心悸.ppt

1、心 悸 palpitation,目的要求,1,了解心悸的一般概念和特征,2,3,4,了解心悸病因，掌握心悸病機(jī),掌握心悸診斷要點(diǎn)及鑒別診斷,熟悉心悸辯證要點(diǎn),一、概述,心悸包括驚悸和怔忡，是指由于氣血陰陽(yáng)虧虛， 心失所養(yǎng)，或痰瘀阻滯心脈，邪擾心神所致，病人 自覺心中悸動(dòng)、驚惕不安、甚則不能自主的一種病 證。常伴氣短、胸悶，甚則眩暈、喘促，脈象或遲 或數(shù)，或節(jié)律不齊。其中因驚恐、勞累而發(fā)，時(shí)發(fā) 時(shí)止，不發(fā)時(shí)如常人，其證較輕者，為驚悸；并無(wú) 外驚，每由內(nèi)因引起，自覺終日心中惕惕，稍勞即 發(fā)，病來(lái)雖漸，但全身情況較差，病情較為深重 者，為怔忡。驚悸日久不愈，可發(fā)展為怔忡。,西醫(yī)學(xué)中各種原因引起的心律

2、失常， 如心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、過早搏動(dòng)、心房 顫動(dòng)或撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié) 綜合征、預(yù)激綜合征以及心功能不全，一 部分神經(jīng)官能癥等，如具有心悸臨床表現(xiàn) 的，均可參照本病證辨證論治，同時(shí)結(jié)合 辨病處理。,主癥：自覺發(fā)作性心慌不安，心跳劇烈，不能 自主，可以是一過性、亦可陣發(fā)性、或呈持續(xù)性； 可以一日數(shù)次、或數(shù)日一次發(fā)作。（心中悸動(dòng)， 或快或慢，或快慢不一，為反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性或 持續(xù)性特征。） 兼癥：胸悶氣短、神疲(be tired;feel weary)乏 力(inertia)、頭暈、喘促、甚至不能平臥，或出現(xiàn) 暈厥(Syncope)。 脈象特征：或數(shù)或遲，或乍疏乍數(shù)，或結(jié)、代、 促、澀

3、脈等。,二、病因病機(jī),心悸的形成，常與心虛膽怯、心血不足、心陽(yáng) 衰弱、水飲內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)等因素有關(guān)。雜病 源流犀燭怔忡源流說：“怔忡、心血不足病也 心血消亡，神氣失守，則心中空虛，怏怏動(dòng)搖 不得安寧，無(wú)時(shí)不作，名曰怔忡；或由陽(yáng)氣內(nèi)虛， 或由陰血內(nèi)耗，或由水飲停于心下，水氣乘心 ，或事故煩冗，用心太勞或因氣郁不宣而 致心動(dòng)，以上皆怔忡所致之由也?！?病因病機(jī),1、體虛勞倦 稟賦不足，素體虛弱；或久病失養(yǎng)，勞欲過度氣血陰陽(yáng)虧損心失所養(yǎng)心悸,勞累及運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心悸者大多為心臟器質(zhì)性變化，一般包括冠心病、心功能不全或者貧血等；相反活動(dòng)時(shí)或者劇烈活動(dòng)后心悸癥狀減輕或消失者多為功能性改變。 可見于急性或慢性

4、失血患者，如吐血、便血、咯血、婦女月經(jīng)過多等都可引起心血虧虛、心失所養(yǎng)而致心悸。,病因病機(jī),2、七情所傷 平素心虛膽怯，突遇驚恐，忤犯心神心神動(dòng)搖，不能自主心悸 長(zhǎng)期憂思不解，心氣郁結(jié)，化火生痰，痰火擾心心神不寧心悸 大怒傷肝，怒則氣逆；或大恐傷腎，恐則精卻陰虛下火，火逆于上動(dòng)撼心神心悸 常見于各種原因心臟疾患、甲亢、貧血、神經(jīng)官能癥、更年期綜合征 。,3、感受外邪 痹證日久，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心，痹阻心脈心血運(yùn)行受阻心悸 常見于風(fēng)濕性心臟病、心肌及瓣膜發(fā)生病變或是出現(xiàn)心臟房室大小改變或是心臟功能受損者。,病因病機(jī),3、感受外邪 風(fēng)寒濕熱之邪，由血脈內(nèi)侵于心，耗傷心氣心陰； 或溫疫、疫毒均可灼傷

5、營(yíng)陰心失所養(yǎng)心悸 邪毒內(nèi)擾心神心神不寧心悸 可見于病毒性心肌炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病等。 可因于寒冷刺激而發(fā)病，大多屬于缺血性心血管疾患，常伴有心胸憋悶疼痛等癥；外受寒涼導(dǎo)致發(fā)熱后出現(xiàn)者，又多與心肌炎癥、心功能不全等有關(guān)。,病因病機(jī),4、藥食不當(dāng) 嗜食肥甘厚味、煎炸炙博蘊(yùn)熱化火生痰痰火上擾心神心悸 濃茶、濃咖啡、大量吸煙可導(dǎo)致交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，而出現(xiàn)心悸。飽餐加重心臟負(fù)擔(dān)，也是冠心病常見誘因之一。,病因病機(jī),藥物過量、毒性較劇耗傷心氣，損傷心陰心悸 中藥：附子、烏頭、洋金花、麻黃、雄黃、蟾酥。 西藥：洋地黃、奎尼丁、阿托品、腎上腺素、銻劑，補(bǔ) 液過快、過多。,七情所傷,體虛勞倦,飲食不

6、當(dāng),感受外邪,心虛膽怯，忤犯心神,氣血陰陽(yáng)虧乏，臟腑功能失調(diào),痹證日久，復(fù)感外邪,醇酒厚味，化火生痰,心 悸,藥物影響,抗心律失常藥,心神失養(yǎng),心神動(dòng)搖,痹阻心脈,痰火擾心,心律失常,三、診斷要點(diǎn),【診斷依據(jù)】 一般癥狀：自覺心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動(dòng)過重， 或忽跳忽止。呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，神情緊張，心慌不安，不能 自主。 常見伴有癥狀：胸悶不舒，易激動(dòng)，心煩寐差，顫抖乏力， 頭暈等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷， 或見暈厥。 常見脈象：可見數(shù)、促、結(jié)、代、緩、沉、遲等脈象，或 參伍不齊，或乍疏乍數(shù)，或忽強(qiáng)忽弱。 常見誘發(fā)因素：情志刺激，如驚恐、緊張，及勞倦、飲酒、 飽

7、食等。 輔助檢查：心電圖可有各種心律失常的表現(xiàn)。,1、心電圖檢查，必要時(shí)記錄24小時(shí)心電活動(dòng)。 心電圖可區(qū)分快速性心律失常、緩慢性心律失 常；識(shí)別過早搏動(dòng)的性質(zhì)，為房性早搏、結(jié)性早搏、 室性早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速及室性心動(dòng)過 速，判斷度、度、度房室傳導(dǎo)阻滯，心房撲 動(dòng)與心房顫動(dòng)，心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)，病態(tài)竇房結(jié) 綜合征及預(yù)激綜合征等。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)能 發(fā)現(xiàn)短暫、隱性的心律失常，評(píng)價(jià)患者活動(dòng)、癥狀 與心律失常的關(guān)系，鑒別良性與惡性心律失常，觀 察藥物的作用。,2、食道心房調(diào)搏和阿托品試驗(yàn) 對(duì)評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能，診斷病態(tài)竇房結(jié) 綜合征有重要意義。 3、心室晚電位檢測(cè) 判斷缺血性心臟病與心梗后

8、惡性心律 失常與猝死有一定價(jià)值。 4、配合測(cè)量血壓、X線胸部攝片、心臟 B超檢查等有助于明確診斷。,四、辨證論治,辨證要點(diǎn) 1、分清虛實(shí) 2、結(jié)合辨病辨證 eg .心律失常快速型多屬心虛膽怯；冠心病氣虛血 瘀或痰瘀交阻；風(fēng)心病心脈痹阻；病毒性心肌炎氣 陰兩虛，瘀阻脈絡(luò)。 心為君主之官， “心動(dòng)則五臟六腑皆搖”，特 別注意五臟六腑之間，尤其是與心的生克乘侮等變 化。,治療原則,虛證,實(shí)證,虛實(shí)錯(cuò)雜,補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng),祛痰、化飲、清火、行瘀,兼顧虛實(shí)主次，標(biāo)本緩急,治療原則,注意事項(xiàng)：急性發(fā)作者應(yīng)以西藥為 主，對(duì)于慢性相對(duì)平穩(wěn)者可以西醫(yī)辨病與 中醫(yī)辨證相結(jié)合；出血性心悸慎用活血 化瘀藥物，以

9、活血止血藥物為好；對(duì)抗 心律失常的藥物可能會(huì)引起心律失常也要 注意向患者交代清楚。,分證論治 病機(jī)變化決定證型分類，本病基本病機(jī)有虛、實(shí)兩大類。 虛指正氣虧虛，有氣、血、陰、陽(yáng)虛的不同。氣虛時(shí)多表現(xiàn)為心虛膽怯證；血虛時(shí)為心血不足證；陰虛易生內(nèi)熱，因此多見陰虛火旺證；陽(yáng)虛則為心陽(yáng)不振證。 實(shí)者為有邪氣阻滯，主要是痰、瘀，痰的生成因水液代謝障礙所致，因寒為水飲，因熱則是痰熱，因此有水飲凌心證、瘀阻心脈證、痰火擾心證。,癥狀： 主癥: 心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安。 兼癥: 不寐多夢(mèng)而易驚醒，惡聞聲響。 苔脈: 舌苔薄白或如常，脈數(shù)或虛弦。 病機(jī)分析：驚則氣亂，心神不能自主，故發(fā)為心悸；心 不藏神，

10、心中惕惕，則善驚易恐，坐臥不安，少寐多夢(mèng)易 醒，惡聞聲響；脈數(shù)或虛弦為心神不安，氣血逆亂之象。本 型病情較輕者，時(shí)發(fā)時(shí)止；重者怔忡不寧，心慌神亂，不能 自主。,1.心虛膽怯,治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。 主方：安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂治之。方中龍齒、 琥珀、磁石以鎮(zhèn)驚寧心；硃茯神、菖蒲、遠(yuǎn)志以安神定志； 人參補(bǔ)益心氣。 臨證參考：本證亦可用平補(bǔ)鎮(zhèn)心丹加減。方中人參、麥 冬、五味子益氣養(yǎng)心壯膽，是為君藥；山藥、生熟地、肉桂 調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，輔助君藥益心壯膽扶正為臣藥；生龍骨、生牡蠣、 磁石重鎮(zhèn)安神定驚，酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓養(yǎng)心壯膽以安神定 驚，共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。 在藥物治療同時(shí)當(dāng)配合心理

11、治療，并避免不良精神刺激。,1.心虛膽怯,癥狀： 主癥：心悸氣短，頭暈?zāi)垦！?兼癥：失眠健忘，面色無(wú)華，倦怠乏力。 苔脈：舌淡紅，脈細(xì)弱。 病機(jī)分析：心主血脈，其華在面，血虛故面色無(wú)華； 心血不足，不能養(yǎng)心，故而心悸；心血虧損不能上營(yíng)于 頭目，故而頭暈?zāi)垦?；血虧氣虛故倦怠乏力；舌為?苗，心主血脈，心血不足，故舌質(zhì)淡紅，脈象細(xì)弱。,2.心血不足,治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。 主方：歸脾湯加減。方中以當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)養(yǎng)心血；用人參、黃芪、 白術(shù)、炙甘草益氣健脾，以資生血之源；酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志安神定志； 再輔木香行氣，使之補(bǔ)而不滯。 臨證參考： 如見心動(dòng)悸而脈結(jié)代者，乃氣虛血少，血不養(yǎng)心之故，宜用炙

12、甘草湯 益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈，方中炙甘草甘溫復(fù)脈，以利心氣，人參、大棗補(bǔ)氣 益胃；桂枝、生姜辛溫通陽(yáng)；地黃、阿膠、麥冬、麻仁為伍，滋陰補(bǔ)血， 以養(yǎng)心陰，諸藥配合，能使氣血充盈，則心動(dòng)悸而脈結(jié)代之癥可解。 若熱病后期，損及心陰而致心悸者，則用生脈散以益氣養(yǎng)陰。本方人 參補(bǔ)益元?dú)猓畸湺B(yǎng)陰；五味子收斂耗散之心氣，三藥合用，有益氣養(yǎng)陰 補(bǔ)心之功。,2.心血不足,癥狀： 主癥：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干， 盜汗，思慮勞心則癥狀加重。 兼癥：耳鳴腰酸，頭暈?zāi)垦?，急躁易怒?苔脈：舌紅少津，苔少或無(wú)苔，脈象細(xì)數(shù)。 病機(jī)分析：腎陰不足，水不濟(jì)火，陰血不能上濟(jì) 于心，以致心陰虧虛，心火內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)心神，故

13、心 悸易驚，心煩失眠；陰虧于下，則見腰酸；陽(yáng)擾于 上，則頭暈?zāi)垦６Q；五心煩熱，口干，盜汗，舌 紅少津，苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)均為陰虛火旺之征。,3.陰虛火旺,治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。 主方：用天王補(bǔ)心丹或朱砂安神丸為治。 若陰虛而火不旺者，可用天王補(bǔ)心丹加減。方中生地、 玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血養(yǎng)心；人參 補(bǔ)益心氣；朱砂、茯苓、遠(yuǎn)志、棗仁、柏子仁安養(yǎng)心神； 五味子收斂心氣之耗散；桔梗引藥上行，以通心氣。 若見虛煩咽燥，口干口苦等熱象較著者，可用朱砂安 神丸主之。方中朱砂重鎮(zhèn)安神；當(dāng)歸、生地養(yǎng)血滋陰；黃 連清熱瀉火；諸藥為伍，有瀉心火，養(yǎng)心陰，補(bǔ)心血，寧 心神四種功效，為治療心神

14、不安，煩躁心悸的常用方藥。,3.陰虛火旺,臨證參考： 臨證應(yīng)辨陰虛與火旺孰輕孰重，從而確定以 滋陰為主，還是以清心降火為主。 心陰虛證，病程日久，臨證用藥，須防虛不 受補(bǔ)或補(bǔ)益失當(dāng)，容易助邪，故味厚滋膩等大補(bǔ) 之品應(yīng)當(dāng)慎用。而以清補(bǔ)、平補(bǔ)、緩補(bǔ)、調(diào)補(bǔ)為 佳。補(bǔ)不助邪，補(bǔ)之能受，方為妥當(dāng)。藥物可選 用黃精、玉竹、麥冬、五味子、沙參、玄參、何 首烏、生地等，若嫌滋膩，則可適當(dāng)加入砂仁、 白蔻仁、橘皮、山楂等和胃消滯之品以制之。,3.陰虛火旺,癥狀： 主癥：心悸不安，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚。 兼癥：面色蒼白，形寒肢冷。 苔脈：舌淡苔白，脈象虛弱或沉細(xì)而數(shù)。 病機(jī)分析：久病體虛，損傷心陽(yáng)，心失溫養(yǎng)， 故心悸不安；胸中陽(yáng)氣不足，故胸悶氣短；心陽(yáng) 虛衰，血液運(yùn)行遲緩，肢體失于溫煦，故形寒肢 冷，面色蒼白；舌淡苔白，脈象虛弱或沉細(xì)而數(shù)， 均為心陽(yáng)不足，鼓動(dòng)無(wú)力之征。,4.心陽(yáng)不振,治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸。 主方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。方 中桂枝、附子為辛熱之品，峻補(bǔ)元陽(yáng)以溫振心 陽(yáng)，為君藥；黨參、黃芪益氣助陽(yáng)，玉竹、麥門 冬滋陰以助心陽(yáng)，有陽(yáng)得陰助則生化無(wú)窮之意為 臣藥；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神以定悸為佐藥；炙甘 草益氣養(yǎng)心，調(diào)和諸藥為使藥。,4.心陽(yáng)不振,預(yù)防調(diào)護(hù),一