喉罩的應(yīng)用PPT幻燈片.ppt

1、喉罩的臨床應(yīng)用,1,麻醉科大家庭,麻醉科大家庭,抗震救災(zāi),2,認(rèn) 識(shí) 喉 罩,3,喉 罩 類 型,一.第一代 標(biāo)準(zhǔn)型 氣道 通氣罩 充氣管,4,二.第二代插管型,5,三.第三代氣道食道雙通喉罩可插入胃管,引流氣體和胃液，防止胃脹氣而影響手術(shù) 避免返流誤吸-腸梗阻、胃飽食急診手術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)喉罩不能完全替代必須在氣管內(nèi)麻醉而插管困難的 頭、面、頸部大手術(shù) 特殊體位：側(cè)臥開胸、俯臥位,6,四、SLIPA喉罩,7,五、I-gel 喉罩,8,主要優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn),簡便，迅速 成功率高，總成功99.81% 通氣可靠 可避免咽喉及氣管粘膜損傷 刺激小、心血管反應(yīng)小 急救(緊急通氣),封閉效果不好，可發(fā)生胃脹氣(尤其IP

2、PV)，不宜過高正壓通氣 喉罩比面罩易發(fā)生食管反流，飽胃病人禁用 口腔分泌物增多（可用戊已奎醚等）,9,適 應(yīng) 證,1.門診及短小手術(shù)全麻病人 2.全麻下行成人和兒童的短小體表和四肢手術(shù) 3.需要緊急建立人工氣道的病人 4.需要?dú)獾辣Ｗo(hù)而不能氣管插管的病人 5. CT檢查及介入治療鎮(zhèn)靜或全麻的氣道管理 6.頸椎不穩(wěn)定全麻病人 7.危重病人MRI檢查,10,禁 忌 證,1.未禁食及胃排空延遲病人 2.有反流和誤吸危險(xiǎn):如食道裂孔疝、妊娠、腸梗阻、 急腹癥、胸腔損傷、嚴(yán)重外傷病人和有胃內(nèi)容物返流史 3. 氣管受壓和氣管軟化病人麻醉后可能發(fā)生的呼吸道梗阻 4. 肥胖、口咽病變及COPD、懷孕超過14

3、周 5. 張口度小，喉罩不能通過者 6.呼吸道不易接近或某些特殊體位,因喉罩移位或脫出及嘔吐和反流時(shí)，醫(yī)師不能立即進(jìn)行氣管插管和其他處理,11,喉罩型號(hào)的選擇,12,第一代喉罩 標(biāo)準(zhǔn)型應(yīng)用范圍,急診科、ICU等急救科室 麻醉及困難氣道處理 不希望使用氣管內(nèi)插管麻醉(聲樂工作者,肺部感染病人等) 全麻短小體表和四肢手術(shù)(一般小于2h),13,喉罩的使用方法,1.仔細(xì)檢查通氣罩和通氣導(dǎo)管 2.將通氣罩充氣，檢查無漏氣后盡可能抽盡通氣罩內(nèi)的氣體，抽氣后形成一個(gè)邊緣向后翻的橢圓形，使邊緣平整無皺折，這樣可使通氣罩前端較為堅(jiān)硬，有利于其通過會(huì)厭下方，防止會(huì)厭下翻阻塞呼吸道。 3通氣導(dǎo)管應(yīng)能向后彎曲180

4、度，且無扭折發(fā)生。,14,15,準(zhǔn) 備 工 作,潤滑 將通氣罩前端后面涂上潤滑油，前面則不需要 。,16,麻醉誘導(dǎo)和維持,喉罩插入時(shí)需要深于使用口咽通氣道麻醉深度，以防止呼吸道反射的發(fā)生并使下頜松弛。否則插入喉罩中有引起咳嗽或喉痙攣的可能。聯(lián)用肌肉松弛藥可改善喉罩的插入成功率。 在清醒病人滿意表面麻醉后，亦能耐受喉罩的插入操作。 麻醉誘導(dǎo)可用芬太尼和丙泊酚, 靜脈小劑量咪達(dá)唑侖可減少誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚的用量。喉罩插入后，病人可保留自主呼吸也可行正壓通氣。麻醉維持可吸入合用椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯或局部浸潤麻醉；也可用丙泊酚和阿片類藥物維持麻醉。,17,麻 醉 監(jiān) 測,血壓 心電圖 血氧飽和度 吸入氧濃度

5、 呼末二氧化碳 呼末麻醉氣濃度,18,標(biāo)準(zhǔn)置入法推薦的插入方法,A.病人的頭成向后仰伸位，以左手或請(qǐng)助手打開病人嘴巴，象握筆樣食指握住氣囊和氣道的連接部，氣道上標(biāo)志黑線應(yīng)向前正對(duì)著上唇部緊貼著硬腭推入。,19,標(biāo)準(zhǔn)置入法推薦的插入方法,B. 喉罩前端緊貼門齒內(nèi)側(cè)，并將喉罩后面緊貼硬腭推入咽喉部后壁，轉(zhuǎn)向向下，直到阻力產(chǎn)生無法前進(jìn)； C.在連接呼吸回路前，先以建議的空氣量打入通氣罩，此時(shí)通氣管道約推出0.7cm，且甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨處略膨出；在通氣罩充氣前，不應(yīng)將通氣導(dǎo)管固定或與通氣環(huán)路相連接，因?yàn)槌錃庵腥绻粘滞鈱?dǎo)管，有造成喉罩前端位置太深的可能。 D. 將喉罩與通氣環(huán)路相連接，并評(píng)估通氣的

6、滿意程度，如果不能進(jìn)行滿意通氣，除非考慮是由于麻醉深度過淺造成的聲門閉合，否則應(yīng)拔除喉罩重插;,20,標(biāo)準(zhǔn)置入法推薦的插入方法,E. 確認(rèn)喉罩位置正確后，放置牙墊并固 定； F.誘導(dǎo)和維持中，應(yīng)避免麻醉過淺； G. 正壓通氣時(shí)，氣道壓應(yīng)小于20cmH2O，避免胃脹；,21,22,改良插入方法,喉罩部分充氣法 直接喉鏡法,旋轉(zhuǎn)法 側(cè)路法,23,喉罩部分充氣法,24,普通喉罩插入后的正確位置,普通插入咽喉部，通過充氣管道給通氣罩充氣后在喉周圍形成一個(gè)密封圈，前端應(yīng)位于上食道括約肌處，約在第六、七頸椎，兩側(cè)面向梨狀窩，頂端位于扁桃腺與舌根下。,25,普通喉罩插入后正確位置的判斷,喉罩通氣滿意 無漏氣

7、 胸部起伏良好 肺順應(yīng)性正常 肺聽診呼吸音正常,26,喉罩的維持,足夠的麻醉深度。需經(jīng)常檢查呼吸道通暢的程度和喉罩的位置，有條件者可監(jiān)測ETC02和Sp02。 如果使用控制呼吸，只要ETCO2滿意，通氣壓應(yīng)盡可能低。最大通氣壓應(yīng)低于1725 cmH2O，以防大量氣體漏入胃內(nèi)。 在全麻術(shù)中使用普通喉罩，避免長時(shí)間使用正壓通氣；特別是對(duì)肺順應(yīng)性差的患者，應(yīng)避免使用正壓通氣,27,拔 除 喉 罩,喉罩拔除的時(shí)機(jī)：麻醉結(jié)束，病人自主呼吸好，呼吸道反射恢復(fù)，睜開眼和開口配合時(shí)，拔出喉罩前不給予吸痰刺激。,28,存在問題、意外和并發(fā)癥,插管失敗 漏氣 反流和誤吸 氣道阻塞 喉痙攣,CO2潴留 咽喉疼痛 咬

8、破喉罩通氣管 通氣導(dǎo)管斷裂,29,喉罩位置不當(dāng)及處理,（一）常見的喉罩位置不當(dāng) 會(huì)厭向后翻轉(zhuǎn)(會(huì)厭下翻） 喉罩插入深度不足 喉罩插入過深 喉罩扭轉(zhuǎn) 喉罩折疊 （二）原因：通氣罩未被良好潤滑 （三）預(yù)防：采用正確的插入方法 足夠的麻醉深度 良好的潤滑 （四）處理如果插入喉罩后發(fā)現(xiàn)其位置不當(dāng)且有呼 吸道部分或完全性梗阻，應(yīng)立即拔出，選用 合適喉罩重插。,30,應(yīng)用喉罩的并發(fā)癥,(一)誤吸和反流1.可能原因 病人的食管開口處于通氣罩內(nèi)。喉罩在喉部的密閉性不完全，一般開啟壓在1520cmH20。 應(yīng)用喉罩時(shí)，食管下端擴(kuò)約肌的屏障作用可能降低，因?yàn)楹碚謱?duì)咽部的持續(xù)壓迫，造成反射性擴(kuò)張，但食管上段括約肌張

9、力均能保持正常。通氣時(shí)如壓力過高可將大量的氣體壓人胃中，引起胃擴(kuò)張。 2.預(yù)防措施 合適型號(hào)的喉罩、仔細(xì)的插入操作、良好的肌松、 低通氣罩充氣壓盡可能低通氣壓、進(jìn)行環(huán)狀軟骨壓迫等。,31,(二)呼吸道梗阻 1.原因 喉罩位置不當(dāng)、通氣罩折疊、會(huì)厭下垂部分遮蓋聲門、通氣罩充氣過度通氣罩旋轉(zhuǎn)、通氣導(dǎo)管扭折、異物、喉痙攣和聲門閉合 2.處理 因喉罩位置不當(dāng)造成呼吸道梗阻和病人缺O(jiān)2時(shí)，應(yīng)立即重新插入或改用其他通氣方法。 會(huì)厭下垂部分遮蓋聲門口能造成呼吸道梗阻。通氣罩壓迫會(huì)厭可引起不完全性呼吸道梗阻。此在嬰幼兒十分常見，應(yīng)及時(shí)調(diào)整喉罩的位置。 應(yīng)避免采用通氣罩過量充氣法來防止漏氣。在麻醉深度不滿意的情

10、況下，插入喉罩可造成聲門閉合和屏氣，但只要暫時(shí)不移動(dòng)喉罩，在2030s后聲門閉合會(huì)自動(dòng)消失。喉痙攣的發(fā)生率較低，約為13，主要發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期和蘇醒期。一旦發(fā)生喉痙攣，應(yīng)充分供氧，待麻醉加深后方能移動(dòng)喉罩。,32,(三)呼吸道損傷和咽痛、吞痛吞咽困難 可由于插入時(shí)損傷和粘膜肌肉的持續(xù)受壓，與操作的熟練程度、喉罩大小、通氣罩注入空氣的多少有關(guān)。 有研究認(rèn)為選用合適大小的喉罩以恰能防止漏氣的最小氣量是減少吞痛發(fā)生的有效方法。 (四)喉罩意外性脫出 最常發(fā)生于麻醉維持期和蘇醒期。常見原因是：病人頭部位置改變、固定不牢、通氣罩充氣過量、喉罩型號(hào)不合適等。如果喉罩僅滑出23cm，通常能將其推送回合適的位

11、置。 (五)胃 脹 氣 如果喉罩不能準(zhǔn)確占據(jù)下咽部，特別是通氣罩使喉部發(fā)生不完全性梗阻時(shí)，正壓通氣中氣體可進(jìn)入胃中。當(dāng)麻醉深度不滿意造成聲門關(guān)閉時(shí)，也能發(fā)生胃脹氣。小兒發(fā)生此并發(fā)癥的可能性高于成年人。,33,(六)通氣罩周圍漏氣 多由通氣罩型號(hào)、位置或充氣量不合適所致?？刂坪粑闀r(shí)，如果麻醉變淺使肺順應(yīng)性差、自主呼吸恢復(fù)的對(duì)抗、咽縮肌的活動(dòng)，會(huì)造成漏氣，應(yīng)加深麻醉應(yīng)用肌松劑即可消除漏氣，而不需調(diào)整喉罩。 （2）預(yù)防漏氣方法 調(diào)整病人體位 、調(diào)整喉罩位置 、調(diào)整充氣量 、減少潮氣量 增加呼吸頻率,降低氣道壓 雖然漏氣,但手術(shù)時(shí)間短,PetCO2不升高,SPO2不降低,可繼續(xù)喉罩通氣 漏氣較嚴(yán)重

12、,有明顯通氣不足;或漏入胃內(nèi)的氣體較多,影響手術(shù),則改為氣管插管,34,喉罩的其它應(yīng)用,一、喉罩在困難插管中的應(yīng)用（面罩通氣困難或/和插管困難） 1、在未預(yù)料到困難氣道的應(yīng)用：在麻醉誘導(dǎo)后，發(fā)現(xiàn)插管困難，特別是在“ 既不能插管，又不能通過面罩通氣”的緊急情況下，首選喉罩。喉罩成功插入后，可采取下列三種辦法： （1）對(duì)短小體表和四肢手術(shù)可直接使用喉罩在保留自主呼吸或IPPV下進(jìn)行； （2）可通過喉罩行氣管內(nèi)插管； （3）病人清醒后，在表面麻醉和鎮(zhèn)靜下用纖支鏡引導(dǎo)行氣管內(nèi)插管或經(jīng)鼻行盲插氣管內(nèi)插管 2、在已預(yù)料到的困難插管病人中應(yīng)用：術(shù)前通過評(píng)分、開口度、甲頦距離、頸部活動(dòng)情況預(yù)知困難插管，或過去

13、做過全麻，被麻醉醫(yī)生告之困難插管，首選表面麻下纖維喉鏡引導(dǎo)行氣管內(nèi)插管或經(jīng)鼻行盲插氣管內(nèi)插管，但對(duì)不合作的病人可在麻醉誘導(dǎo)下插入喉罩，再通過喉罩行氣管內(nèi)插管。,35,二、合并有心血管疾病的病人：對(duì)心血管的影響小。 三、頭頸外科和眼科手術(shù)：喉罩非常適用于全麻下行頭、頸部的短小手術(shù)。如：眼科手術(shù)等。對(duì)眼內(nèi)壓升高的病人行眼內(nèi)手術(shù)，喉罩的插入和拔出較插管影響小。 四、呼吸內(nèi)科和胸外科：在表面麻醉加鎮(zhèn)靜或全麻下，插入喉罩，保留自主呼吸，用靜脈麻醉或吸入麻醉維持，進(jìn)行下列操作： （1）通過喉罩行纖維喉鏡和纖維支氣管鏡檢查； （2）通過喉罩用激光切除氣管內(nèi)和隆突上腫瘤； （3）通過喉罩放置氣管和支氣管擴(kuò)張器； （4）在ICU，在纖維支氣管鏡指導(dǎo)下行經(jīng)皮氣管造口術(shù)。由于在困難氣道病人硬氣管鏡放置困難和氣管插管困難或由于氣管腫瘤靠近聲門而不宜行氣管插管病人，通過喉罩行纖維喉鏡、纖維支氣管鏡檢查或行激光切除氣管內(nèi)和隆突上腫瘤是唯一選擇。,36,五、手術(shù)室外的麻醉：成人和兒童在手術(shù)室外進(jìn)行的小的治療或診斷性的操作，這些操作刺激小、疼痛輕，但要求病人在一段時(shí)間內(nèi)保持不動(dòng)。比如：放射治療、血管造影和介入治療、內(nèi)窺鏡檢查和電復(fù)律術(shù)。在靜脈誘導(dǎo)下，插入喉罩，保持自主呼吸，用全憑靜脈或者吸入維持麻醉，可進(jìn)行上述操作。 六、院外搶救的急性人工氣道的建立 易于掌握 成功率高 節(jié)約