營養(yǎng)風(fēng)險篩查實例

1、.,營養(yǎng)風(fēng)險篩查實例,.,營養(yǎng)評價：營養(yǎng)不良的判斷,1、病史收集 2、人體測量 3、體格檢查 4、實驗室檢查,營養(yǎng)評價(Nutritional Assessment)：由專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能等進行全面檢查和評估，如臟器功能、人體組成等，用于較復(fù)雜患者制定營養(yǎng)支持計劃，考慮適應(yīng)征和可能的副作用等,步驟,臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）,.,人體測量學(xué),體重 體重指數(shù) (BMI) 中臂圍 中臂肌圍 三頭肌皮褶厚度 ,臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）,.,體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）,亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn) ( WHO, 2000 年 )： 18.5 體重過低 18.5

2、22.99 正常 2324.99 超重（肥胖前期） 2529.99 肥胖 I 級 30 肥胖 II 級,BMI = 體重 ( kg ) 身高2 ( m2 ),臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）,.,臂肌圍 ( arm muscle circumference, AMC ) AMC ( cm ) = AC ( cm ) 3.14 TSF ( cm ),三頭肌皮褶厚度 (triceps skinfold, TSF),臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）,.,實驗室檢查,反映蛋白質(zhì)代謝 肌酐身高指數(shù) 尿 3-甲基組氨酸 血漿蛋白 整體蛋白質(zhì)更新率 氮平衡,反映細胞免疫功能 總淋巴細胞計數(shù) 遲發(fā)性皮膚超

3、敏試驗 T 細胞亞群 NK 細胞活力,臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）,.,血漿蛋白：反應(yīng)內(nèi)臟蛋白水平,白蛋白 （ALB） 轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF） 前白蛋白（PA） 蛋白半衰期 (d)正常范圍 ALB 20 35 g/L TRF 82.5 2.0 g/L PA 2 180 mg/L,臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）,.,營養(yǎng)不良的診斷,臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）,.,營養(yǎng)風(fēng)險(Nutritional Risk),定義：現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對疾病或手術(shù)有關(guān)的不良臨床結(jié)局的影響，強調(diào)營養(yǎng)風(fēng)險是與營養(yǎng)因素有關(guān)的出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險，而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險 有營養(yǎng)風(fēng)險的患者不一定存

4、在營養(yǎng)不良，但如果忽視營養(yǎng)風(fēng)險，有可能進展為營養(yǎng)不良，進而影響預(yù)后 有些有營養(yǎng)風(fēng)險的患者已經(jīng)存在營養(yǎng)不良 營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良是相關(guān)的兩個不同的概念,.,營養(yǎng)篩查方法：判斷有無營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良,營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具(NRS-2002)：用于住院病人的營養(yǎng)風(fēng)險篩查 主觀全面評定法(subjective global assessment, SGA)：ASPEN推薦的，用于發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的營養(yǎng)不良，沒有疾病對營養(yǎng)和對結(jié)局的權(quán)重，偏向主觀分析，腫瘤病人更適合 營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition universal screening tool, MUST)：用于對社區(qū)人群進行的營養(yǎng)篩查，評定因

5、功能受損導(dǎo)致的營養(yǎng)不良 微型營養(yǎng)評定法(Mini nutritional assessment, MNA)：用于社區(qū)老年人的營養(yǎng)不良篩查,.,2004引入營養(yǎng)風(fēng)險理念 Nutritional Risk tool Based 128 RCT 灰色：結(jié)局有改善 黑色：結(jié)局沒有改善,Reference: Kondrup J et al. Clinical Nutrition, 2003 (Figure cited with authors permission),Who benefits from promising care (Nutrition support) ？,.,NRS 2002評分,.

6、,NRS 2002評分的核心問題,1、原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度。 2、近期內(nèi)(13個月)體重的變化。 3、近1周飲食攝入量的變化。 4、體質(zhì)指數(shù)(身高、體重)。通過床旁問診和簡便人體測量即可評定。 5、將年齡作為營養(yǎng)風(fēng)險因素之一，70歲以上判定營養(yǎng)風(fēng)險程度為1分。,.,對于NRS評分 3分的患者應(yīng)設(shè)定營養(yǎng)支持計劃,1、嚴(yán)重營養(yǎng)狀態(tài)受損（3分） 2、嚴(yán)重疾?。?分） 3、中度營養(yǎng)狀態(tài)受損輕度疾病（21分） 4、輕度營養(yǎng)狀態(tài)受損中度疾?。?2分）,.,NRS 2002臨床應(yīng)用的價值,1、以評分是否3分作為評估營養(yǎng)風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)，評定的有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，在接受營養(yǎng)治療后，其良性臨床轉(zhuǎn)歸比例較高

7、2、在預(yù)測營養(yǎng)風(fēng)險和患者對營養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢 3、對于不能確切測量身高體重的一小部分患者（如嚴(yán)重水腫等患者）,無法得到可靠的體質(zhì)指數(shù)(BMI)數(shù)據(jù),歐洲也考慮應(yīng)用白蛋白水平( 30 g/L)來評估這一小部分患者是否存在營養(yǎng)不良。,.,NRS2002的評價,NRS2002采用評分的方法的優(yōu)點在于簡便易行、醫(yī)患有溝通，有臨床RCT的支持。（A） 在臨床上，醫(yī)生 / 營養(yǎng)師 / 護士都可以進行操作，目前是有關(guān)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證的有用工具。,腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南（2006 版 ）,.,NRS2002的評價,不能客觀地區(qū)分營養(yǎng)不良的類型； 不能決定營養(yǎng)支持的具體方案（營

8、養(yǎng)需要量、途徑、胃腸、腎功能承受力、營養(yǎng)支持的過渡方法等） 營養(yǎng)治療計劃的具體方案仍要依據(jù)肝、腎、消化功能的承受力制訂營養(yǎng)支持計劃。,腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南（2006 版 ）,.,NRS2002的評價,1、NRS2002是基于128項隨機對照研究循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具 2、NRS2002相對于其他篩查工具，有著更好的敏感性與特異性。 （敏感性62% 、特異性93%、陽性結(jié)果預(yù)測力85% 、陰性結(jié)果預(yù)測力79%） 3、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分會推薦NRS2002作為營養(yǎng)篩查工具,.,病 例 一,.,病 史 簡 介,崔 ，女，45歲，已婚，體重55kg,身高1.78米 住

9、院時間：2009.03.032009.05.12 主訴： 腹痛半月，加重3天。 半月前有陣發(fā)性腹痛，近三天時有腹部絞痛，惡心、嘔吐，肛門停止排氣、排便。 既往史： 09.01.24有“宮外孕”手術(shù)史。 以腸梗阻、腹水收入普外科治療（ 2009.03.03 ）,.,病 史 簡 介,3月9日突感下腹痛加劇，腹膜炎體征加重，行剖腹探查術(shù)：術(shù)中見黃色渾濁腹水約2500ml，小腸點狀壞死，有穿孔，切除壞死腸段。 術(shù)后持續(xù)高熱39.540C ，表情淡漠，腹脹，腹肌緊張，壓痛，術(shù)后第二呼吸困難，SP02下降至 80%，血壓下降至70/45mmHg，四肢末端涼，尿量明顯減少。 化驗示低氧血癥，Lac 5.4m

10、mol/L；D-Dimer 5721，PT21.8s, APTT 79.9s, Fib 4.73g/L, K+ 5.7mmol/l；ALB 22g/L；WBC 1.44109/L, PLT 19109/L, NEUT% 70.1%。 2009.03.11 3pm 轉(zhuǎn)入ICU,.,診 斷,1. 腸梗阻穿孔壞死腸切除術(shù)后 2. 膿毒性休克 3. DIC 4. ARDS 5. 多器官功能障礙,.,病情特點及搶救措施（一）,病情危重，生命體征極不平穩(wěn)： 休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性腎功能不全、肝功能障礙,早期生命支持治療： 積極糾正休克：早期液體復(fù)蘇、血管活性藥應(yīng)用 機械通氣輔助呼吸：保證

11、通氣和氧合 持續(xù)高容量血液濾過治療,.,營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS 2002）,A.初步評定：通過4個問題來評估有否NR、程度、營養(yǎng)支持及預(yù)后如何。 BMI20.5kg/m2? 患者過去3個月體重下降嗎？ 患者過去1周內(nèi)有攝食減少嗎？ 患者有嚴(yán)重疾?。ㄈ鏘CU接受治療）？ 以上任一問題回答“是”則直接進入營養(yǎng)狀態(tài)評分。,本患者進入步驟B。,在入ICU時為患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,.,B.營養(yǎng)篩選復(fù)篩表 (N-2),.,（1）總評分3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白35g/L者） 表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持。 （2）總評分3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定。 以后復(fù)查的結(jié)果如果3分，即進入營養(yǎng)

12、支持程序。 （3）如患者計劃進行腹部大手術(shù)，就在首次評定時按照新的分值 （2分）評分， 并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（3分）。,通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存在營養(yǎng)風(fēng)險（總分=6分），需及時進行營養(yǎng)支持治療,營養(yǎng)狀態(tài)評分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系,.,第一階段營養(yǎng)治療,患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)制定營養(yǎng)治療計劃 患者入院時身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院1W后白蛋白由43.3g/L下降至22g/L，提示已達到重度營養(yǎng)不良。錯過營養(yǎng)治療時機。 目前存在嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂、代謝紊亂。入ICU初期以復(fù)蘇為重點，暫不進行營養(yǎng)治療。,入院時忽略了營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)不良的診斷， 應(yīng)為每位入院患

13、者在入院時及時進行營養(yǎng)狀態(tài)評估。,.,病情進展（二）,全身感染（胸腔、腹腔、肺），且為多重耐藥菌、真菌混 合感染（屎腸球菌、大腸埃希菌、溶血葡萄球菌（M） ），鮑氏不動桿菌(全耐藥)、酵母菌、洋蔥伯克霍德菌。 3.12-3.15 查PCT10ng/ml，多次復(fù)查CRP值在100-170mg/L 骨髓抑制，持續(xù)一周白細胞不升，免疫力極度低下 血小板極其低下，全身出血傾向（3.11-22）,.,體溫變化曲線,37,高溫持續(xù)1個月,.,WBC變化曲線,96.2,83.4,1.48,22.79,(109),.,血小板變化曲線,.,搶救措施（二）,在及時手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，充分引流。3.17-3.31B超

14、下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性渾濁液。 積極抗感染：重拳出擊降階梯 血制品糾正凝血功能紊亂 粒細胞集落刺激因子、血小板生成素糾正骨髓抑制,.,第二階段(入ICU24h后)加入營養(yǎng)治療,給予腸外營養(yǎng)治療為主，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑，應(yīng)用短肽制劑百普力。 入ICU第7天開始給予250ml，30ml/hr, 第8天給予500ml, 50ml/hr, 第9天給予100ml,50ml/hr. 考慮急性應(yīng)激期：“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）,.,第二階段營養(yǎng)治療,患者在EN開始第2天腹脹加重并出現(xiàn)腹瀉，第3天明顯加重 停用EN，腹瀉好轉(zhuǎn)，仍腹脹。 之后重新開始使用百普力。 患者出

15、現(xiàn)腹脹、腹瀉的原因分析 患者20余天未正常進食，腸道術(shù)后功能未恢復(fù)，腹腔感染存在；EN誘導(dǎo)階段開始的速度應(yīng)控制在10-20ml/h，要根據(jù)腸道的耐受性逐漸增加劑量，而不應(yīng)該為追求目標(biāo)攝入量，盲目加快速度,.,血白蛋白變化曲線,日期,(g/L),休克期,急性應(yīng)激期,慢性消耗期,.,第二階段營養(yǎng)治療結(jié)果,原因：患者因本階段仍處于急性應(yīng)激期 膿毒癥，病情重 腹腔感染、腸道手術(shù)、EN耐受差，致腹脹、腹瀉 第二階段能量供應(yīng)不足，低蛋白血癥糾正較慢,.,病情進展及特點（三）,嚴(yán)重膿毒癥病程遷延，全身情況衰竭，發(fā)展至危重癥肌病，呼吸肌無力，脫呼吸機困難，肺部感染遷延反復(fù)，拔氣管插管失敗，病程中再次插管，間斷

16、機械通氣27天。,.,搶救特點（三）,加強呼吸道的管理，防治呼吸機相關(guān)性肺炎 促進腸功能的恢復(fù)，防細菌易位加重感染,.,第三階段（入ICU第10天后）營養(yǎng)治療,本患者能量目標(biāo)量的計算： 目標(biāo)量逐漸增加至30-35kcal/kg.d，患者55kg，應(yīng)給予1650-1925kcal。 逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑，同時漸減腸外營養(yǎng)量，2011-3-28開始，增加至1500ml百普力鼻飼，4.5增至2000ml。 胃腸功能漸恢復(fù)，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)配方：漸減短肽制劑，增加整蛋白制劑（從百普力逐漸過渡到能全力）。 患者白蛋白升高：3.27至4.10，白蛋白28.336g/L,.,第三階段治療結(jié)果,患者白蛋白升高 患者

17、病情逐漸穩(wěn)定，感染控制， 4.7拔出氣管插管，逐漸恢復(fù)經(jīng)口攝食，EN能全力漸減量至停鼻飼。 4.20轉(zhuǎn)普通病房,.,本例治療得失,患者入院當(dāng)時忽略了營養(yǎng)風(fēng)險篩查，在入院第一周未給予營養(yǎng)支持，為營養(yǎng)不良持續(xù)惡化的重要原因，延緩了后期的康復(fù)。 第二階段膿毒癥、消化道手術(shù)導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)慢，急于求成，EN使用有不當(dāng)之處，腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果欠佳；急性應(yīng)激期，臟器對營養(yǎng)耐受性差。 第三階段值得肯定，在處理原發(fā)病的同時，給予足量的營養(yǎng)治療，適時調(diào)整腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)比例。,.,綜合救治兩月余，患者轉(zhuǎn)危為安，痊愈出院,.,病 例 二,.,患者張XX，女，56歲，1.60m，60KG，2011-6-21入院 主訴：

18、突發(fā)頭痛伴嘔吐22小時，加重伴意識障礙4小時 查體：淺昏迷，GCS評分8分（E2V2M4），雙瞳孔等大，頸抵抗，未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征。 頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血（縱裂池、雙側(cè)側(cè)腦室和三、四腦室積血），血ALB37.5g 初步診斷：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血,病 史 簡 介,.,入院后行DSA檢查提示右側(cè)頸內(nèi)動脈分叉部寬頸動脈瘤，給予患者全麻下行支架輔助栓塞術(shù)，手術(shù)順利。 術(shù)后常規(guī)給予患者降顱壓、抗血小板、抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎等對癥支持，患者持續(xù)淺昏迷狀態(tài)，不能進食。 行營養(yǎng)評估，考慮是否給予患者營養(yǎng)支持治療,病 史 簡 介,.,第一步：先判斷患者是否已存在營養(yǎng)不良？,營養(yǎng)狀態(tài)評估及營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法,.,營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn),.,第二步：判斷患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險？,無營養(yǎng)不良的患者,.,營養(yǎng)篩選初篩表 (N-1),注是：如果任何一個問題的答案為“是”，則按N-2進行復(fù)篩。 否：如果所有的問題答案為“否”，每隔一周要重新進行篩查。如果患者被安排大手術(shù)，則要考慮預(yù)防性的營養(yǎng)治療計劃，以避免大手術(shù)伴隨的風(fēng)險。,是：本患者在ICU接受治療,.,B.營養(yǎng)篩選復(fù)篩表 (N-2),.,術(shù)前經(jīng)家屬同意，給予患者置入鼻胃管， 術(shù)后第一天通過胃管注入能全力500ml,20-30ml/hr，觀察患者無腹瀉等癥狀， 第2-3天給予能全力1000ml