肌強(qiáng)直的發(fā)病機(jī)理#嚴(yán)選材料

1、肌強(qiáng)直的發(fā)病機(jī)理、診斷和鑒別診斷肌強(qiáng)直是以骨骼肌自主收縮后松弛延緩為特征的一種肌病癥狀，主要見于不同類型的遺傳性肌強(qiáng)直性疾病?！景l(fā)病機(jī)理】引起肌強(qiáng)直的病理生理機(jī)理尚未完全清楚，至少部分類型的肌強(qiáng)直性疾病與位于骨骼肌膜上的離子通道功能異常有關(guān)。肌細(xì)胞在靜息情況下，維持著膜內(nèi)較膜外為負(fù)的靜息電位(人骨骼肌約-80mV)。參與靜息電位的Na+和Cl-濃集于細(xì)胞外，而K+和有機(jī)陰離子A-濃集于細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)，細(xì)胞膜對(duì)K+、Na+、Cl-可以透過，有機(jī)陰離子A-不能透過細(xì)胞膜。靜息電位的構(gòu)成源于肌細(xì)胞膜內(nèi)外離子濃度不均及細(xì)胞膜對(duì)不同離子通透性的不一致。在靜息狀態(tài)下，細(xì)胞膜對(duì)K+的通透性大大超過對(duì)Na+的通透

2、性，離開細(xì)胞內(nèi)的K+超過了進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的Na+，構(gòu)成了跨膜電位差。位于細(xì)胞膜上的Na+-K+ATP酶即Na+-K+泵能對(duì)抗這種離子移動(dòng)，將Na+主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞外，同時(shí)將K+主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，藉以維持靜息膜電位的穩(wěn)定，這一過程需要ATP作為能量來源。與Na+、K+不同，Cl-于細(xì)胞內(nèi)外可自由通透，沒有主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程。靜息膜電位是產(chǎn)生動(dòng)作電位的基礎(chǔ)。當(dāng)興奮性神經(jīng)沖動(dòng)傳遞至末梢，乙酰膽堿釋放至神經(jīng)肌肉接頭間，與終板上的乙酰膽堿受體相結(jié)合，引起Na+進(jìn)入胞內(nèi)，使突觸部位的肌細(xì)胞膜局部去極化，進(jìn)而激活了肌膜上的電壓門控性Na+通道開放，大量Na+內(nèi)流，使膜內(nèi)正電荷突然增加，引起膜去極化以至極性倒轉(zhuǎn)，產(chǎn)生動(dòng)作

3、電位。動(dòng)作電位一經(jīng)產(chǎn)生，將沿著肌細(xì)胞膜傳播，通過橫管膜深入至三聯(lián)管，激活了肌漿網(wǎng)上蘭尼啶敏感性鈣釋放通道，促發(fā)貯存于肌漿網(wǎng)中的Ca2+釋放至肌漿內(nèi)。肌漿內(nèi) Ca2+濃度的升高，引發(fā)細(xì)肌絲在粗肌絲之間滑動(dòng)，導(dǎo)致肌纖維收縮，稱為興奮-收縮耦聯(lián)。隨著Na+通道的失活和關(guān)閉，Na+內(nèi)流停止，在動(dòng)作電位的復(fù)極時(shí)相期，K+通道開放，K+外流增加，以及Cl-通道開放，輔助復(fù)極，細(xì)胞膜恢復(fù)極化狀態(tài)。隨著橫管膜的復(fù)極化，通過Ca2+泵將肌漿中的Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)回肌漿網(wǎng)，肌纖維恢復(fù)到原來的松弛狀態(tài)。 離子通道是由多種亞單位蛋白質(zhì)組成，貫穿于細(xì)胞膜，大致分為配體門控和電壓門控通道兩類，離子通道具有高度特異性和選擇性。離

4、子通道的功能異常必將影響肌纖維的舒縮。肌強(qiáng)直性疾病是一類肌細(xì)胞膜興奮性異常疾病。周圍神經(jīng)阻滯或用箭毒阻滯神經(jīng)-肌肉接頭均不能阻斷肌強(qiáng)直發(fā)生。肌強(qiáng)直的特點(diǎn)是在骨骼肌自主收縮后松弛延緩，是肌纖維一旦發(fā)生動(dòng)作電位之后，因其膜興奮性增高，觸發(fā)動(dòng)作電位的閾值下降，動(dòng)作電位重復(fù)產(chǎn)生而出現(xiàn)肌強(qiáng)直。【診斷】依據(jù)臨床表現(xiàn)，再結(jié)合肌電圖的陽性發(fā)現(xiàn)，對(duì)肌強(qiáng)直可作出初步診斷。1.動(dòng)作性肌強(qiáng)直 肌強(qiáng)直發(fā)生在肌肉動(dòng)作之后，特別是突然用力活動(dòng)之后易于發(fā)生?；颊咦愿屑∪饨┯?，動(dòng)作不靈便。表現(xiàn)眼緊閉后一時(shí)難以睜開，用力咀嚼后口不易張開，握拳后不易放松，下肢在行進(jìn)中不易迅速停步而直立一段時(shí)間又不易立即起步等。在肌肉松弛狀態(tài)下不出

5、現(xiàn)肌強(qiáng)直，輕微用力時(shí)也可能不發(fā)生。肌強(qiáng)直通常不伴有肌肉疼痛。2.刺激性肌強(qiáng)直 骨骼肌在受到機(jī)械或電刺激時(shí)可誘發(fā)出現(xiàn)肌強(qiáng)直，具有診斷意義。如用叩診錘叩擊肌肉后，在被叩擊肌肉局部收縮呈球狀，持續(xù)數(shù)秒后才消失，稱為叩擊性肌強(qiáng)直?！炯‰妶D表現(xiàn)】針極肌電圖檢查出現(xiàn)肌強(qiáng)直電位是診斷肌強(qiáng)直的主要依據(jù)之一。肌強(qiáng)直電位的表現(xiàn)為針電極插入或在肌肉中挪動(dòng)時(shí)出現(xiàn)高頻放電，呈正尖波型或纖顫波型，放電頻率達(dá)50100次/秒，電位波幅在10?vlmv之間。在一系列放電活動(dòng)中，電位的波幅和頻率有時(shí)高時(shí)低的變化，在揚(yáng)聲器中出現(xiàn)轟炸機(jī)俯沖樣或摩托車發(fā)動(dòng)樣聲響，一次肌強(qiáng)直放電可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。遺傳性肌強(qiáng)直性疾病家系中的亞臨床患者

6、，臨床沒有明顯癥狀，但肌電圖可出現(xiàn)肌強(qiáng)直電位，這時(shí)對(duì)診斷極有價(jià)值。另一方面，肌強(qiáng)直電位也可在多發(fā)性肌炎等某些肌病或慢性失神經(jīng)病變中出現(xiàn)，但不伴有肌強(qiáng)直癥狀，因此應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析判斷。 【鑒別診斷】肌強(qiáng)直須與其他異常肌肉活動(dòng)疾病相鑒別。1.神經(jīng)性肌強(qiáng)直 本病引起的肌強(qiáng)直起源于周圍神經(jīng)，故稱神經(jīng)性肌強(qiáng)直。任何年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。(1)自發(fā)性持續(xù)性不自主肌纖維顫搐或束顫。(2)骨骼肌痙攣或僵硬，初期多在活動(dòng)后發(fā)生，以后在休息甚至睡眠中均能出現(xiàn)。(3)肌肉自主收縮后松弛緩慢，但不出現(xiàn)叩擊性肌強(qiáng)直。輕者癥狀可局限于下肢等部位，重者可波及廣泛骨骼肌。肌電圖可見自發(fā)性節(jié)律性或持續(xù)性運(yùn)動(dòng)單位電位活動(dòng)

7、，頻率可高達(dá)300次/s。睡眠、全身和脊髓麻醉和神經(jīng)干阻滯均不能阻斷運(yùn)動(dòng)單位電位發(fā)放，只有在運(yùn)動(dòng)終板處用箭毒阻滯后才能使其停止，推測異常放電起源于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索遠(yuǎn)端或末梢。發(fā)病機(jī)理尚不明，可能與免疫因素有關(guān)。本病多散發(fā)，好發(fā)于青壯年，異常肌肉活動(dòng)自發(fā)出現(xiàn)，可見肌纖維顫搐或束顫，無叩擊性肌強(qiáng)直，肌電圖呈自發(fā)性高頻放電但無強(qiáng)直電位等，與強(qiáng)直性肌病可加鑒別。2.僵人綜合征 本病是以骨骼肌僵直和痛性肌痙攣發(fā)作為特征的一種少見慢性病。多見于成人，大多緩慢起病。早期因腰、腹部肌肉持續(xù)收縮，患者感軀干發(fā)緊、僵硬。進(jìn)展加重時(shí)，腹壁強(qiáng)直或板樣，椎旁肌收縮引起脊柱畸形，肢體近端肌肉也可波及，患者軀干和肢體的隨意運(yùn)動(dòng)

8、緩慢而笨拙。在持續(xù)性肌肉僵直的基礎(chǔ)上，可因聲響、受驚等某些刺激因素，誘發(fā)痛性肌痙攣發(fā)作，伴出汗、心動(dòng)過速等，一次持續(xù)數(shù)分鐘，也可長達(dá)數(shù)小時(shí)。肌電圖檢查，當(dāng)患肌力圖放松時(shí)，仍可見連續(xù)的運(yùn)動(dòng)單位電位活動(dòng)。本病的病因及發(fā)病機(jī)理尚未明了，可能因脊髓內(nèi)中間神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)異常激活，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性和抑制性沖動(dòng)間的失平衡所致。本病多見于成年人，無家族遺傳史。患肌持續(xù)性收縮伴痛性肌痙攣發(fā)作，肌電圖上顯示自發(fā)連續(xù)性運(yùn)動(dòng)單位電位等，可與肌強(qiáng)直性疾病相鑒別。 3.痛性肌痙攣 是指一塊或一組肌肉突發(fā)的痛性不自主強(qiáng)直性收縮，發(fā)作時(shí)肌肉繃緊隆起，觸之堅(jiān)硬，一次持續(xù)幾秒至幾分鐘，強(qiáng)力伸展或按摩患部肌肉可使痙攣緩解。發(fā)作時(shí)肌

9、電圖出現(xiàn)高頻、高幅的運(yùn)動(dòng)單位電位。多數(shù)人常無明確的神經(jīng)肌肉疾病背景，以成人尤以老年人多見，易在夜間發(fā)生，多累及腓腸肌及足部肌肉，間歇期正常。部分患者在過度出汗及丟失鹽分引起的脫水、血液透析、低鈣血癥、低鎂血癥、尿毒癥、甲狀腺功能低下、應(yīng)用某些藥物等情況下出現(xiàn)。在周圍神經(jīng)損傷、脊神經(jīng)根受壓、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病中，可出現(xiàn)與神經(jīng)損害相應(yīng)部位的局部或較廣泛的痛性肌痙攣。痛性肌痙攣可能為幾組脊髓前角細(xì)胞群自發(fā)性放電引起，也可能與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢易受激惹有關(guān)。本病與肌強(qiáng)直性疾病的鑒別點(diǎn)為：任何年齡均可發(fā)??；無家族遺傳史；痛性痙攣一般局限于部分肌肉，自發(fā)發(fā)生，伴明顯疼痛；痙攣發(fā)作時(shí)肌電圖有自發(fā)電位，

10、無肌強(qiáng)直電位；無神經(jīng)肌肉疾病背景的患者間歇期正常。 4.肌肉攣縮 是指一群肌肉在一系列用力收縮后維持在機(jī)械性的縮短狀態(tài)。患者在安靜休息狀態(tài)下，肌肉舒縮功能可以正常，當(dāng)劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)收縮肌群的僵直伴疼痛，但肌電圖卻表現(xiàn)為電靜息。這與肌強(qiáng)直性疾病的肌電圖表現(xiàn)截然不同，因肌肉攣縮不存在肌膜動(dòng)作電位的連續(xù)發(fā)放，僅是肌纖維在收縮后一時(shí)難以解開所致。見于一些影響能量供應(yīng)的代謝缺陷性疾病，如肌糖原累積病型(Mc Ardle病)，肌內(nèi)缺乏磷酸化酶；肌糖原累積病型(Tarui病)，肌內(nèi)缺乏磷酸果糖激酶，都可表現(xiàn)易于疲勞，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)痛性肌肉痙攣，休息后才能緩解，并可出現(xiàn)肌紅蛋白尿等。5.手足抽搐癥 本病是因?yàn)榈外}

11、血癥、低鎂血癥或堿中毒時(shí)引起神經(jīng)-肌肉興奮性增高，出現(xiàn)以手足為主的肌肉強(qiáng)直性痙攣。表現(xiàn)為間歇發(fā)作的手足抽搐，發(fā)作時(shí)雙手手指伸直內(nèi)收、拇指對(duì)掌內(nèi)收、掌指關(guān)節(jié)和腕部屈曲、肘伸直和外旋；下肢受累時(shí)，足趾和踝部屈曲、膝伸直。面肌受波及，輕者面部發(fā)緊，活動(dòng)不靈；重者呈強(qiáng)直性痙攣狀。束臂試驗(yàn)使前臂缺血可引起典型手抽搐(Trousseau征陽性)；用叩診錘叩擊耳垂前的面神經(jīng)干，出現(xiàn)同側(cè)面肌收縮 (Chvostek征陽性)有診斷價(jià)值。發(fā)作時(shí)抽搐肌肌電圖顯示雙聯(lián)或三聯(lián)的運(yùn)動(dòng)單位電位快速放電。根據(jù)病史、臨床癥狀和體征、肌電圖表現(xiàn)及低血鈣等化驗(yàn)的陽性發(fā)現(xiàn)，不難與肌強(qiáng)直性疾病鑒別。6.甲狀腺功能減低性肌病 既可發(fā)生于

12、克汀病性兒童，也可發(fā)生于幼年或成年期的甲狀腺功能減退患者。在骨骼肌方面，主要表現(xiàn)為四肢近端肌肉無力、彌漫性肌痛和痛性肌痙攣、肌肉肥大及肌收縮和松弛皆緩慢而僵硬。檢查膝跟腱反射時(shí)間延長；叩擊或緊捏肌肉后局部有腫脹，稱為肌腫或小丘現(xiàn)象。肌電圖可見運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限短，多相電位成分增多等肌原性改變；叩擊肌肉雖可見小丘現(xiàn)象，但并不出現(xiàn)肌強(qiáng)直電位。用甲狀腺素治療后癥狀可得到緩解。本病雖與肌強(qiáng)直性疾病有某些相似之處，有稱為假性肌強(qiáng)直，但具有全身性甲低癥狀，腱反射時(shí)間明顯延長，肌電圖不出現(xiàn)肌強(qiáng)直電位及有關(guān)甲低的化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)等，不難與肌強(qiáng)直性疾病鑒別。7.惡性高熱 本病是一種以肌肉代謝加速、酸中毒、肌僵直、橫紋肌溶

13、解和高熱為主要表現(xiàn)的一種急性危重病。在應(yīng)用某些全身性麻醉劑或肌松劑后發(fā)病。早期體溫升高，心跳呼吸加快，心律不齊，皮膚濕潤、紫紺和肌僵直；當(dāng)癥狀充分暴露時(shí)，高熱，全身肌肉僵直，代謝性和呼吸性酸中毒，高鉀血，低鈣血，因肌肉廣泛損傷引起肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿癥，并可發(fā)生急性腎功衰竭。如不及時(shí)救治，病死率極高。肌肉強(qiáng)直和代謝亢進(jìn)是由于肌漿網(wǎng)釋放過量的鈣，使肌漿內(nèi)鈣濃度病理性增高，引起肌纖維過度收縮并損傷肌纖維所致。本病是一種常色體顯性遺傳病，約50家族可發(fā)現(xiàn)19q上編碼肌漿網(wǎng)上鈣離子釋放通道的蘭尼啶受體 (RyRl)的基因突變，是一種骨骼肌鈣離子通道病。中央軸空病是一種先天性常染色體顯性遺傳性肌病?；純撼錾缶捅憩F(xiàn)肌張力低下，肌力減弱，以四肢近端肌肉為重，運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。致病基因位于19q的RyRl基因，是惡性高熱的易感者。惡性高熱在應(yīng)用麻醉劑或肌松劑后急性起病，發(fā)展快，病情重，除肌肉僵直外還有高熱等一系列全身癥狀，與遺傳性強(qiáng)直性肌病有顯著區(qū)別，易于鑒別。8.抗精神病藥物引起的惡性綜合征 本病是在應(yīng)用治療范圍內(nèi)的抗精神病藥物，如氯丙嗪、氟哌啶醇、氟奮乃靜、奮乃靜、氯氮平等數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，出現(xiàn)高熱、意識(shí)障礙、全身肌僵直和多汗、血壓不穩(wěn)等植物神經(jīng)癥狀的一種危重性疾病。本病發(fā)病機(jī)理尚不明，臨床癥狀與惡性高熱相似，用于治療惡性高熱的溴隱亭對(duì)本病也有效，二者之間可能有潛