統(tǒng)計及研究的資料表明，當QRS波寬度140ms時高度揭示為VT，即69的室速患者QRS波寬度140ms。 Akhtar、Shenasa、jazayeri于1988年發(fā)表的研究結果認為，左室室壁厚，室速呈左束支阻滯圖形時QRS波的寬度應160ms，而呈類右束

6、支阻滯圖形時QRS波的寬度應140ms，使這一診斷標準更為準確。,應用這一標準時應注意：,少數(shù)情況時，室速的QRS波增寬不明顯，如特發(fā)性室速，束支折返性室速、分支性室速（120140ms）。 需結合病史排除抗心律失常藥物或其他藥物對QRS波寬度的影響。 QRS波越寬，需提示為室速，當0.20秒時，幾乎可以肯定為室速。 對同一個患者的多次心動過速發(fā)作的心電圖，都是寬QRS波時，提示室速，如果有寬有窄，幾乎可以排除室速。（圖2）,室上性奪獲和室性融合波,室速發(fā)生時，約有5的機會發(fā)生室上性奪獲和室性融合波，-是室速可靠的診斷指標。 其發(fā)生機理為，室速發(fā)生時，竇性激動引起的P波，通過房室結后，較早地奪

7、獲心室，使一次QRS波突然提前，并且突然變窄，其前還可看到相應的P波，這種情況診斷室上性奪獲（圖4A）。,室上性奪獲和室性融合波（續(xù)）,融合波的出現(xiàn)是在室速持續(xù)時突然出現(xiàn)一個形態(tài)異常的QRS波，而QRS波形態(tài)介于竇性和室性之間，其發(fā)生的時間也正恰是室速波應當出現(xiàn)的時間，這種情況診斷為竇性奪獲并發(fā)生QRS波融合。室性融合波發(fā)生后室速還可維持、繼續(xù)存在（圖4B，圖5），,室上性奪獲和室性融合波發(fā)生條件： 室速頻率較慢，心室率140 BMP 室速無室房逆?zhèn)?房室結功能正常,注意：預激患者合并房顫時，常可發(fā)生融合波，但因其RR間期絕對不整而容易鑒別,心電軸,心電軸在診斷室速時有很大的意義。 寬QRS波

8、群心動過速時，電軸位于-90 180，很難確定其電軸極度左偏或右偏，該區(qū)域稱“無人區(qū)”。如出現(xiàn)此現(xiàn)象，可明確診斷室速。 當V1 為負向波時， QRS電軸右偏時，同樣可明確診斷室速。,胸前導聯(lián)QRS波同向性,寬QRS波心動過速發(fā)生時胸前導聯(lián)QRS波均為正向或負向時，稱為同向性（Precordial con-cordance）（圖6） 這種情況約占室速心電圖的20，而且負向同性與正向同性發(fā)生率幾乎相同，各占10，因此，其對室速的診斷敏感性較低，但診斷的特異性較高，約為90。,胸前導聯(lián)QRS波的同向性發(fā)生在室上速的兩種情況,胸前導聯(lián)QRS波的正向同向性： 部分WPW左側旁路前傳的心動過速，通過心動過

9、速時 QRS波與竇性時QRS波的圖形比較可作出診斷。 胸前導聯(lián)QRS波的負向同向性： 這種情況不可能發(fā)生在預激患者，但可出現(xiàn)在完全性左束支阻滯伴室上速同時前壁導聯(lián)的R波因心肌梗死而消失時。,QRS波的圖形,寬QRS波心動過速發(fā)生時，QRS波的圖形對室速的診斷有重要價值.(圖7) QRS波可表現(xiàn)為兩種情況: 呈類右束支阻滯圖形 呈類左束支阻滯圖形,QRS波的圖形(續(xù)),1導聯(lián)QRS主波向上時,相當于類右束支阻滯，提示室速的發(fā)生起源于左室，進一步的特征有三點:,QRS波的圖形(續(xù)),QRS波呈單相或雙相波: 94以上的左室室速，V1導聯(lián)QRS波圖形里單相（R）或雙相（qR，RS或QR），在V6導聯(lián)

10、85有深S波。-高度提示室速（圖8）,QRS波的圖形(續(xù)),前耳較大的兔耳征： 兔耳征（rabbit ear clue）系 Marriott于1970年首先報導，其心 電圖特點為V1導聯(lián)的QRs波圖形 為RsR型（圖9）。Marritt認為前 耳大高度提示為室速或室早。 1986年Wellens的資料進一步證 實，前耳大的兔耳征只能發(fā)生在 室速。而V1導聯(lián)出現(xiàn)后耳大的兔 耳征時，沒有鑒別室速和室上速 的意義。,QRS波的圖形(續(xù)),V6導聯(lián)S波R波： 上文已提到，室這時V6導聯(lián)85有深的S波，因此，V6導聯(lián)的S波振幅R波振幅，或曰V6導聯(lián)RS1時揭示為室速（圖9）。,QRS波的圖形(續(xù)),V1

11、導聯(lián)QRS波主波向下時，體表心電圖可有四聯(lián)征提示為室速： A. V1或V2導聯(lián)的R波增寬并30ms，稱此為r波肥胖癥（圖10） B. S波前支有頓挫（圖10） C. RS問期延遲 RS間期100ms時，說明室內傳 導延遲（圖10）。 D.v6導聯(lián)出現(xiàn)q波或Q波,室速四聯(lián)征的診斷價值,應當指出：顯性預激綜合征患者發(fā)生逆向型房折返性心動過速（即旁路前傳時），其心動過速的QRS波增寬，圖形也與室速完全一樣，其發(fā)生機制可認為與室速相同，使鑒別診斷出現(xiàn)困難。 除此，抗心律失常藥物可能有使室上速伴差傳的QRS波進一步增寬，產生肥胖型r波，以及RS間期延遲，但不可能產生V6導聯(lián)的Q波。,Brugada 四步診斷法,早搏與心動過速QRS波形態(tài)的比較,寬QRS波心動過速的病人，平時心電圖如有早搏時，可用早搏作為輔助診斷的方法。當平時室早較多，室早的形態(tài)與心動過速QRS波形態(tài)一致時，則提示心動過速為室速。 當平時為房性早搏，且下傳的QRS波形態(tài)也呈寬大畸形，并與心動過速QRS波形一致時，則揭示心動過速為室上速伴差傳。 這種輔助診斷方法的準確性高，但比較QRS