（推薦課件）局封的臨床應(yīng)用.ppt

1、,長沙鴻業(yè)皮膚病醫(yī)院,局封在臨床上的應(yīng)用,1,所謂局部封閉療法是指將藥物（皮質(zhì)類固醇激素、利多卡因、氟脲嘧啶等）直接注射于病變局部，在病變部位發(fā)揮最大的治療作用。 當然不同的藥物又有不同的治療作用。,什么叫局封？,2,曲安奈德、復方倍他米松注射液 利多卡因 氟脲嘧啶 卡介菌多糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、 維生素B1、維生素B12 干擾素、聚肌胞,我院常用的藥物,3,神經(jīng)性皮炎 濕疹 玩固性斑塊狀銀屑病 結(jié)節(jié)性癢疹 疥瘡結(jié)節(jié) 局限性硬皮病 斑禿、疤痕疙瘩、各種疣等等,局封的適應(yīng)癥,4,注射前用絡(luò)合碘消毒液對局部皮膚 消毒，然后用注射器抽取曲安奈德40mg，加2%利多卡因3ml，根據(jù)皮疹面積大小，每1cm直

2、徑皮內(nèi)注射4mg，每次總量不超過80mg。在注射時，盡量為患者選擇舒適的體位，舒適的體位可以使患者的肌肉處于放松狀態(tài)，既有利于藥物的吸收，也有利于醫(yī)務(wù)人員的操作。注射時從神經(jīng)性皮炎的病灶邊緣斜行進針，刺入皮損基底部，注射到皮損表面，以皮膚腫脹蒼白為度,濕疹、神經(jīng)性皮炎、結(jié)節(jié)性癢疹等（方法1）,5,并呈放射狀注射，注射完畢后迅速拔針，并注意壓迫針孔數(shù)分鐘，以防藥液外滲及針眼處出血。對于較大面積的采用多點和分次注射法，以達到充分消除炎癥的目的。 7-10天1次，3-4次一療程。,6,治療方法2:將2%利多卡因2ml、潑尼松龍2ml、維生素B150mg、維生素B120.1mg，用7號針頭抽入10ml

3、注射器內(nèi)，注射方法同上。皮疹較大多點注射時，可用混合藥液至30ml，但不能大于30ml，以免藥量過大出現(xiàn)中毒及不良反應(yīng)。間隔4_6天注射1次，2次為一個療程，用藥1-2個療程，若一個療程后無效，則停止該方法治療。 方法3:得寶松1ml+2%利多卡因4ml局部封閉，每月1次，2次1療程。,方法2:,7,治療方法:用5ml一次性注射器抽取曲安奈德1ml（40mg），2%利多卡因4ml配成混合液，結(jié)節(jié)性癢疹局部消毒后，注射針頭45度斜刺入結(jié)節(jié)基底部，注藥至稍隆起為度，每次最多注射15個，結(jié)節(jié)數(shù)目多者分次注射，每2周1次。 曲安奈德系長效腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，具有抗炎、抗過敏、抑制結(jié)締組織增生作用。結(jié)

4、節(jié)性癢疹的具,結(jié)節(jié)性癢疹,8,結(jié)節(jié)性癢疹,體發(fā)病原因雖然尚未明了，但其劇烈瘙癢癥狀及疣狀結(jié)節(jié)的形成，肯定與變態(tài)反應(yīng)及皮損局部肉芽組織增生、角化異常有關(guān)。以往曾用潑尼松局部封閉治療，但往往因作用持續(xù)時間短而難以奏效。曲安奈德局部注射不但有強大的抗炎作用，且作用持久，能維持2周左右。做局部封閉能夠抑制毛細血管和纖維母細胞增生，延緩肉芽組織增生，并能抑制組胺及其他遞質(zhì)的形成和釋放，從而使結(jié)節(jié)性癢疹縮小變平以至消失。,9,治療方法1:患者皮損及周圍皮膚常規(guī)消毒后，采用曲安奈德注射液、2%利多卡因、和氟脲嘧啶以7:2:1的比例的比例充分混合后局部注射，藥物總劑量根據(jù)皮損大小決定，每次氟脲嘧啶劑量不超過0

5、.4ml。皮損面積較大者進針后呈放射狀穿刺緩慢注射，直至皮損均勻呈蒼白色為止。瘢痕組織大者可做多點注射，劑量可適當加大，每2周治療1次，連續(xù)注射4-6次。,疤痕疙瘩,10,疤痕疙瘩,治療過程中注意事項:1.控制好藥物劑量，曲安奈德量不超過1.4ml，氟脲嘧啶劑量不超過0.4ml，2.避免皮下表淺部位和超過瘢痕組織過深及周圍正常組織注射，因為注射過淺，易導致皮下組織萎縮，且藥物迅速易產(chǎn)生全身不良反應(yīng)3.由于瘢痕疙瘩注射時阻力較大，一定要注意將注射器與針頭連接緊密，防止藥液噴出4.注射部位防止感染。,11,治療方法2:得寶松1ml+2%利多卡因0.5ml+氟脲嘧啶0.5ml配成混合液。注射方法同前

6、，注射間隔時間為4周。3次為1個療程。 治療方法3:得寶松注射液加丹參注射液（比例1：2）及二者混合液1/4量的2%利多卡因配成混合液，局部封閉治療。間隔時間同上。,疤痕疙瘩,12,疤痕疙瘩,疤痕疙瘩是真皮組織損傷后愈合過程中過度纖維化的病變 ，是一種良性腫瘤樣增生性疾病。由于其向健康組織的擴 展及伴隨的疼痛和瘙癢，嚴重影響美觀和降低生活質(zhì)量。 一般認為與患者的特異性體質(zhì)（疤痕體質(zhì)）有關(guān)，治療較 棘手，目前仍無特效的單一治療方法，且難于控制其較高 的復發(fā)率。近年來多種方法的綜合應(yīng)用使得瘢痕疙瘩的療 效有所提高，復發(fā)率顯著下降。曲安奈德為糖皮質(zhì)激素類 藥物，局部注射可通過抑制球蛋白、膠原酶抑制劑

7、來增加,13,疤痕疙瘩,膠原酶降解，減少膠原合成和成纖維細胞的增殖，減輕傷 口的炎癥反應(yīng)，還可使成纖維細胞的彈性蛋白合成減少 ，抑制成纖維細胞的增殖和凋亡及減少正常皮膚和瘢痕成 纖維細胞的|1.2.3型膠原mRNA的合成受阻，從而抑制成 纖維細胞的生長增殖加速了細胞的死亡。實驗表明腎上腺 皮質(zhì)類固醇激素與氟脲嘧啶聯(lián)合可起到協(xié)同作用，發(fā)揮抗 炎、抑制膠原纖維及血管增生的作用，有效率明顯提高 ，且兩者聯(lián)用可避免單用糖皮質(zhì)激素引發(fā)的動脈擴張、組,14,疤痕疙瘩,織萎縮、色素減退等并發(fā)癥2%利多卡因能減輕流注射時 疼痛，且能稀釋曲安奈德、氟脲嘧啶，3者混合后局部注 射可促進藥液的擴散與吸收，并且具有軟

8、化瘢痕的作用， 治療效果顯著，且治療方法簡單、易操作，不良反應(yīng)發(fā)生 率少，復發(fā)率低。,15,治療過程中注意事項:1.控制好藥物劑量，曲安奈德劑量不超過1.4ml，氟脲嘧啶劑量不超過0.4ml 2.避免皮下表淺部位和超過瘢痕組織過深及周圍正常組織注射，因為注射過淺，易導致瘢痕組織的壞死或潰瘍，注射過深可導致皮下組織萎縮，且藥物迅速吸收易產(chǎn)生全身不良反應(yīng)3.由于瘢痕疙瘩注射時阻力較大，一定要注意將注射器與針頭連接緊密，防止藥液噴出4.注射部位防止感染。,疤痕疙瘩注射時的注意事項:,16,曲安奈徳是中效的糖皮質(zhì)激素，倍他米松是長效的糖皮質(zhì)激素，其效價是曲安奈徳的5倍。1ml復方倍他米松注射液相當于5

9、mg倍他米松的二丙醇倍他米松及相當于2mg倍他米松的倍他米松磷酸鈉，復方倍他米松注射液1ml與曲安奈德1ml的抗炎效能相當。文獻報道得寶松局部封閉有效率95.81%，復發(fā)率9.89%，曲安奈徳分別為88.43%和13.86%。兩者比較得寶松療效優(yōu)于曲安奈德，兩者復發(fā)率相當。不,曲安奈徳和得寶松的比較,17,曲安奈徳和得寶松的比較,良反應(yīng)比較，得寶松比曲安奈導致女性月經(jīng)失調(diào)率要低。 復方倍他米松注射液含有可溶性的倍他米松磷酸鈉，在注 射后很快在注射部位分散而迅速湊效，二丙酸倍他米松注 射液難于溶解，成為一個供緩慢吸收的貯庫，持續(xù)產(chǎn)生作 用，從而長時間控制癥狀，可以每3-4周注射一次。因此 在藥物

10、的總量相當?shù)那闆r下，延長了作用時間，減輕了糖,18,曲安奈徳和得寶松的比較,皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，這樣既起到了很好的療效，又減少 了患者的痛苦，增加了患者的依從性。 復方倍他米松注射液推薦劑量為0.2ml/cm，所有注射部位 的注射總量1周不應(yīng)超過1ml，治療時給藥劑量須個體化， 應(yīng)根據(jù)所治療疾病性質(zhì)、嚴重程度以及患者的反應(yīng)使用不 同劑量，并盡量使用最小劑量。兩種藥物治療中，女性月 經(jīng)失調(diào)是局部注射4次后引起，因此對女性患者要避免注 射次數(shù)過多，盡量控制不超過4次，應(yīng)每次詢問月經(jīng)情況，,19,一旦出現(xiàn)，及時停用糖皮質(zhì)激素，大部分患者月經(jīng)可自行恢復正常。 總體而言，對于相對較小的瘢痕疙瘩局部注射復

11、方倍他米松注射液和曲安奈德注射液都有較好療效，復方倍他米松療效更好，引起女性月經(jīng)失調(diào)相對較少，但半年復發(fā)率仍較高，可以考慮多種方聯(lián)合治療，以增強療效，減少復發(fā)，減輕不良反應(yīng)。,曲安奈德和得寶松的比較,20,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)有兩大類: 1.長期大劑量應(yīng)用所引的不良反應(yīng) 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進 誘發(fā)或加重感染 誘發(fā)或加重潰瘍,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),21,心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 其它 骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩 2:停藥反應(yīng) 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 反跳現(xiàn)象與停藥癥狀,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),22,1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進 過量激素引起物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂。 表現(xiàn):滿月臉、水牛背、向心性

12、肥胖、皮膚變薄、多毛、浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿病等。 治療:抗高血壓藥、抗糖尿病藥治療，并采用低鹽、低糖、高蛋白飲食及補充鉀鹽。,1.長期大量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng),23,禁用或慎用:高血壓、動脈硬化、水腫、心或腎功能不全及糖尿病患者。 2）誘發(fā)或加重感染: 糖皮質(zhì)激素抑制機體免疫功能，故長期應(yīng)用可誘發(fā)感染或使體內(nèi)潛在病灶擴散，特別是在原有疾病已使抵抗力降低的病人更易發(fā)生（白血病、再生障礙,LOREM IPSUM DOLOR,24,性貧血、腎病綜合癥等患者）。 病毒、霉菌、結(jié)核病灶拉擴散惡化。 掩蓋疾病癥狀。,LOREM IPSUM DOLOR,25,3）誘發(fā)或加重潰瘍: 刺激胃酸、胃蛋白酶分

13、泌，抑制胃粘液分泌，降低胃腸粘膜的抵抗力，故可誘發(fā)或加重胃、十二指腸潰瘍-甾體激素潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔。 誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。,LOREM IPSUM DOLOR,26,4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥: 水鈉潴留、血脂升高引起高血壓和動脈粥樣硬化。 5）骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩: 骨質(zhì)疏松多見于兒童、絕經(jīng)婦女和老人，嚴重者發(fā)生自發(fā)骨折。,LOREM IPSUM DOLOR,27,負氮平衡，還可影響生長發(fā)育。 孕婦應(yīng)用，偶引起胎兒畸形。 6）其他:精神失常，有癲癇或精神病史者禁用， 眼部并發(fā)癥，眼壓升高，白內(nèi)障。,LOREM IPSUM DOLOR,28,1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全:

14、長期應(yīng)用突然停藥，可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮和機能不全。 原因:長期大劑量使用，抑制下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質(zhì)軸 表現(xiàn):當患者遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、等嚴重應(yīng)激情,2.停藥反應(yīng),29,況時，可發(fā)生腎上腺危象，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力、低血壓和休克等，需及時搶救。 防治:停藥須經(jīng)緩慢的減量過程，不可驟然停藥， 停用激素后連續(xù)應(yīng)用ACTH天左右， 停藥一年內(nèi)如遇應(yīng)激情況，及時給予足夠的激素。,LOREM IPSUM DOLOR,30,2）反跳現(xiàn)象與停藥癥狀 反跳現(xiàn)象:長期用藥因減量過快或突然停藥而致原發(fā)病復發(fā)或惡化的現(xiàn)象。 原因:病人對激素產(chǎn)生了依賴性。 處理:常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再緩慢減量、

15、停藥。,LOREM IPSUM DOLOR,31,停藥癥狀:長期用藥因減量過快或突然停藥出現(xiàn)原疾病沒有的癥狀。,LOREM IPSUM DOLOR,32,皮膚和局部不良反應(yīng) 萎縮性變化、易于挫傷、紫癜星形假瘢、毛細血管擴張、潰瘍感染。 皮膚感染加重 嬰兒臀部肉芽腫、偽感染（難辨認癬）、繼發(fā)性感染,局部使用糖皮質(zhì)激素的潛在不良反應(yīng),33,其他 接觸性皮炎、創(chuàng)傷愈合延遲、色素沉著過度、多毛癥、色素減退、口周皮炎、光敏反應(yīng)。 卡波濟氏肉瘤再生、糖皮質(zhì)激素誘導痤瘡、白內(nèi)障、青光眼、高血壓我、庫欣癥、股骨頭無菌壞死、生長速率減緩、高血糖癥、腎和電解質(zhì)、低鈣血癥、外周水腫。,LOREM IPSUM DOL

16、OR,34,局部使用最常見的不良反是皮膚萎縮、皮膚色素減退、皮膚色素沉著。用于皮膚較薄區(qū)域或老年患者時的風險更大，而用于面部、手背或擦爛區(qū)域時的發(fā)生率最高。 皮膚萎縮通常會在停藥后自行消退，但可能需要耗時數(shù)月之久。,LOREM IPSUM DOLOR,35,9%的患者注射5-氟脲嘧啶后訴注射部位疼痛，個別需藥物治療。23例中有2例患者出現(xiàn)注射部位壞死結(jié)痂，1個月后痂皮脫落，此時疤痕明顯萎縮，充血減退。部分患者進行治療前后的血常規(guī)檢測，未發(fā)現(xiàn)異常。,氟脲嘧啶在疤痕疙瘩治療中的療效與安全性,36,氟脲嘧啶加2%利多卡因，比例1:1混合液沿疣體中心進針，注射入基底部，皮損較大可行多點注射，藥液用量以

17、疣體發(fā)白為度。視疣體變化1周后可重復1次，共治療4次。 氟脲嘧啶為細胞周期特異性藥物，能顯著抑制病毒DNA生物合成。疣體內(nèi)注射氟脲嘧啶可抑制過度增生疣體角質(zhì)形成細胞DNA合成，從而使疣體組織壞死脫落。,氟脲嘧啶局部注射治療跖疣,37,治療方法:用2ml注射器抽取0.25%氟脲嘧啶注射液1ml聯(lián)合2%利多卡因注射液0.3ml備用。將患處常規(guī)消毒，從疣體中心直角進針2-3mm，或從疣體邊緣15度針刺進針針3-4mm，至疣體腫脹發(fā)白，注射完畢用棉鑒按壓2-4分鐘，以防出血。每周1次，并每天外涂氟脲嘧啶注射液，每日3-4次。一般注射2-5次后疣體萎縮脫落，愈后無瘢痕。,氟脲嘧啶局部注射治療尋常疣,38

18、,注射事項:疣體感染，孕婦及哺乳期婦女，當伴水痘或帶狀皰疹及虛弱病人禁用。其他有下列情況慎用本品:1.肝功能明顯異常2.周圍血白細胞計數(shù)低于3.5、血小板低于50者，3.感染、出血或發(fā)熱超過38度者，4.老年患者。,治療機理,39,氟脲嘧啶在體內(nèi)先轉(zhuǎn)變?yōu)?-氟-2-脫氧脲嘧啶核黃苷酸，后者抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗跸汆奏ず塑账?，轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗跣叵汆奏ず塑账幔瑥亩种艱NA的生物合成。此外通過阻止尿嘧啶和乳清酸滲入RNA合成作用，從而阻斷了多種病毒核酸的合成。因?qū)こｐ嗍侨祟惾轭^瘤病毒引起的皮膚瘤，氟脲嘧啶可阻斷人乳頭瘤病毒的核酸合成，從而達到治療尋常疣的作用。,LOREM IPSUM DO

19、LOR,40,1.頭皮皮下注射致雙眼動脈阻塞1例。 2.肌注出現(xiàn)過敏性休克1例。 3.額部皮下注注射引起視網(wǎng)膜中央動脈阻塞1例。 4.曲安奈德與利多卡因混合注射致過敏性休克。 5.曲安奈德局部注射致肌萎縮1例。,曲安奈德的不良反應(yīng),41,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullam

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