新生兒發(fā)育支持護(hù)理PPT幻燈片.ppt

1、1,胎兒腦的發(fā)育,妊娠15周已存在腦島 至20周中央溝出現(xiàn)，大腦皮質(zhì)的神經(jīng)細(xì)胞開始分化增殖，出生時(shí)腦的神經(jīng)細(xì)胞與成人相同，大約140億 28周時(shí)除枕葉外，所有腦溝均已存在，在腦干、間腦和小腦已有髓鞘形成，34周后髓鞘化速度加快，大腦半球髓鞘形成要在此后階段完成,2,28周后，次級和三級腦溝形成并不斷增多,腦回發(fā)育更明顯，腦溝更深，腦溝回更加復(fù)雜 30-40周時(shí)，胎兒腦的皮層灰質(zhì)體積增加了四倍 妊娠20-30周后，隨著腦的快速發(fā)育，腦內(nèi)DNA的形成可出現(xiàn)一個(gè)高峰，孕40周-生后6個(gè)月，前腦DNA約增加2倍，6個(gè)月-2歲時(shí)又增加50%,胎兒腦的發(fā)育,3,值得注意的是,在妊娠后期，胎兒腦同樣是快速發(fā)

2、育期，至40周足月新生兒出生時(shí)，是一個(gè)相對成熟的腦，具備了支撐人一生基本的神經(jīng)基礎(chǔ)條件,胎齡37周出生的新生兒 雖然可以存活， 但胎兒腦的后期發(fā)育階段是在“非生理”的 環(huán)境中度過的，腦的成熟過程會(huì)受到各種高 危因素，尤其是各類腦損傷的影響，有別于 正常足月新生兒，成為遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育缺陷的 組織解剖基礎(chǔ),4,NICU新生兒發(fā)育支持護(hù)理是重癥新生兒護(hù)理的發(fā)展方向! 新生兒尤其是VLBW和ELBW早產(chǎn)兒，由于組織器官結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育未成熟，容易發(fā)生各種危重癥，是NICU醫(yī)護(hù)的主要對象 NICU不適宜的環(huán)境和干預(yù)措施，可影響疾病的發(fā)生、發(fā)展及各器官的發(fā)育成熟，其中神經(jīng)系統(tǒng)最易受累，可導(dǎo)致各種后遺癥發(fā)生，影

3、響患兒的生存質(zhì)量 現(xiàn)代NICU醫(yī)護(hù)理念已從單純救治患兒轉(zhuǎn)向同時(shí)關(guān)注早期搶救與改善遠(yuǎn)期預(yù)后的新型模式 其可改善患兒近期預(yù)后，如促進(jìn)生長，有助于喂養(yǎng)，減少住院天數(shù)及機(jī)械通氣時(shí)間，減少生理應(yīng)激，促進(jìn)親子關(guān)系的建立 隨著研究的進(jìn)展，目前認(rèn)為應(yīng)更理性的認(rèn)識(shí)其在臨床上的應(yīng)用價(jià)值,NICU新生兒發(fā)育支持護(hù)理,5,新生兒發(fā)育支持護(hù)理是指為減少NICU新生兒應(yīng)激、促進(jìn)疾病康復(fù)及生長發(fā)育而實(shí)施的干預(yù)措施,NICU新生兒發(fā)育支持護(hù)理,6,新生兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的高危因素,Immense Visual Appeal,生物因素,環(huán)境因素,極小早產(chǎn)兒,More choices and visual trends,高危因

4、素,新生兒,新生兒,新生兒,缺氧缺血 顱內(nèi)出血 感染 早產(chǎn) 高膽紅素血癥 嚴(yán)重疾病需長期機(jī)械通氣 各種原因?qū)е聽I養(yǎng)缺乏 遺傳代謝疾病等,各種不適宜的刺激： 噪音 強(qiáng)光 過多的觸覺刺激 疼痛 長期母子分離,對無上述生物學(xué)危險(xiǎn)因素的極小早產(chǎn)兒，不利的環(huán)境刺激同樣可以引起神經(jīng)發(fā)育后遺癥的發(fā)生,7,1,NICU發(fā)育支持護(hù)理措施,6,8,NICU新生兒發(fā)育支持護(hù)理,9,NICU新生兒發(fā)育支持護(hù)理,10,疼痛,藥物鎮(zhèn)痛,藥物鎮(zhèn)痛,口服葡萄糖,口服葡萄糖,11,袋鼠式護(hù)理,非營養(yǎng)性吸吮,撫觸,可明顯減少住院天數(shù)，有助于從管飼到瓶飼的過渡而進(jìn)入全腸內(nèi)喂養(yǎng)，可促進(jìn)患兒行為反應(yīng)，減少操作時(shí)患兒應(yīng)激,將新生兒放于母

5、親或父親胸前，因類似于袋鼠行為取名為袋鼠護(hù)理。使母子肌膚直接接觸，通過觸覺刺激，可促進(jìn)新生兒體溫調(diào)節(jié)，減少呼吸暫停,根據(jù)患兒的行為反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，并與患兒的睡眠-覺醒周期一致；干預(yù)時(shí)監(jiān)測患兒反應(yīng)，制定個(gè)體化方案；避免對所有早產(chǎn)兒進(jìn)行,NICU新生兒發(fā)育支持護(hù)理,12,值得注意的是,非營養(yǎng)性吸吮雖有助于營養(yǎng)性吸吮行為的發(fā)育，促進(jìn)對胃腸喂養(yǎng)的耐受性及體重增長，但對于某些吸吮吞咽不協(xié)調(diào)或無吸吮反射的新生兒,非營養(yǎng)性吸吮未能較好地促進(jìn)早產(chǎn)兒的吞咽功能 口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能更好地促進(jìn)早產(chǎn)兒或無吸吮動(dòng)作以及吸吮吞咽不協(xié)調(diào)的患兒盡早的經(jīng)口喂養(yǎng) 口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使口運(yùn)動(dòng)功能，特別是非營養(yǎng)性吸吮正?；?13,早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程

6、:早產(chǎn)兒從腸外營養(yǎng)轉(zhuǎn)換到完全經(jīng)口喂養(yǎng) 通常需要經(jīng)歷5 7個(gè)階段 全腸外營養(yǎng)部分腸外營養(yǎng)+管飼管飼管飼+奶瓶喂養(yǎng) 奶瓶喂養(yǎng)奶瓶喂養(yǎng)+母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng) 其中最重要也是最困難的階段就是從管飼轉(zhuǎn)換到完全經(jīng)口喂養(yǎng) 在此階段中，開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒面臨的 兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),14,經(jīng)口喂養(yǎng)是一個(gè)高度復(fù)雜的活動(dòng)，涉及神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、自主等多系統(tǒng)的整合、成熟和協(xié)調(diào) 早產(chǎn)兒容易出現(xiàn)吸吮吞咽功能障礙、吸吮吞咽呼吸失調(diào)、行為狀態(tài)組織能力低下等，導(dǎo)致經(jīng)口喂養(yǎng)困難 吸吮吞咽呼吸的協(xié)調(diào)于相應(yīng)胎齡3334周形成，直到足月才發(fā)育成熟。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為早產(chǎn)兒大約在34周胎齡才開始具備經(jīng)口喂養(yǎng)能力，但近年的研究指出，34周之前開

7、始經(jīng)口喂養(yǎng)是可行的，且已證明其安全有效,15,口腔運(yùn)動(dòng)功能是實(shí)現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 對喂養(yǎng)結(jié)局有重要影響。吸吮吞咽呼吸之間的協(xié)調(diào)功能對于安全的經(jīng)口喂養(yǎng)至關(guān)重要，是實(shí)現(xiàn)安全經(jīng)口喂養(yǎng)的前提條件,16,口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的理論依據(jù),口腔運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育 口腔運(yùn)動(dòng)功能指吸吮吞咽功能，有效的經(jīng)口喂養(yǎng)有賴于良好的吸吮及吞咽功能。孕13周的胎兒已有吸吮動(dòng)作，2728周PMA時(shí)出現(xiàn)有節(jié)律的非營養(yǎng)性吸吮，至3334周時(shí)形成吸吮模式，34周以后建立吸吮吞咽模式，此后吸吮吞咽比例達(dá)1:1，吸吮吞咽速率、吸吮脈沖及每次吸吮奶量逐漸增多，40周左右吸吮功能達(dá)到成熟平臺(tái)期。吞咽反射出現(xiàn)于孕1014周，32周PMA時(shí)形成較成熟的吞咽

8、模式，此后變化不明顯 吞咽活動(dòng)的發(fā)生與吸吮節(jié)律相對應(yīng)，節(jié)律性的吸吮運(yùn)動(dòng)是吸吮吞咽模式形成的基礎(chǔ),17,口腔運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育,吸吮運(yùn)動(dòng)分為非營養(yǎng)性吸吮(NNS)和營養(yǎng)性吸吮兩種模式 NNS表現(xiàn)為短陣快速吸吮，速率大約為2次/秒，較少引起吞咽動(dòng)作 營養(yǎng)性吸吮的生理機(jī)制較NNS復(fù)雜，其發(fā)育晚于NNS，大約形成于32周PMA，它是新生兒獲取營養(yǎng)的主要途徑。營養(yǎng)性吸吮速度慢，約1次/秒，足月兒的吸吮脈沖可達(dá)1030次/組，這種吸吮速率有利于增強(qiáng)吸吮壓力和吸吮吞咽呼吸協(xié)調(diào)。與足月兒相比，早產(chǎn)兒的吸吮壓力較低，吸吮脈沖較少，吸吮持續(xù)時(shí)間較短，吸吮速率較慢,18,營養(yǎng)性吸吮時(shí)舌的運(yùn)動(dòng),營養(yǎng)性吸吮的要素是舌的雙向

9、運(yùn)動(dòng)。舌的中部反復(fù)向咽運(yùn)動(dòng)，隨著形成其前方和后方的正壓及負(fù)壓，頦舌骨肌的收縮使舌中部的連接部分下降至下頜骨的前突起，繼而舌內(nèi)的橫紋肌升高使移位的舌中部與其側(cè)緣平行，舌的全部、舌骨、下頜和下唇等部分在吸吮活動(dòng)中均交替地向下、向前，繼之以向上、向后擠壓并吸入液體或乳汁 早產(chǎn)兒的舌運(yùn)動(dòng)呈現(xiàn)多種不成熟模式，如不連續(xù)蠕動(dòng)、隨意的非蠕動(dòng)性運(yùn)動(dòng)扭曲或震顫，易致吸吮吞咽功能障礙,19,20,21,吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能,短陣快速吞咽與短陣快速呼吸交替進(jìn)行，短陣吞咽時(shí)經(jīng)常發(fā)生呼吸暫停、心動(dòng)過緩、呼吸速率、每分通氣量和氧飽和度下降 研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒能夠通過反饋調(diào)節(jié)機(jī)制改變吸吮型態(tài)，保持恰當(dāng)?shù)哪塘魉俾室源龠M(jìn)吸吮吞咽

10、呼吸協(xié)調(diào)，從而建立安全的經(jīng)口喂養(yǎng) 喂養(yǎng)時(shí)給予恰當(dāng)?shù)目谇恢С?，可以減少連續(xù)吞咽，有助于減少喂養(yǎng)期間心動(dòng)過緩及血氧飽和度下降的發(fā)生，并促進(jìn)吸吮吞咽呼吸的節(jié)律性和協(xié)調(diào)性對于促進(jìn)安全的經(jīng)口喂養(yǎng)具有重要意義,22,口腔支持 口腔支持技巧是喂奶時(shí)對下巴和臉頰的支撐性動(dòng)作，協(xié)助早產(chǎn)兒更好地吞咽，為提高下頜骨的穩(wěn)定性和下頜下壓力以達(dá)到最佳吸吮行為提供了支持，臉頰、頦部、頜部的支持便利了奶瓶喂養(yǎng)過程中吸吮的有效性。,23,口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,口腔感覺刺激 食指戴上清潔消毒的指套（可以用一次性塑料薄膜手套代替）根據(jù)患兒的體質(zhì)采取適宜力度對患兒口周、雙唇、舌、牙齦、頰黏膜及咽岬部做點(diǎn)狀按摩，每日2次，每次2 min 口面肌

11、群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 為增強(qiáng)患兒口輪匝肌、頰肌和咬肌的功能及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，用雙手拇指和食指按摩雙側(cè)面頰肌，指尖反復(fù)按壓唇周、面頰??；用手掌和手指自患兒口周圍向口作有節(jié)律性的堅(jiān)定、溫和的觸摸；拇指和食指提拉唇周皮膚，每日2次，每次2 min 舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 戴清潔的指套或薄膜手套，用拇指和食指輕輕捏住患兒的舌體，進(jìn)行左右、上下運(yùn)動(dòng)，然后松開舌體，使其恢復(fù)原位，反復(fù)進(jìn)行，每次2 min，每日2次；用壓舌板或食指對舌中央部位施行反復(fù)按壓，每日20次 吞咽能力訓(xùn)練 洗凈雙手，戴薄膜手套，用食指指腹碰觸舌的中部，對舌骨施行觸壓，向下壓舌46次，12次/s，停頓數(shù)秒后再重復(fù)做，每次2 min，每日2次,24,早 產(chǎn) 兒

12、 營 養(yǎng) 治 療 的 目 的,25,喂養(yǎng)耐受性的判斷和處理,觀察殘余奶量 管飼喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒如殘余量喂養(yǎng)量50%，可將殘余量打回，連同母乳或配方奶達(dá)到預(yù)期喂養(yǎng)量；如50%，則減量或停喂一次；如胃液中含血液膽汁等則禁食，查找病因 觀察腹脹 測量腹圍，腹圍增加1.5cm或腹脹且有張力時(shí)應(yīng)減量或停喂一次，并查找原因 觀察呼吸 有無呼吸暫停，呼吸暫停與喂養(yǎng)體位的關(guān)系。如有胃食管返流，應(yīng)取頭高足低位俯臥位或右側(cè)臥位，減少每次喂養(yǎng)量，縮短喂養(yǎng)間隔 嘔吐、胃殘余奶量增加、腹脹、腹部皮膚變色、腸鳴音消失、血便或大便潛血陽性，提示感染或壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)立即禁食,26,經(jīng)口喂養(yǎng)是完成穩(wěn)定-生長期營養(yǎng)需求必備的條件,良好的口腔運(yùn)動(dòng)有利于患兒遠(yuǎn)期發(fā)育,三個(gè)年齡階段,又稱轉(zhuǎn)變期，此時(shí)的目的是維持營養(yǎng)和代謝的平衡,生后七天內(nèi),稱穩(wěn)定-生長期，此時(shí)的目標(biāo)是達(dá)到宮內(nèi)增長率，平均14.5/（Kg.d）,臨床狀態(tài)穩(wěn)定 至出院,稱出院后時(shí)期，此時(shí)的目標(biāo)是完成追趕性生長,出院至一歲,第二階段,第一階段,第三階段,早產(chǎn)兒對營養(yǎng)物質(zhì)的需求,27,減少早產(chǎn)兒腦損傷的保護(hù)措施,注意各項(xiàng)復(fù)蘇操作輕柔 避免將早產(chǎn)兒擺成垂頭仰臥位，復(fù)蘇搶救臺(tái)必