呼吸衰竭ppt35877

1、呼吸衰竭,呼 吸 生 理,呼吸(respiratory),機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換過(guò)程 一切生物體的生存都需要進(jìn)行呼吸,氣體交換,氣體交換的動(dòng)力氣體分壓差,不同部位PO2及PCO2對(duì)照表,胸廓及肌肉,氣 管,肺泡和毛細(xì)血管網(wǎng),膈肌,膈肌,膈神經(jīng),膈神經(jīng),胸膜腔及其負(fù)壓的形成：,呼 吸 過(guò) 程,氣體在血液中的運(yùn)輸,氧和二氧化碳在血液中存在的形式 物理溶解 化學(xué)結(jié)合,氧的運(yùn)輸 氧的化學(xué)結(jié)合 Hb+O2=HbO2,氧離曲線 表達(dá)氧分壓與氧飽和度之間的關(guān)系的曲線,上段：血氧高飽和度 中段：組織細(xì)胞中，氧 分壓稍有變化， 即可釋放氧,影響氧離曲線的因素 1. CO2和pH的影響 pH 降低或CO2升

2、高曲線右移，血紅蛋白與氧親和力降低，反之，左移，親和力升高 2. 溫度的影響 3. 2,3-DPG（2,3二磷酸甘油酸）的影響 紅C無(wú)氧代謝中可產(chǎn)生2,3-DPG,腦橋上段有呼吸調(diào)整中樞 腦橋下段有長(zhǎng)吸中樞 延髓有基本呼吸中樞 吸氣神經(jīng)元 呼氣神經(jīng)元 跨時(shí)相神經(jīng)元,呼吸中樞,影響呼吸的 化學(xué)敏感區(qū),呼吸有關(guān) 核團(tuán),化學(xué)敏感區(qū),H+HCO-3 H2CO3 CO2H2O,A,B,中樞化學(xué)感受器 A：延髓腹外側(cè)的三個(gè)化學(xué)敏感區(qū) B：血液或腦脊液PCO2升高刺激呼吸的中樞機(jī)制,外周化學(xué)感受器,呼吸的調(diào)節(jié),一、呼衰定義(definition),各種原因引起的外呼吸嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠

3、的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征 臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。明確診斷有賴于動(dòng)脈血?dú)夥治?二、診斷呼衰的血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn),在海平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、吸入空氣條件下，排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素 PaO260mmHg（8kPa) 或伴有PaCO250mmHg(6.65kPa）,三、呼衰的病因,參與外呼吸過(guò)程的任一環(huán)節(jié)病變都會(huì)導(dǎo)致呼衰 呼吸道阻塞性病變 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓胸膜病變 神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患,四、呼衰的分類,一、按病程分類 急性 慢性 二、按動(dòng)脈血?dú)夥诸?型呼衰（ Hypoxemic Respir

4、atory Failure ） 型呼衰（ Hypercapnic Respiratory Failure ） 三、按病理生理分類 泵衰竭 肺衰竭,五、呼衰病理生理改變及發(fā)生機(jī)理,主要病理生理改變?nèi)監(jiān)2和CO2潴留 發(fā)生機(jī)制 肺泡通氣不足 通氣/血流（V/Q)比例失調(diào) 肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加 彌散障礙 氧耗量增加,(一)肺泡通氣不足,單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入肺泡的新鮮氣體量減少,導(dǎo)致體內(nèi)CO2潴留和低氧血癥,PACO20.863VCO2/VA,肺泡氣體分壓(kPa),肺泡通氣量(L/min),（二）通氣/血流（V/Q)比例失調(diào),維持正常氣體（O2 、CO2)交換，肺泡通氣和血流灌注比例（V/Q) 必須協(xié)

5、調(diào),正常靜息狀態(tài)下： 每分鐘肺泡通氣量（VA)： 4L 每分鐘肺血流量（Q): 5L VA/Q: 0.8,.,.,.,.,動(dòng)靜脈樣分流,無(wú)效腔效應(yīng),PaCO2,V/Q失調(diào)主要導(dǎo)致PaO2 ，而無(wú)PaCO2 AV氧分壓差（59mmHg）比CO2分壓差（5.9mmHg）大10倍 氧離曲線S形已達(dá)平臺(tái)，無(wú)法多帶O2 ，而CO2解離曲線呈直線,（三）肺內(nèi)動(dòng)-靜脈樣分流,肺動(dòng)脈內(nèi)的靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，導(dǎo)致PaO2 實(shí)際上是通氣血流比例失調(diào)的特例,（四）彌散障礙,影響因素,彌散面積 肺泡膜的厚度和通透性 氣體和血液接觸時(shí)間 氣體彌散能力 氣體分壓差 其他,氣體的彌散量取決于,肺泡膜兩側(cè)的氣體分壓

6、差 肺泡的面積與厚度 氣體的彌散常數(shù) 血液與肺泡接觸的時(shí)間,CO2彌散能力比O2大20倍 CO2彌散時(shí)間僅需0.13s(0.25-0.3s),彌散障礙主要影響氧的交換,（五）氧耗量,六、缺O(jiān)2和CO2潴留對(duì)機(jī)體器官功能的影響,對(duì)中樞神經(jīng)的影響 對(duì)心臟.循環(huán)的影響 對(duì)呼吸的影響 對(duì)肝腎和造血系統(tǒng)影響 對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響,（一）對(duì)中樞神經(jīng)的影響,缺氧 腦組織耗氧量大（1/51/4） 中樞皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞對(duì)缺氧最為敏感 對(duì)中樞神經(jīng)影響的程度與缺氧的程度和發(fā)生急緩有關(guān),缺氧 急性缺氧：煩躁不安，全身抽搐，可在短時(shí)間內(nèi)死亡 完全停止供氧45min不可逆的腦損害 慢性缺氧：影響與缺氧程度相關(guān),注意力不

7、集中、智力減退、定向障礙 頭痛、不安、定向與記憶力障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡 神智喪失；昏迷 不可逆轉(zhuǎn)的腦細(xì)胞損傷,50mmHgPaO260mmHg 30mmHgPaO250mmHg 20mmHgPaO230mmHg PaO220mmHg,CO2潴留 輕度 皮質(zhì)下層刺激加強(qiáng)中樞興奮 失眠、精神興奮、煩躁不安等癥狀 重度 腦脊液H+中樞抑制肺性腦病 CO2潴留腦血管擴(kuò)張、腦血管通透性增 加腦細(xì)胞及間質(zhì)水腫顱內(nèi)壓增高壓迫腦組織和血管加重腦缺氧,（二）缺O(jiān)2對(duì)心血管、循環(huán)的影響,肺,（四）對(duì)肝腎和造血系統(tǒng)的影響,（五）對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響,缺氧、CO 2潴留、感染、休克、腎功能下降、利尿劑應(yīng)用及其他治

8、療措施應(yīng)用不當(dāng)可致酸堿平衡紊亂 酸堿失衡與電解質(zhì)代謝密切相關(guān),酸堿失衡出現(xiàn)，必然影響離子交換、排泄及重吸收過(guò)程，造成電解質(zhì)紊亂 常見(jiàn)呼酸、呼酸+代酸、呼酸+代堿、高 K低Cl,七、呼衰臨床表現(xiàn),原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn) 缺氧和二氧化碳潴留所致的臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)與缺氧和二氧化碳潴留發(fā)生的速度、持續(xù)時(shí)間及程度有關(guān) 缺氧和二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體損害不完全相同，但又有不少重疊,呼吸不暢、費(fèi)勁、輔助呼吸肌參與呼 吸，點(diǎn)頭或提肩呼吸、呼氣延長(zhǎng) 呼吸頻率、節(jié)律、幅度改變。嚴(yán)重者出現(xiàn)潮式、間?；虺槠鼧雍粑?（一）呼吸困難,皮膚、粘膜紫紺，以口唇、指甲明顯 動(dòng)脈血中還原血紅蛋白5g/dL 缺氧表現(xiàn)，但缺氧不一定有紫紺，

9、紫紺不一定缺氧,（二）發(fā) 紺,（三）精神神經(jīng)癥狀,急性缺氧 可迅速出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀 慢性缺氧 多表現(xiàn)為智力或定向力障礙,缺氧,CO2 潴留,表現(xiàn)為先興奮后抑制 pH改變和CO2潴留的速度對(duì)精神癥狀有重要影響,（四）心血管癥狀,早期 心血管中樞及交感N興奮兒茶酚胺 心率快、心輸出量 皮膚、內(nèi)臟血管收縮 晚期 心率 、血壓 末梢循環(huán)衰竭 肺小動(dòng)脈痙攣 肺A壓 肺心病 右心衰,血壓 ，脈搏洪大,（五）消化道出血,（六）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂,酸堿失衡發(fā)生率高(達(dá)78.6%95.4%)，表現(xiàn)類型多種多樣、變化迅速、死亡率高 酸堿失衡發(fā)生率依次為:呼酸、呼酸并代酸、呼酸并代堿等 代堿多

10、系醫(yī)源性所致,（七）其它,肝、腎功能損害 休克 DIC,八、呼衰診斷,診斷依據(jù) 有導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史 有缺O(jiān)2和（或）CO2潴留臨床表現(xiàn) 動(dòng)脈血?dú)飧淖儯篜aO260mmHg（注意吸氧狀態(tài)下可以正常），伴或不伴PaCO250mmHg,九、呼衰治療,治 療 原 則,保持呼吸道通暢 改善缺O(jiān)2和CO2潴留 糾正酸堿失衡和代謝紊亂 防治多器官功能受損 積極治療原發(fā)病，消除誘因 預(yù)防和治療并發(fā)癥,（一）保持呼吸道通暢,祛痰劑、濕化氣道、人工排痰 茶堿、 2R激動(dòng)劑、抗M膽堿藥 氣管插管、氣管切開(kāi),排除氣道 分泌物 解痙平喘 人工氣道,（二）氧 療,給氧方式：鼻導(dǎo)管、鼻塞、氧帳或面罩、靜脈給氧 鼻導(dǎo)管

11、給氧濃度21+4氧流量(L/min) 給氧原則： 低濃度（2435%） 中濃度（3650%） 高濃度（50%）,氧中毒的發(fā)生取決于氧分壓而不是氧濃度，但與氧濃度關(guān)系密切 PiO2與FiO2的關(guān)系 PiO2（PB6.27）FiO2 PiO2為吸入氣的氧分壓（kPa） PB為吸入氣壓力（kPa） 6.27（kPa,即47mmHg）為水蒸汽壓 FiO2為吸氧濃度,氧 中 毒,氧中毒機(jī)制,氧自由基學(xué)說(shuō) 氧自由基：O2、H2O2、. OH 抗氧化系統(tǒng)：SOD、谷胱甘肽過(guò)氧化酶、VitE、 VitC,FiO2 60 12天；或吸入純氧1224小時(shí) 可出現(xiàn)頑固性咳嗽、胸痛、呼吸窘迫、肺不張；惡心嘔吐、食欲不振；頭痛、抽搐、昏迷等 其他器官損傷，如眼晶狀體后纖維增生；溶血等,氧中毒重在預(yù)防,（三）呼吸興奮劑的應(yīng)用,作 用 興奮呼吸中樞 促進(jìn)病人清醒 注意 嚴(yán)格掌握應(yīng)用的適應(yīng)癥和禁忌癥,（四）機(jī)械通氣,無(wú)創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣 氣管插管（經(jīng)口或鼻） 氣管切開(kāi)人工氣道,有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,意識(shí)障礙，呼吸不規(guī)則 氣道分泌物多且有排痰障礙 有較大的嘔吐誤吸的可能性 全身狀態(tài)較差疲乏明顯者 pH70mmHg 合并多臟器功能衰竭者,（五）糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂,呼酸 改善肺泡通氣量，不宜補(bǔ)堿。 呼酸并代酸 積極治療代酸的病因，pH7.20，HCO318mmol/L時(shí)，適量補(bǔ)堿 呼酸并代堿