激素的合理應(yīng)用.ppt

1、糖皮質(zhì)激素,在兒科疾病中的合理應(yīng)用 何曉斌,腎上腺皮質(zhì)激素分類,按生理功能分類 腎上腺糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids) 主要為皮質(zhì)醇(cortisol 可的松), 又稱氫化可的松 (hydrocortisone) 健康成人每天分泌量為1525 mg 合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素調(diào)節(jié) 腎上腺鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids) 主要為醛固酮(aldosterone), 去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone)和皮質(zhì)酮(corticosterone) 健康成人每天醛固酮分泌量為200 g 在體內(nèi)有很強(qiáng)的保鈉排鉀作用,腎上腺皮質(zhì)激素分類,人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激

2、素 與血漿皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白(CBG)結(jié)合較少，游離部分多 在血漿和組織中的半衰期較長(zhǎng)，作用較持久 生物活性較天然腎上腺糖皮質(zhì)激素強(qiáng)，增強(qiáng)了抗炎或免疫抑制作用，減輕了水、鈉潴留等不良反應(yīng),腎上腺糖皮質(zhì)激素分類,按作用持續(xù)時(shí)間分類 短效藥物 氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí) 中效藥物 潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍 作用時(shí)間為12-36小時(shí) 長(zhǎng)效藥物 地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為36-54小時(shí) 按給藥途徑分類 口服、注射、吸入、局部外用,藥理作用,抗炎作用 免疫抑制作用 抗病毒作用 抗休克作用 抗纖維化作用 影響造血系統(tǒng) 中樞興奮作用 促進(jìn)胃酸分泌 抑制松果體褪黑素分泌 減少甲狀腺對(duì)

3、碘離子的攝取清除和轉(zhuǎn)化,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),庫欣綜合癥 誘發(fā)或加重感染 精神神經(jīng)癥狀 誘發(fā)或加重潰瘍、出血、穿孔 骨質(zhì)疏松 肌萎縮、傷口愈合延遲 兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 類固醇糖尿病 增加心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn) 誘發(fā)青光眼及白內(nèi)障,腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用,抗炎作用-藥理劑量 抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng) 對(duì)抗物理、化學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng) 減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和 炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕 形成,腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用,抗休克作用 擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力 降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán) 穩(wěn)定溶酶體膜，提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力

4、 廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療,腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用,免疫抑制作用 抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，減弱對(duì)抗 原的反應(yīng) 抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過敏反應(yīng) 減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞數(shù)目， 降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力 抑制白介素的合成與釋放，降低T淋巴細(xì)胞向淋 巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展,腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用,免疫抑制作用 抑制免疫復(fù)合物通過基底膜，減少補(bǔ)體成分及 免疫球蛋白濃度 動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫 大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化 成漿細(xì)胞，減少抗體生成，干擾體液免疫、 抑制細(xì)胞因子 降低

5、機(jī)體防御功能，可致感染擴(kuò)散加重,腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用,其他 刺激骨髓造血功能、使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加 改變血細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞的相互作用，改變粒細(xì)胞在骨 髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多 大劑量糖皮質(zhì)激素可溶解淋巴細(xì)胞，減少淋巴細(xì)胞及 嗜酸性粒細(xì)胞； 大劑量使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝 血時(shí)間 提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠； 可誘發(fā)精神失常，兒童服用大劑量時(shí)可發(fā)生驚厥 使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提 高，大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍,副作用及受累器官,腎上腺萎縮 代謝糖尿病， Cushings綜合征，脂代謝異常 心血管系統(tǒng)高血壓 、血

6、栓形成、血管炎 消化系統(tǒng)消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)行為、認(rèn)知、情緒改變 免疫系統(tǒng)廣泛抑制，潛在病毒激活 骨骼肌肉系統(tǒng)骨質(zhì)疏松和骨壞死，肌肉萎縮，生長(zhǎng) 停滯 腎臟排鉀、保鈉 皮膚痤瘡、青斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，多毛，傷口愈合 延遲 眼青光眼，白內(nèi)障,副作用嚴(yán)重程度的分類,主要副作用的發(fā)生機(jī)理(1)骨骼改變,.,主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)心血管系統(tǒng),.,主要副作用的發(fā)生機(jī)理(3) 糖尿病,.,主要副作用的發(fā)生機(jī)理(4) 免疫抑制,淋巴細(xì)胞具有GCs高親和力受體GR, GC與GR結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，DNA斷裂，淋巴細(xì)胞溶解 廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成 嗜酸細(xì)胞凋亡,主要副作用的發(fā)生機(jī)理

7、(5)消化道出血,GCs 抑制細(xì)胞因子和膠原合成，原有潰 瘍不愈、加重 GCs 促進(jìn)胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血,糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較,糖皮質(zhì)激素劑量,小劑量：強(qiáng)的松0.5mg/kg/d 中劑量：強(qiáng)的松0.5-1mg/kg/d 大劑量：強(qiáng)的松1-2mg/kg/d 沖擊療法：甲基強(qiáng)的松龍劑15-30mg/kg/劑，最大量劑1g/劑，靜脈滴注，連用3天,激素在危重癥的應(yīng)用感染性休克 膿毒血癥,重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下（入流腦）、急性呼吸窘迫綜合征、長(zhǎng)期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時(shí)可以使用 應(yīng)用小劑量、中療程方法，氫化考的松35mg/kg/d，或甲潑尼龍23mg/kg/d

8、，分2至3次給予 小劑量腎上腺素皮質(zhì)激素對(duì)早期膿毒癥（發(fā)病1-2d）血液動(dòng)力學(xué)及免疫反應(yīng)方面療效差異并不顯著，早期及晚期均可使用 小劑量激素治療5-7d，以后每2-3天減半，直至停止使用,激素在危重癥的應(yīng)用顱高壓,小兒腦水腫積顱高壓發(fā)生迅速，進(jìn)展快，影響患兒生命 選用作用強(qiáng)，影響水、電解質(zhì)副作用少的地塞米松 開始用沖擊大劑量0.5-1mg/kg,每4小時(shí)1次，共2-3劑，快速制止炎癥的發(fā)展。繼之迅速減量至每劑0.1-0.5mg/kg，沒6-8小時(shí)1次 根據(jù)病情應(yīng)用2-7次 根據(jù)原發(fā)病與病情的不同可對(duì)沖擊劑量酌減,激素在危重癥的應(yīng)用顱高壓,激素保護(hù)血腦屏障 ，降低腦毛細(xì)血管通透性的作用，減少水分

9、與蛋白只從血管內(nèi)漏出 激素拮抗炎癥介質(zhì)，抑制細(xì)胞因子的釋放，拮抗氧自由基對(duì)細(xì)胞的損傷，保護(hù)細(xì)胞膜與溶酶體，改善腦微循環(huán)與供血，保護(hù)鈉泵與鈣泵功能而減輕細(xì)胞內(nèi)水腫 激素減少炎性滲出物，減少腦脊液的分泌亦減少了顱內(nèi)容積的增加 激素有抗毒作用，使感染性疾病中的中毒癥狀明顯緩解，體溫下降也是減輕顱內(nèi)壓力的重要作用,糖皮質(zhì)激素兒童用藥注意事項(xiàng),兒童的免疫功能尚未發(fā)育完善，隨著年齡逐漸發(fā)育。激素有免疫抑制的作用，故小于3歲的嬰幼兒應(yīng)慎用，尤其是小于6個(gè)月的小嬰兒更應(yīng)注意（是否應(yīng)用或如何應(yīng)用應(yīng)權(quán)衡利弊） 兒童計(jì)劃免疫頻繁，激素有免疫抑制作用，可以影響抗體的產(chǎn)生，并有可能使減毒活疫苗發(fā)生感染，故應(yīng)注意 全身用藥、長(zhǎng)期使用激素可抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育，至兒童身材矮小，故應(yīng)慎用 采用短小或中效制劑，避免使用長(zhǎng)效制劑（如地塞米松） 口服中效制劑隔日療法可減輕對(duì)HPA軸的抑制作用 對(duì)感染（包括結(jié)合感染）者，應(yīng)定期行胸部X線片等相關(guān)檢查，并同時(shí)使用有效抗生素，結(jié)核感染需同時(shí)抗癆治療，病毒性感染患者慎用,糖皮質(zhì)激素兒童用藥注意事項(xiàng),因服用后有抑制免疫系統(tǒng)的作用