醫(yī)保知識試題與學(xué)習(xí)材料

1、北京醫(yī)保知識學(xué)習(xí)材料一、填空題：（1）、參?；颊呔驮\時(shí)，接診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)審核患者的參保資質(zhì)，認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別，按有關(guān)規(guī)定認(rèn)真查驗(yàn)基本醫(yī)療患者的（社保卡）、工傷患者的（ 工傷證 ）和（ 社?？ǎ┑染歪t(yī)憑證，發(fā)現(xiàn)就診者與就醫(yī)憑證身份不符時(shí)，應(yīng)按（自費(fèi)）結(jié)算，嚴(yán)禁冒名就醫(yī)。（2）、參保患者因行動(dòng)不便，需要門診代開藥時(shí)，除了需要查驗(yàn)患者的就醫(yī)憑證外，還要求審核患者的（身份證）和代開藥人的（身份證），并登記備查。（3）、參保病人出院帶藥原則上不得超過（7日）量，行動(dòng)不便的可開（2周）量，故意拖延住院時(shí)間所增加的醫(yī)療費(fèi)用（不予）支付，符合出院條件的參保人員拒絕出院的，應(yīng)自通知其出院次日起，按（自費(fèi)）病

2、人處理。（4）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，做到因病施治，（合理檢查）、（合理用藥）、（合理治療）、（合理收費(fèi)），不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員服務(wù)。（5）、遷安醫(yī)?；颊咻斞蜉敯椎鞍椎闹刚魇牵ㄊ中g(shù)）、（搶救），否則不予報(bào)銷。（6）、注射用骨瓜提取物的適應(yīng)癥（骨折）、（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、(重度骨性關(guān)節(jié)炎)。（7）、加壓給氧僅限（手術(shù)）和（搶救）時(shí)使用，醫(yī)保最高支付（ 2 ）小時(shí)費(fèi)用。（8）、乙方（即定點(diǎn)醫(yī)院）被給予批評、（通報(bào)批評）、（黃牌警示）、（中斷執(zhí)行協(xié)議）及（解除協(xié)議）時(shí)將被甲方（即醫(yī)保中心）記入醫(yī)療保險(xiǎn)誠信管理系統(tǒng)。（9）、復(fù)方甘草酸苷片及注射液的醫(yī)保適應(yīng)癥為（

3、急慢性肝損傷）。（10）、本科室副主任醫(yī)師參加的搶救，可以收?。?小 ）搶救。（填大、中、?。┒?、判斷題（1）、根據(jù)病情，一位患者需要同時(shí)拍攝胸片及腹片，可以同時(shí)收取2次數(shù)字化攝影。（F）（2）、行開放損傷清創(chuàng)術(shù)時(shí)，用了10塊紗布，可按醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)。（F ）（3）、醫(yī)師給強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松的參保患者開具來氟米特片口服。（F ）（4）、鹽酸氨溴索注射液為甲類藥品，用于霧化吸入時(shí)，因改變用藥途徑，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（T ）（5）、某醫(yī)?；颊呤直蹮齻麙旒痹\號就診，醫(yī)師進(jìn)行創(chuàng)面處理后給予開具頭孢克肟0.1*32片（ 8片/盒 ）0.2，bid。（ F ）（6）、某醫(yī)保患者右臀部有一表淺腫物，考慮皮

4、脂腺囊腫可能性大，進(jìn)行手術(shù)切除，醫(yī)師收取腫物切除術(shù)（418元）。（ F ）（7）、北京基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者可直接就診的醫(yī)院有中醫(yī)院、專科醫(yī)院、北京市19家A類醫(yī)院、患者社?？ㄟx定的定點(diǎn)醫(yī)院。（ T ）（8）、糖尿病患者自己注射胰島素，所以醫(yī)生給病人開醫(yī)保處方時(shí)只開胰島素注射液及一次性胰島素注射器即可。（F ）（9）、參?；颊咭?yàn)椴∏樾枰胱尵炔》?，限?bào)14天。（T ）（10）、北京市基本醫(yī)療患者、工傷患者進(jìn)行中醫(yī)蒸汽治療均可報(bào)銷。（ F ）三、多選題1、在我院可以實(shí)行定額付費(fèi)的單病種（必須手術(shù)）有：（ ABCDEFG ）A急性闌尾炎； B腹股溝疝、股疝； C膽囊結(jié)石； D甲狀腺腫； E子宮平滑肌

5、瘤； F卵巢良性腫瘤； G白內(nèi)障 2、發(fā)生以下哪種情況，乙方將被中斷執(zhí)行協(xié)議三個(gè)月？（ ABC ）A多次違反有關(guān)規(guī)定，如超量用藥、重復(fù)用藥、超適應(yīng)癥用藥等，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的； B違反臨床入、出院標(biāo)準(zhǔn)，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；C違反衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等管理規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的； D嚴(yán)重違反衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等管理規(guī)定造成惡劣影響的； E被醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門給予批評、通報(bào)批評、黃牌警示等處理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整改措施不力或?qū)医滩桓牡?3、下列哪種情況扣醫(yī)保醫(yī)師13分（ ABDHIJK ）？ A同院一日內(nèi)重復(fù)開藥或重復(fù)檢查； B 同院提前開藥；C對未列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，屬個(gè)人自費(fèi)

6、的醫(yī)療費(fèi)用，對參保人不履行告知義務(wù)； D 單次超量開藥; E 提供過度服務(wù)；F治療次數(shù)和收費(fèi)數(shù)量不一致； G未嚴(yán)格執(zhí)行代開藥規(guī)定的; H超適應(yīng)癥用藥； I出院帶藥超量； J出院帶檢查治療； K門（急）診、入出院記錄不完整、不規(guī)范，無法辨認(rèn)的。4、醫(yī)保適應(yīng)癥為嚴(yán)重需氧菌感染的藥品包括：( ABCD )A頭孢米諾、B頭孢唑肟、C頭孢他啶、D拉氧頭孢、 E頭孢美唑5、發(fā)生以下哪種情況，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付.( ABCDEFG ) A 打架斗毆 B自殺自殘 C 酗酒 D吸毒 E工傷 F 騎摩托車摔傷 G汽車撞傷 H走路摔倒受傷 I騎自行車摔傷6、北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定哪些疾病可以享受門診特殊病待遇

7、？（BCEFG ） A惡性腫瘤 B 惡性腫瘤放化療 C血友病 D腎功能不全E透析（包括血液透析、腹膜透析） F再生障礙性貧血 G服抗排異藥（包括腎移植、肝腎聯(lián)合移植、肝移植）7、奧曲肽的醫(yī)保適應(yīng)癥包括：（ ABDE ） A食道靜脈出血 B 胰腺炎 C胰腺癌D肢端肥大癥 E胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤 F胃十二指腸潰瘍8、以下僅限兒童使用的藥品有( BCE )A黃芪顆粒 B乙酰半胱氨酸顆粒 C輔酶Q10 D傷科靈噴霧劑 E復(fù)方魚腥草顆粒 F復(fù)方氨酚烷胺膠囊9、以下限門診使用的藥品有( ADF )A黃芪顆粒 B乙酰半胱氨酸顆粒 C輔酶Q10 D傷科靈噴霧劑 E復(fù)方魚腥草顆粒 F復(fù)方氨酚烷胺膠囊10、百令膠囊的

8、醫(yī)保適應(yīng)癥有（ BCDEH ）A胃癌 B 肺纖維化 C腎癌 D 慢性支氣管炎 E 腎功能不全 F惡性腫瘤放化療 G 乳腺癌 H肺癌四、簡答。1、人血白蛋白的醫(yī)保適應(yīng)癥。危重病人白蛋白低于25g/l肝硬化腹水或胸水患者、癌癥腹水或胸水患者，白蛋白低于30g/l需維持較高膠體滲透壓的大手術(shù)，限60g2、北京醫(yī)?；颊咴谖以鹤鲭娮游哥R檢查并取活檢，應(yīng)如何收費(fèi)？進(jìn)行病理檢查應(yīng)如何收費(fèi)？請列出項(xiàng)目名稱及收費(fèi)類別。胃鏡取活檢收費(fèi)：可以收取以下項(xiàng)目。電子胃鏡檢查 ：乙類項(xiàng)目光紙電子內(nèi)鏡顯示分析：甲類電子胃腸鏡彩色診斷照片：甲類內(nèi)鏡下檢查治療(小)：甲類一次性使用活檢鉗：甲類（如果使用的是循環(huán)消毒重復(fù)使用的活檢

9、鉗，可以不收此項(xiàng)目）病理收費(fèi)：活體組織病理診斷，圖像分析病理診斷因我院病理送外檢，非本院做，故自費(fèi)收取，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?、某住院患者高度懷疑闌尾穿孔，急診行開腹探查術(shù)（403元）、闌尾切除術(shù)（216元），應(yīng)如何收取手術(shù)費(fèi)？（寫出項(xiàng)目名稱及價(jià)格）。手術(shù)費(fèi)應(yīng)收?。洪_腹探查術(shù)：403元 闌尾切除術(shù)：216*30%=64.8元4、簡述門診開藥原則。參保人員在門診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)按照急性疾病不超過3天量，慢性疾病不超過7天量，行動(dòng)不便的不超過2周量的規(guī)定執(zhí)行?；几哐獕?、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生疾病，病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個(gè)月量。

10、5、石景山醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師管理協(xié)議中規(guī)定：年度累計(jì)扣分多少需參加石景山社保中心組織的醫(yī)保政策培訓(xùn)？累計(jì)扣分多少給予黃牌警示一次？黃牌警示一次、兩次、三次都有什么處罰？（10分）違規(guī)扣分按協(xié)議年度累計(jì)，每年1月1日清零。若累計(jì)扣分達(dá)8分，需參加由石景山區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心組織的醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)；累計(jì)扣分達(dá)12分，給予黃牌警告一次。黃牌警告一次，暫停該醫(yī)師在石景山區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格三個(gè)月，期間所涉及的醫(yī)保費(fèi)用不予支付；黃牌警告兩次，暫停該醫(yī)師在石景山區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格六個(gè)月，期間所涉及的醫(yī)保費(fèi)用不予支付；黃牌警告三次，取消該醫(yī)師當(dāng)年在石景山區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格，不予簽訂次年

11、石景山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師管理協(xié)議，并上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心計(jì)入醫(yī)保醫(yī)師誠信系統(tǒng)備案。不參加醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)或黃牌警告期間的人員緩簽次年石景山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師管理協(xié)議。五、其他報(bào)銷政策：1、北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診報(bào)銷比例（社區(qū)醫(yī)院、非社區(qū)醫(yī)院）、住院報(bào)銷比例（二級醫(yī)院）？（1）門診報(bào)銷比例：社區(qū)醫(yī)院： 在職90%（門診大額）；退休90%（門診大額80%+退休補(bǔ)充10%）非社區(qū)醫(yī)院：在職70%（門診大額）；退休： 70周歲以下85%（門診大額70%+退休補(bǔ)充15%）；70周歲以上90%（門診大額80%+退休補(bǔ)充10%）（2）住院報(bào)銷比例：不同級別的醫(yī)院，報(bào)銷比例不同，醫(yī)院級別越低，報(bào)銷比例越

12、高。在職和退休，報(bào)銷比例不同。費(fèi)用金額不同，報(bào)銷比例不同，分段計(jì)算報(bào)銷比例。二級醫(yī)院：起付線3萬元，在職87%，退休92.2%（指統(tǒng)籌基金）；另外，退休補(bǔ)充再報(bào)3.9%，即個(gè)人僅負(fù)擔(dān)3.9% 3萬元4萬元，在職92%，退休95.2%（指統(tǒng)籌基金）；另外，退休補(bǔ)充再報(bào)2.4%，即個(gè)人僅負(fù)擔(dān)2.4% 4萬元10萬元，在職97%，退休98.2%（指統(tǒng)籌基金）；另外，退休補(bǔ)充再報(bào)0.9%，即個(gè)人僅負(fù)擔(dān)0.9%； 10萬元30萬元，在職85%，退休90%（大額互助基金80%+退休補(bǔ)充10%）； 2、北京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、報(bào)銷比例、封頂線？起付線：門診650元（包括城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、學(xué)生兒童）

13、，住院1300元（包括城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民），住院650元（指學(xué)生兒童）。報(bào)銷比例：門診50%，封頂線2000元。住院70%，封頂線17萬元。3、不用選擇可直接就診的北京市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院?醫(yī)保規(guī)定的A類定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)?？漆t(yī)院、定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院，為本市參統(tǒng)人員的共同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無須選擇，參統(tǒng)人員可直接攜帶社保卡到上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病報(bào)銷。下面附19家A類定點(diǎn)醫(yī)院名稱： 1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院2、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院3、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院4、北京大學(xué)第一醫(yī)院5、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院6、北京大學(xué)人民醫(yī)院7、北京大學(xué)第三醫(yī)院8、北京積水潭醫(yī)院9、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院10、首都醫(yī)科

14、大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院11、中日友好醫(yī)院12、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院13、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院14、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院15、北京世紀(jì)壇醫(yī)院(北京鐵路總醫(yī)院)16、北京市健宮醫(yī)院17、北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院18、北京市大興區(qū)人民醫(yī)院19、北京市石景山醫(yī)院4、北京參保人員怎樣在異地就醫(yī)？北京參保人員異地就醫(yī)基本上與上述情況一致。北京市在2001年23號文第五條中規(guī)定，異地安置或長期派駐外地工作的參保人員，選擇個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)填寫北京市醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置(外轉(zhuǎn)醫(yī)院)申報(bào)審批單，異地安置人員可選擇一家鄉(xiāng)級(含)以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，長期派駐外地人員可選擇當(dāng)?shù)匾患铱h級(含)以上

15、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上述人員還可同時(shí)選擇本市一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這條規(guī)定告訴我們，第一，退休人員異地安置和在職人員長期駐外就醫(yī)都用此審批表。第二，異地就醫(yī)人員可以在北京市選一家醫(yī)院，在外地選兩家醫(yī)院。此表由用人單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批。六、2016年石景山醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議規(guī)定，出現(xiàn)哪些情況扣13分？哪些情況扣46分？哪些情況扣12分？或出現(xiàn)下列情況時(shí)，醫(yī)師將會(huì)被扣多少分？（一） 出現(xiàn)以下情況的扣1-3分1同院一日內(nèi)重復(fù)開藥或重復(fù)檢查；2同院提前開藥；3單次超量開藥；4超適應(yīng)癥用藥；5出院帶藥超量；6出院帶檢查治療；7不按規(guī)定開具外購處方；8門（急）診、入出院記錄不完整、不規(guī)范，無法辨認(rèn)的。9

16、、超醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)支付范圍的藥品、檢查、治療；10、違反物價(jià)規(guī)定的項(xiàng)目；11、不合理用藥（如超藥品說明書用法、用量）（二） 出現(xiàn)以下情況的扣4-6分1對未列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，屬個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，對參保人不履行告知義務(wù)；2提供過度服務(wù)；3治療次數(shù)、治療項(xiàng)目與收費(fèi)數(shù)量、收費(fèi)項(xiàng)目不一致；4處方點(diǎn)評結(jié)果評定為不合格的；5未嚴(yán)格執(zhí)行代開藥規(guī)定的；6、不配合監(jiān)督檢查工作；7、未嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。（三） 出現(xiàn)以下情況的扣12分1.未按規(guī)定實(shí)施實(shí)名制就醫(yī)的；2.為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)?；鸬?；3.偽造診療記錄；4.替換項(xiàng)目的 ；5.將自費(fèi)人員及自費(fèi)項(xiàng)目故意列入醫(yī)

17、療保險(xiǎn)支付范圍的；6將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的患者收治入院或故意延長住院時(shí)間；7.辦理掛床住院；8.允許非醫(yī)保醫(yī)師用自己名義開處方；9.以參保人治療為名開具藥品處方，串通參保人不取藥品而兌換現(xiàn)金或其他物品的；10.故意曲解醫(yī)療保險(xiǎn)政策和業(yè)務(wù)管理規(guī)定，挑動(dòng)參保人員上訪，造成惡劣影響的；11拒收或推諉本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍內(nèi)參保病人的；12、分解費(fèi)用，編造醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)；13、允許他人使用本人身份登錄醫(yī)生工作站。七、以下藥物的醫(yī)保適應(yīng)癥及收費(fèi)類別？ 百令膠囊、金水寶膠囊肺癌、腎癌、肺纖維化、慢性支氣管炎、腎功能不全。乙類。 胸腺五肽注射液的適應(yīng)癥惡性腫瘤及乙型肝炎自付10%，其他疾病自付50%。乙類。

18、骨肽注射液的適應(yīng)癥重度骨關(guān)節(jié)炎、骨折、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。乙類。 螺旋藻腫瘤患者放化療期間使用，限三級以上醫(yī)院。乙類。（在我院辦理門診特殊病惡性腫瘤放化療的患者可以使用北京醫(yī)保特批）復(fù)方阿膠漿貧血。甲類。環(huán)孢素膠囊器官移植、再生障礙性貧血、腎病綜合征。限三級以上醫(yī)院。甲類。（在我院辦理門診特殊病腎移植的患者可以使用。北京醫(yī)保特批）復(fù)方甘草酸苷膠囊、復(fù)方甘草酸苷注射液急、慢性肝損傷。甲類。注射用復(fù)合輔酶急、慢性肝炎；原發(fā)性血小板減少性紫癜。乙類。米非司酮片計(jì)劃生育。甲類。更昔洛韋膠囊巨細(xì)胞病毒感染。甲類。注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉嚴(yán)重感染。乙類注射用拉氧頭孢鈉、頭孢他啶、頭孢唑肟鈉、頭孢米諾鈉嚴(yán)重需氧

19、菌感染。甲類注射用丹參多酚酸鹽心絞痛。乙類。注射用胰激肽原酶糖尿病致微循環(huán)障礙性疾??；乙類。（口服的片劑，無醫(yī)保適應(yīng)癥，甲類。）康艾注射液中晚期腫瘤；乙類。門冬胰島素30注射液、門冬胰島素注射液限反復(fù)發(fā)生低血糖的一、二型糖尿病患者。乙類。甘精胰島素注射液限反復(fù)發(fā)生低血糖或有重度合并癥的老年糖尿病患者。乙類。塞來昔布膠囊限有嚴(yán)重胃腸道潰瘍及出血史的患者。（即患者必須具備藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥，且同時(shí)要有醫(yī)保限定的病史，方可使用。藥品說明書用于緩解骨關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征，用于緩解成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征，用于治療成人急性疼痛）。乙類。來氟米特片類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。甲類八、問答題（一）、醫(yī)保報(bào)銷原則？

20、1.乙類藥品如何報(bào)銷？答：個(gè)人先行負(fù)擔(dān)10%，90%列入正常報(bào)銷比例；個(gè)別乙類藥品先行負(fù)擔(dān)50%，另50%按正常比例報(bào)銷。2.使用500元及以上材料費(fèi)如何報(bào)銷？答：個(gè)人先行負(fù)擔(dān)30%，70%列入正常報(bào)銷比例。3.進(jìn)行大型檢查（乙類檢查）如何報(bào)銷？答：個(gè)人先行負(fù)擔(dān)8%，其余92%列入正常報(bào)銷比例。4.非醫(yī)保內(nèi)適應(yīng)癥的手術(shù)、材料、檢查、藥品如何報(bào)銷？答：個(gè)人全部自費(fèi)。5.醫(yī)保外的手術(shù)、材料、檢查、藥品如何報(bào)銷？答：個(gè)人全部自費(fèi)。（二）、各類 醫(yī)保病人門（急）診、住院報(bào)銷起付線及年度最高支付額1.參保人員門（急）診費(fèi)用一個(gè)自然年度內(nèi)只扣一個(gè)起付線；在職人員1800元，退休人員1300元。門診基金支付

21、起付線以上部分，一年內(nèi)最高支付2萬元。2.一個(gè)自然年度內(nèi)首次住院在職和退休人員起付線均為1300元，第二次及以后住院起付線為650元。住院支付起付線以上部分，一年內(nèi)最高支付30萬元。3.參保人員持續(xù)急診24小時(shí)后，可以開具急診留觀證明。急診留觀的醫(yī)療費(fèi)用按住院結(jié)算，歸納在住院費(fèi)用金額里（享受一年30萬元內(nèi)）。4.老年人及無業(yè)居民首診必須在社區(qū)就醫(yī)，需經(jīng)轉(zhuǎn)診后方可到上級醫(yī)院就診，急診除外。注：一個(gè)自然年度里，住院起付標(biāo)準(zhǔn)第一次為1300元，第二次及以后為650元。住院支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，報(bào)銷70%，一年內(nèi)最高支付17萬元。門（急）診起付標(biāo)準(zhǔn)為650元，門診支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，報(bào)銷50%，一年

22、內(nèi)最高支付2000元。5.北京市參保兒童：第一次及以后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)均為650元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，報(bào)銷70%，一年內(nèi)最高支付17萬元。 門（急）報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)為650元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，報(bào)銷50%，一年內(nèi)最高支付2000元。（三）、普通門（急）診實(shí)時(shí)結(jié)算票據(jù)說明1、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額=總費(fèi)用（“自付二” +自費(fèi)）2、個(gè)人自付自費(fèi)金額= “自付一” + “自付二” +自費(fèi)“自付一”：醫(yī)保范圍內(nèi)按比例計(jì)算個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的金額（其中包括起付金額）;“自付二”：在藥品所列目錄中凡標(biāo)有“有自付”字樣的，說明該藥品有需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（如藥品：10%或50%；檢查費(fèi)：8%；材料費(fèi)：30%；人工器官定額報(bào)

23、銷）;自費(fèi)：報(bào)銷范圍（即藥品、診療、服務(wù)設(shè)施）以外完全由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保不予報(bào)銷的費(fèi)用3、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額=（醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額起付金額）報(bào)銷比例年度門診大額余額=門（急）診大額基金最高支付限額（封頂線）年度門（急）診大額累計(jì)支付4、門（急）診大額基金最高支付限額（封頂線）：是指在一個(gè)社保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)支付的最高限額。（四）醫(yī)保結(jié)算周期：門診治療時(shí)，一個(gè)自然年度（1月1日至12月31日）。住院治療每90天為一個(gè)結(jié)算周期，超過90天視為第二次住院。精神病住院、門診特殊病的患者以360天為一個(gè)周期（從第一次治療日期至第360天止），每個(gè)周期收一次全額起付線。因本病在該治療結(jié)算周期內(nèi)

24、又住院治療的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的標(biāo)準(zhǔn)按一次累積計(jì)算，不另收起付線。病人在住院期間醫(yī)療保險(xiǎn)基金已進(jìn)入大額收付的，本次住院也不再另外收取起付線。（五）、人工器官最高費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)？人工晶體：每只1215元。人工關(guān)節(jié)：人工髖關(guān)節(jié)每套8100元；人工股骨頭（半髖關(guān)節(jié)）每套5940元。以上人工器官實(shí)際費(fèi)用低于上述支付標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療保險(xiǎn)按實(shí)際費(fèi)用支付。（六）.失業(yè)人員如何報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)？門診就醫(yī)后到門診蓋章處根據(jù)失業(yè)證認(rèn)定身份，在處方底聯(lián)加蓋“失業(yè)”章。在我院用現(xiàn)金。結(jié)算，回所在街道報(bào)銷。（七）.住院期間需外院檢查時(shí)，如何報(bào)銷？住院患者須持醫(yī)生開具的“外院檢查治療申請單”到醫(yī)保辦審核蓋章后，方可外出檢查。

25、外檢時(shí)，不得使用社?？?，必須全額現(xiàn)金結(jié)算。檢查結(jié)束后須將申請單、外檢收據(jù)和明細(xì)清單交給所在科室的負(fù)責(zé)醫(yī)師及護(hù)師審核簽字入機(jī)，詳細(xì)注明所錄入的費(fèi)用。當(dāng)患者出院時(shí)，與我院費(fèi)用一并結(jié)算。待社保支付后，返還患者相關(guān)費(fèi)用。如果到外阜醫(yī)院檢查，目前僅限磁共振。（八）. 常見問題答疑1、交費(fèi)時(shí)未出示醫(yī)?？?？醫(yī)療保險(xiǎn)享受人員到醫(yī)院就醫(yī)，門診必需出示社保卡時(shí)實(shí)結(jié)算。未出示醫(yī)保卡的，所發(fā)生費(fèi)用由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。醫(yī)保基金不能支付。急診患者未用卡結(jié)算，現(xiàn)金回醫(yī)保中心手工報(bào)銷。2、參保人員住院期間應(yīng)注意什么？醫(yī)療保險(xiǎn)病人住院期間不能在本院或外院發(fā)生門（急）診費(fèi)用，否則信息無法上傳醫(yī)保中心，所發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)?；鸩荒苤Ц?。3

26、. 患者因病情需要轉(zhuǎn)診時(shí)怎么辦？患者因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療時(shí)，須由副主任醫(yī)師以上人員填寫“北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單”，到門診樓一層蓋章處審核蓋章。所轉(zhuǎn)往的醫(yī)院必須是醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的綜合、?？苹蛑嗅t(yī)醫(yī)院。公費(fèi)醫(yī)療僅限于政府直屬衛(wèi)生系統(tǒng)二、三級綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院。臨終病人可轉(zhuǎn)一級醫(yī)院。4.讀卡時(shí)顯示異常怎么辦？讀卡時(shí)顯示為“故障卡”或“欠費(fèi)卡”，您須全額結(jié)賬，回單位或所在社保所手工報(bào)銷。5.如何查詢社保卡信息？（1）撥打社保卡24小時(shí)服務(wù)熱線“96102”；（2）社?？ǚ?wù)網(wǎng)點(diǎn)（街道社會(huì)保障事務(wù)所、18個(gè)區(qū)縣及市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)社保中心）；（3）社?？ǚ?wù)自助終端機(jī)電子觸摸屏（服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

27、。6. 社?？▉G失后如何掛失？（1）電話預(yù)掛失：撥打社保卡24小時(shí)服務(wù)熱線“96102”；（2）書面預(yù)掛失：持居民身份證或戶口本到社保卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理。礦山地區(qū)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)在街委。（3）預(yù)掛失時(shí)限為10日，超過有效時(shí)限自動(dòng)解掛；如確定丟失，請持身份證或戶口本原件及復(fù)印件到社保卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行正式掛失，同時(shí)辦理補(bǔ)卡手續(xù)。（4）在補(bǔ)換卡期間，須持新發(fā)與補(bǔ)（換）社?？ㄗC明就醫(yī)，在足額繳費(fèi)的前提下，在門（急）診就醫(yī)時(shí)需全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后再按照手工報(bào)銷流程辦理。7.什么情況下參保人員“未持卡”也能報(bào)銷？因急診未能持卡的；因企業(yè)欠費(fèi)的；參保后未發(fā)卡及在不能刷卡的醫(yī)院就醫(yī)的；補(bǔ)換卡過程中；進(jìn)行計(jì)劃生育手術(shù)的；異

28、地就醫(yī)的。凡符合上述情況的參保人員，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人全額現(xiàn)金墊付，然后再到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。8.醫(yī)保門診就醫(yī)開藥量有什么規(guī)定？急性病不超過3日量，慢性病不超過7日量，行動(dòng)不便的可開2周量，病情穩(wěn)定需長期服藥的以下十種疾病可放寬到不超過1個(gè)月量（高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病和前列腺增生）。9. 醫(yī)保門診開藥量和多長時(shí)間開一次藥的規(guī)定？對于參保人員在開出的藥品還有5天以上的藥量時(shí)，再次到同一家開具同一個(gè)藥品的，視為異常情況。醫(yī)保中心在審核時(shí)對累計(jì)超量部分的醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用進(jìn)行拒付醫(yī)院。10.代開藥如何辦理？對參保人員病情穩(wěn)定需要長期服用同類藥品，但因患

29、有精神疾病或行動(dòng)不便、長期臥床等原因，不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可由參保人員家屬持患者有效身份證明（身份證和社?？ǎ⒋_診醫(yī)院的門診病歷（或出院診斷證明），到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代開藥品。對于上述參保人員，每次開藥量不能超過1個(gè)月，連續(xù)開藥量不能超過3個(gè)月，3個(gè)月后，參保人員應(yīng)親自到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診，以便醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整治療方案。11.持“工傷證”患者應(yīng)如何就醫(yī)？（1）門診：必須持工傷證到個(gè)人選定的工傷定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)（急診除外），不得使用社?？⊕焯柤敖Y(jié)算，應(yīng)使用就診卡按工傷保險(xiǎn)病人類型進(jìn)行掛號，結(jié)算時(shí)全額現(xiàn)金墊付，處方加蓋“工傷醫(yī)療專用章”，回單位報(bào)銷（門診一樓蓋章處蓋章）。（2）住院：除自費(fèi)項(xiàng)目外

30、，其余醫(yī)保內(nèi)項(xiàng)目全部報(bào)銷。12.哪些情況下醫(yī)療費(fèi)用不能納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？（1）在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診住院、A類醫(yī)院、專科醫(yī)院除外；（2）因交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的；（3）因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的；（4）因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；（5）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；（6）按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的。13、大搶救、中搶救、小搶救？ 答案：大搶救因病情需要成立一整套搶救班子進(jìn)行搶救，需正主任醫(yī)師參加的院內(nèi)院外會(huì)診。中搶救因病情需要成立專門的搶救小組進(jìn)行搶救，需副主任醫(yī)師參加的多科院內(nèi)會(huì)診。小搶救本科副主任醫(yī)師參加的搶救。14、北京市基本