ICU新穎常用評(píng)分系統(tǒng)

1、一、ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛1，鎮(zhèn)痛 危重病人疼痛包括身體與精神兩方面，都需要充分鎮(zhèn)痛。（1）阿片類止痛劑需要靜脈應(yīng)用阿片類止痛劑，首選芬太尼，氫嗎啡酮和嗎啡。定期或持續(xù)輸入阿片類藥物優(yōu)于“按需”（PCA），PCA應(yīng)用需要患者的充分理解和掌握操作方法。用于急性疼痛快速止痛，首選芬太尼。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腎功能不全，首選芬太尼或氫嗎啡酮。間斷治療首選嗎啡和氫嗎啡酮，因?yàn)槠渥饔脮r(shí)間長。 嗎啡、芬太尼藥效比較 嗎啡 芬太尼 負(fù)荷量 515mg 50150ug 持續(xù)量 16mg/h 30100ug/h 起效 1020min 12min 持續(xù) 4h 1h（2）非阿片類止痛劑NSAID或?qū)σ阴０被舆m用于某些情況的

2、阿片類藥物輔助。NSAID治療時(shí)密切監(jiān)測(cè)腎功能及胃腸道出血，腸內(nèi)途徑首選。2，鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)靜必須在提供充分的鎮(zhèn)痛，去除可逆性誘因后開始。 用于急性躁動(dòng)快速鎮(zhèn)靜，首選咪達(dá)唑侖或安定。 需要快速蘇醒時(shí)首選異丙酚。 咪達(dá)唑侖建議短期使用，持續(xù)輸入超過4872小時(shí)其蘇醒和拔管時(shí)間無法預(yù)測(cè)。 間斷靜脈給藥或持續(xù)輸入可考慮勞拉西泮。 逐漸減少劑量或每日中斷給藥。 持續(xù)輸入異丙酚48小時(shí)后應(yīng)監(jiān)測(cè)甘油三酯濃度，相應(yīng)熱卡記入營養(yǎng)支持。 鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛大劑量或持續(xù)7天以上應(yīng)逐漸減少劑量，以預(yù)防戒斷。常用鎮(zhèn)靜藥物比較安定 勞拉西泮 咪達(dá)唑侖 異丙酚負(fù)荷量 0.10.2mg/kg 0.04mg/kg 0.0250.1mg/k

3、g 0.251mg/kg間隔 34h 612h 14h輕度鎮(zhèn)靜 0.030.04mg/kg/h 13mg/kg/h深度鎮(zhèn)靜 0.060.15mg/kg/h 36mg/kg/h起效 13min 515min 12min 1min喚醒 不定 10min3，譫妄 首選氟哌啶醇。應(yīng)用氟哌啶醇治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)患者的心電圖變化（QT間期延長和心律失常）二、ICU常用評(píng)分1、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)睜眼反應(yīng)得分言語反應(yīng)得分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)得分正常睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4對(duì)疼痛刺激能定位5刺痛睜眼2言語錯(cuò)亂3對(duì)刺痛有躲避反應(yīng)4無睜眼1含糊不清2刺痛時(shí)肢體屈曲(去皮層狀態(tài))3無反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體

4、過伸 (去腦狀態(tài))2無反應(yīng)1備注：將三類得分相加，即得到GCS評(píng)分（最低3分，最高15分）1.選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分（運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分），改良的GCS評(píng)分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運(yùn)動(dòng)評(píng)分2.三項(xiàng)指標(biāo)的分?jǐn)?shù)加起來得到的總分，就是所謂的昏迷指數(shù)，可以做為預(yù)后的參考。就頭部外傷為例，一開始為3或4分的病患，統(tǒng)計(jì)起來有85%的機(jī)會(huì)會(huì)死亡或成為植物人；但若超過11分的病患，大概只有510%的機(jī)率會(huì)如此，而有85%的機(jī)會(huì)可以部份或全部恢復(fù)；其余介於中間分?jǐn)?shù)的恢復(fù)機(jī)率就隨著分?jǐn)?shù)愈低而遞減。3.根據(jù)分級(jí)可分為：輕型：總分為1315 分，傷后意識(shí)障礙20 分鐘以內(nèi)。中型

5、：總分為912 分，傷后意識(shí)障礙20 分鐘6 小時(shí)。重型：總分為3 8 分，傷后昏迷或再次昏迷6 小時(shí)以上預(yù)后受傷后第1個(gè)24小時(shí)最高分恢復(fù)良好或中度殘疾植物狀態(tài)或死亡3-47%87%5-734%53%8-1068%27%11-1582%12%2、Sequential Organ Failure Assessment(SOFA評(píng)分)系 統(tǒng)檢 測(cè) 項(xiàng) 目01234得分呼吸PaO2/FiO2(Kpa)53.3340-53.3326.67-4013.33-26.67且13.33且呼吸支持(是/否)是是凝血血小板(109/L)150101-15051-10021-5021肝膽紅素(umol/L)202

6、0-3233-101102-204204循環(huán)平均動(dòng)脈壓(mmHg)7070多巴胺劑量(ug/kg/min)5或5或15或腎上腺素劑量(ug/kg/min)0.1或0.1或去甲腎腺劑量(ug/kg/min)0.10.1dobutamine(是/否)是神經(jīng)GCS評(píng)分1513141012696腎臟肌酐(umol/L)110110-170171-299300-44044024小時(shí)尿量(ml/24h)201-500200備注:1.每日評(píng)估時(shí)應(yīng)采取每日最差值;2.分?jǐn)?shù)越高,預(yù)后越差3.多器官功能障礙評(píng)分4、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分概述適用于接受靜脈持續(xù)鎮(zhèn)靜患者。臨床狀態(tài)Clinical StatusScore

7、焦慮，激動(dòng)或不安1合作，服從及安靜2入睡，僅對(duì)命令反應(yīng)3入睡，對(duì)輕度搖晃或大的聲音刺激反應(yīng)4入睡，對(duì)傷害性刺激如用力壓迫甲床反應(yīng)5入睡，對(duì)上述刺激無反應(yīng)6解釋 1: 鎮(zhèn)靜不足 2 - 4: 恰當(dāng) 5 - 6: 鎮(zhèn)靜過度5、機(jī)械通氣患者的Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分概述Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分用于ICU接受機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)靜水平每4小時(shí)評(píng)測(cè)一次。狀態(tài)水平無法喚醒1對(duì)疼痛反應(yīng)但對(duì)聲音無反應(yīng)2對(duì)聲音無反應(yīng)3清醒，安靜4激動(dòng)5評(píng)分鎮(zhèn)靜1 或 2鎮(zhèn)靜過度3 或 4鎮(zhèn)靜適當(dāng)5鎮(zhèn)靜不足六、臨床肺部感染評(píng)分(Clinical Pulmonary Infection Score ，CPIS)臨床肺部感染評(píng)

8、分(CPIS)是一項(xiàng)綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等來評(píng)估感染嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)患者使用抗菌素時(shí)應(yīng)該是調(diào)整或者停止的評(píng)分系統(tǒng)，目的是減少不必要的抗生素暴露。這些指標(biāo)共項(xiàng)，包括：體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、線胸片、肺部浸潤影的進(jìn)展情況和氣管吸取物培養(yǎng)。最高評(píng)分為分，當(dāng)分時(shí)可以停用抗生素。其他一些臨床指南也提供了一些優(yōu)化降階梯治療第二階段的治療方案，并可縮短抗生素療程?？梢钥紤]采用計(jì)算機(jī)輔助抗生素處理系統(tǒng)，以有效幫助臨床醫(yī)師選擇抗生素，降低治療費(fèi)用，減少藥物不良反應(yīng)。ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)相對(duì)于全身麻醉病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，對(duì)ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強(qiáng)調(diào)“適度

9、”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人帶來損害；為此，需要對(duì)重癥病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。一、疼痛評(píng)估：疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人的自我描述。使用各種評(píng)分方法來評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄29,30。常用評(píng)分方法有：1.語言評(píng)分法(Verbal rating scale, VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。2.視覺模擬法(

10、Visual analogue scale, VAS)：用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法31（圖一）。不痛 疼痛難忍0 100圖一、視覺模擬評(píng)分法（VAS）3. 數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一個(gè)從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛（圖二）。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)32。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛 痛，但

11、可忍受 疼痛難忍圖二、數(shù)字疼痛評(píng)分尺4. 面部表情評(píng)分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度（圖三）。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好33。不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍圖三、面部表情疼痛評(píng)分法5. 術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince - Henry 評(píng)分法) 34該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分方法如下：表一、術(shù)后疼痛評(píng)分法分值描述0咳嗽時(shí)無疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕

12、疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受對(duì)于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練病人用5個(gè)手指來表達(dá)自己從04的選擇。疼痛評(píng)估可以采用上述多種方法來進(jìn)行，但最可靠的方法是病人的主訴。VAS或NRS評(píng)分依賴于病人和醫(yī)護(hù)人員之間的交流能力。當(dāng)病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，常常不能主觀表達(dá)疼痛的強(qiáng)度。在此情況下，病人的疼痛相關(guān)行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))與生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)的變化也可反映疼痛的程度，需定時(shí)仔細(xì)觀察來判斷疼痛的程度及變化。但是，這些非特異性的指標(biāo)容易被曲解或受觀察者的主觀影響35。二、 鎮(zhèn)靜評(píng)估定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量

13、以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)，以及肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MAAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法。1. 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估a) Ramsay評(píng)分36：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，分別反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)（表二）。Ramsay評(píng)分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。表二. Ramsay 評(píng)分分?jǐn)?shù)狀態(tài)描述1病人焦慮、躁動(dòng)不安2病人配合，有定向力、安靜3病

14、人對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)b) Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS) 37：SAS根據(jù)病人七項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分（表三）。表三、 Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 SAS分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅

15、即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘c) 肌肉活動(dòng)評(píng)分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS) 38：自SAS演化而來， 通過七項(xiàng)指標(biāo)來描述病人對(duì)刺激的行為反應(yīng)（表四），對(duì)危重病病人也有很好的可靠性和安全性。表四、 肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)分法，MAAS定義描述危險(xiǎn)躁動(dòng)無外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來躁動(dòng)無外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終

16、服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）煩躁但能配合無外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令安靜、配合無外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)無反應(yīng)惡性刺激時(shí)無運(yùn)動(dòng)惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平。2. 鎮(zhèn)靜的客觀

17、評(píng)估客觀性評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成部分。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。目前報(bào)道的方法有腦電雙頻指數(shù)（Bispectral Index, BIS）、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。三、譫妄評(píng)估譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。CAMICU39主要包含以下幾個(gè)方面：病人出現(xiàn)突然的意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng)；注意力不集中；思維紊亂和意識(shí)清晰度下降（表五）。表五. ICU譫妄

18、診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(CAM-ICU)臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)1、 精神狀態(tài)突然改變或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24小時(shí)是否有反常行為。如：時(shí)有時(shí)無或者時(shí)而加重時(shí)而減輕？過去24小時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分（SAS或MAAS）或昏迷評(píng)分（GCS）是否有波動(dòng)？2、 注意力散漫病人是否有注意力集中困難？病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？病人注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測(cè)試是對(duì)10個(gè)畫面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽覺測(cè)試病人對(duì)一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“A”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意。）3、 思維無序若病人已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：1. 石頭會(huì)浮在水面上嗎？2. 海里有魚嗎？3. 一磅比兩磅重嗎？4. 你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評(píng)估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？1. 你是否有一些不太清楚的想法？2. 舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在病人面前舉兩個(gè)手指頭）。3. 現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）。4、 意識(shí)程度變化（指清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒有意識(shí)，不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽?，給予輕微刺激就