康復(fù)評定-多圖版

1、康復(fù)醫(yī)學(xué)評定,第一節(jié) 康復(fù)評定概述,一、定義 康復(fù)評定：是用客觀的量化的方法有效和準(zhǔn)確地評定殘疾者功能障礙的種類、性質(zhì)、范圍、嚴(yán)重程度和預(yù)后。,二、康復(fù)評定的內(nèi)容,包括功能障礙的評定，能力障礙的評定和社會性障礙的評定三個層次。,多數(shù)評定是單項，其次是個體評定。 其種類有： 1.肌張力評定 2.關(guān)節(jié)活動范圍測定 3.肌力測定 4. 上下肢功能評定 5.日常生活活動能力評定 ADL, 功能 獨立性評定（FIM） 6.言語功能評定,7.心理測驗 8.疼痛評定 9.平衡功能評定 10.電診斷 1） 肌電圖 2） 神經(jīng)電圖 3） 誘發(fā)電位 4）低頻 電刺激診斷,三、康復(fù)評定的目的,（一）、確定病人的問題

2、和擬定治療目標(biāo) （二）、確定治療和效果并擬定進(jìn)一步治 療方案 （三）、比較治療方案的優(yōu)劣 （四）、進(jìn)行投資效益分析。 康復(fù)計劃中全社會效益投資10：1 2：1,（五）、進(jìn)行預(yù)后的評估 如ADL的Barthel指數(shù)低于20者治 療意義不大多死亡。高于80者也 不一定需要治療多能自愈。40 60者治療意義最大。積極進(jìn)行。,四、康復(fù)評定方法的基本要求。,設(shè)定任何評定方案，必須要考慮下述要求： （一）、可信性：評定必需有明確的標(biāo)準(zhǔn)， 術(shù)語有明確的定義，評定結(jié)果可靠。包括 組內(nèi)，組間的可信度。對同一對象，同一 評定者，同上周或同一個月內(nèi)連續(xù)評定多 次。雖結(jié)果不能相同但相關(guān)系數(shù)0.9，定 量資料有90的重

3、復(fù)性。多人評定時，相 關(guān)系數(shù)0.8。,（二）、有效性：評定記分應(yīng)能有效 地區(qū)分功能有無障礙及輕重。 （三）、靈敏度：評定方法要能充分反 映病情的進(jìn)步，鼓舞病人的信心，使 康復(fù)計劃取得病人和家屬的支持。,（四）、統(tǒng)一性：原則上每個人康復(fù) 中心都可以設(shè)立自己的功能評定項 目和量表。但為了能與其它單位比 較，需要統(tǒng)一量表。但任何量表均 需經(jīng)過信度、效度、靈敏度的檢驗 后方能推廣。,五、康復(fù)評定的實施,（一）、全面性與針對性結(jié)合，適當(dāng) 選擇評定方案。 （二）、選擇適當(dāng)?shù)姆绞健Ｔ儐?、觀 察、填表、測難。 （三）、進(jìn)行長期評定。信訪、電話 訪問、復(fù)診、建立檔案。,第二節(jié)運(yùn)動功能評定,一、關(guān)節(jié)活動范圍測定

4、關(guān)節(jié)活動范圍（range of motion. ROM）是指關(guān)節(jié)運(yùn)動系統(tǒng)時所通 過的運(yùn)動弧（或轉(zhuǎn)動的角度）,它 是評定運(yùn)動系統(tǒng)功能狀態(tài)的重要 手段。,關(guān)節(jié)活動有主動與被動之分。故ROM 有主動與被動之分。關(guān)節(jié)活動范圍 異常的原因：粘連、疼痛、積液等。,主要目的：確定是否有關(guān)節(jié)活動受 限，發(fā)現(xiàn)影響關(guān)節(jié)活動的原因,受限 的程度。確定合適的治療目標(biāo)及治 療方式，判斷可能康復(fù)的程度,評價 康復(fù)治療的效果。,(一)、測量工具與測量方法,1、測量工具 (1).通用量角器（測角計） (2).指關(guān)節(jié)量角器 (3).其它。尺，帶子，可展性金屬線。,2、測量方式 (1).180方式 解剖位就是開始0 位。這一方式

5、臨床常用。 (2).360在人體額狀面與矢狀面上 發(fā)生的運(yùn)動。,(二)、 主要關(guān)節(jié)的測量方法,(三)、 注意事項,1.關(guān)節(jié)活動范圍與年齡、性別、職業(yè) 等因素有關(guān)，各正常值只是平均的 近似值與健偶相應(yīng)關(guān)節(jié)比較存在差 異時應(yīng)考慮為異常。但充分有3 5的誤差。 2.關(guān)節(jié)要充分暴露，固定好骨性標(biāo)志 點及測角的軸心。,3.先記錄主動活動范圍，后查被動活 動范圍。 4.避免在按摩運(yùn)動及其它康復(fù)治療后 立即進(jìn)行檢查。 5.記錄關(guān)節(jié)活動范圍。必須寫明起、 止度數(shù)，不可只記錄活動度數(shù)，因 活動度數(shù)常不能說明關(guān)節(jié)的功能狀 態(tài)。,二、肌力測定(評定),肌力測定是指檢測主動運(yùn)動時相關(guān)肌肉或肌群的收縮力，它是肌肉功能評

6、定的重要內(nèi)容，常與電診斷、肌電圖和日常生活活動能力評定并用，診斷運(yùn)動系統(tǒng)功能障礙的原因、程度并作為選擇康復(fù)治療方法和評價訓(xùn)練效果的基礎(chǔ)。,(一)、 肌力的檢查法,1、手法肌力檢查法 這一方法由KWLovett提出，以 其簡易有效，早就被廣泛應(yīng)用。 分級標(biāo)準(zhǔn)lovertt的6級分法。 05級,2.注意事項 1)姿勢、肢位要固定 2) 防止假象動作。 3) 4、5級不易區(qū)分時的健側(cè)對比。 4) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損后，當(dāng)出現(xiàn)肌 肉痙攣時不宜采用。,（二）、器械檢查 在肌力較強(qiáng)（超過3級）時，可進(jìn) 一步較細(xì)致的定量評定。有握力計，拉力計等等長肌力測定。 砂袋，啞鈴等張肌力測定。 另一種，等速肌力測定等速

7、肌力測定儀。,力距,角度,0,1)慢速測定 一般的 60s 觀察指標(biāo)：A.峰力短 B.總作功量 C.平均功率,2)快速測定 用 180s 觀察指標(biāo) A.功率輸出 B.耐力 耐力比測定 50衰減試驗 3) 等速向心肌力測試 4)等速離心肌力測試 5)多角度等長測試,四、上下肢功能評定,上肢功能評定 上肢尤其是手的功能是相當(dāng)精細(xì)和 復(fù)雜的。手的運(yùn)動靈活性、穩(wěn)定性、 整體功能、感覺功能等采用Carroll 的上肢功能試驗。（Upper extremities functional test,UEFT),由美國巴爾的摩大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)部Carroll D 研究提出，共有33項 ，分為- 七類，-類主要檢查

8、抓握，- 檢查協(xié)調(diào)和整個上肢的功能。,（一）、檢查方法 （見表）,（二）、評分標(biāo)準(zhǔn) 0分全部不能完成 1分只能完成一部分 2分能完成但動作慢或笨拙 3分能正確地完成,（三）、功能級的確定 1級 微弱 025 2級 很差 2625 3級 差 5175 4級 部分 7689 5級 完全 9098 6級 最大 99（利手）96（非利手） 由33項 每項分值所得 另外，日本金子翼先生設(shè)計的手及上肢功能檢查法是檢查10項動作，每項滿分10分。其原理與上基本相同，因因內(nèi)可買到該法的手功能評定箱，在一些單位也常用。,下肢功能評定 下肢的功能以步行為主，因此下肢的功能評定以步行能力評定、步態(tài)分析為主要內(nèi)容。,

9、(一)、步行能力的評定 1、Hoffer步行能力分級是一種宏 觀的分級，共4級（見表210）,2、Hoffer功能步行分類是一種相對細(xì)致的定性評定,(二)、步態(tài)分析的種類,1、目測分析法 結(jié)論屬定性分析性質(zhì)，不能定量。難以進(jìn)行前后對此檢查時囑病人以自然的姿態(tài)及速度步行來回數(shù)次，以觀察步行時的全身姿勢是否協(xié)同，關(guān)節(jié)、下肢、上肢存在何問題。,2、定量分析法 一般臨床應(yīng)用的是時間距離參數(shù)簡易測定法。時間以秒為單位。距離不小于10米，采用足印法。 主要觀測項目： 1. 跨距 2. 步幅 3. 步寬 4. 足角 5.步速,(三)步態(tài)分析儀-儀器分析,又稱實驗室分析，指在步態(tài)實驗室中 進(jìn)行的,大致情況如下

10、圖：p257,(四)、引起異常步態(tài)的原因,1、下肢長度的原因 2、關(guān)節(jié)攣縮強(qiáng)直 3、負(fù)重引起疼痛 4、痙攣性癱瘓 5、小腦疾患與基底節(jié)疾患 6、下動力神經(jīng)元病損,五、肌張力評定,肌張力(muscle tone)是指肌肉靜息狀 態(tài)下的緊張度。檢查時以觸摸肌肉的 硬度及伸屈肢體時感知的阻力作為判 斷依據(jù)。,肌張力增高：可分為以下兩種 1.痙攣（spasm)在被動屈伸其肢體時，起始阻力大，終末突然阻力減弱，又稱為折刀現(xiàn)象，為錐體束損害現(xiàn)象。 2.強(qiáng)直（rigidity)屈伸肢體時紿終阻力增加，又稱鉛管樣強(qiáng)直，為錐體外損害現(xiàn)象。,腦卒中的運(yùn)動功能評定方法有: Brunnstrom方法、Bobath方法

11、、上田 敏法、Fugl-Meyer法、運(yùn)動評估量表 (motor assessment scale，MAS)和 MRC(medical research council，MRC )方法等。,六 腦卒中的運(yùn)動功能評定,補(bǔ)充：成人偏癱運(yùn)動功能評定 中樞性癱瘓主要是運(yùn)動形式姿勢反射 等的變化（質(zhì)變），這與周圍性癱瘓 以肌力為主要評定標(biāo)準(zhǔn)（量的變化） 不同。目前國際康復(fù)醫(yī)學(xué)界的偏癱運(yùn) 動功能評測，大多遵從以上原則，常 用的評定方法有Brunnstrom法，Bobath 法，F(xiàn)ugl-Meyer法及上田敏法。,上田敏法是在Brunnstrom的偏癱“恢復(fù) 六階段”理論上發(fā)展更為詳細(xì)的十二級 分級法。它檢

12、查方法明確具體，便于 掌握。,第五節(jié)日常生活活動能力評定一、概述,日常生活運(yùn)動（activities of daily living.ADL）是完全從實用的角度來進(jìn)行評定。它是對病人綜合活動能力的測試。ADL評定對確定病人能力，制定和修定訓(xùn)練計劃，評定治療效果，安排返家或就業(yè)等都十分重要。,一般公認(rèn)日常生活活動能力評定包括： 床上活動，衣著，起坐，個人衛(wèi)生， 餐飯，步行，使用廁所，小大便控制， 轉(zhuǎn)移和輪椅使用等幾個主要項目。,二、常用的ADL評定法,如Barthel指數(shù)，PULSES，ADL功能評 定量表。 Barthel指數(shù)評分結(jié)果：正?？偡?00 分，60分以上者為良，生活基本自理； 60

13、-40分者為中度功能障礙，生活需 要幫助；40-20分為重度功能障礙， 生活依賴明顯；20分以下者為完全殘 疾，生活完全依賴。并且研究表明 Barthel指數(shù)40分以上者康復(fù)治療效益 最大。,三、ADL評定的實施方法,（一）、直接觀察 1)在病人實際生活環(huán)境中進(jìn)行 2)在ADL能力評定中進(jìn)行 （二）、間接評定 有些不便完成或不易按指令完成 的動作，如控制大小便，穿脫緊身 衣褲等，可用間接評定方法，用詢 問病人或家屬的方式進(jìn)行。,第六節(jié) 功能獨立性評定,功能獨立性評定（functional independence measure.FIM）適用于獨立生活上有功能缺 陷患者的獨立生活功能的測是指標(biāo)

14、，著重 測定患者在獨立生活方面的個體活動能力。 FIM已經(jīng)過反復(fù)的效度和信度的研究，得到 了國際康復(fù)醫(yī)學(xué)界的普遍重視，正在全世 界廣泛推廣，有可能成力評定患者功能狀 況的流量表。它包括運(yùn)動和認(rèn)知兩方面內(nèi) 容，所以可更敏感地度量患者的殘疾狀態(tài)。,一、評定方法,1.直接評估 1）在病人實際生活環(huán)境中進(jìn)行。 2）在設(shè)備完善和ADL功能評定訓(xùn)練 完進(jìn)行 2.間接評估 3.通訊評估,二、評定內(nèi)容,包括兩大部分（運(yùn)動和認(rèn)知），六 大項：自理能力（6）、大小便控制 （2）、轉(zhuǎn)移（3）、運(yùn)動（2）、交 流（2）、社會認(rèn)知（3）。共18項 內(nèi)容,三、評分標(biāo)準(zhǔn),FIM評定共分7級，76分為獨立， 53級為部分依賴

15、，21級分完全依 賴。18小項中每項最高分為7分，最 低分為1分?？偡e分為126分，最低分 為18分。 七級評分總的原則是功能獨立（即 自己是否能獨立完成所有活動）,7分 完全獨立 6分 有條件的獨立 5分 監(jiān)護(hù)或示范（不接觸） 4分 需要最小量接觸性身體幫助， 要人用力75 3分 中等幫助 5075本人用力 2分 最大幫助 2550本人用力 1分 完全依賴 025本人用力,第七節(jié) 言語功能評定,言語障礙是指組成言語的聽、看、說、 寫四個主要方面的各功能環(huán)節(jié)單獨受 損或兩個以上環(huán)節(jié)共同受損。目前， 國際上對言語障礙的分類尚無統(tǒng)一標(biāo) 準(zhǔn)。一般將言語障礙分為 1.失語類 2. 構(gòu)音障礙 3. 言語

16、失用癥,第八節(jié) 心理測驗,康復(fù)心理（rehabilitation Psychology） 是醫(yī)學(xué)心理學(xué)的一個分支，康復(fù)心理 學(xué)將醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識與技術(shù)運(yùn)用于康 復(fù)醫(yī)學(xué)的評定與治療中。對象主要是 殘疾人與一些心身疾病患者?？祻?fù)醫(yī) 學(xué)中常用的心理測驗方法有：,一、 智力測驗 1.中國韋氏幼兒智力量表 2.中國修訂韋氏智力量表簡式用法 3.成人簡易智力測驗,二、 神經(jīng)心理測驗 1.記憶測驗 2.Halstead-Reetan成套神經(jīng)心理測 驗（H.R.B） 三、人格測驗 1.明尼蘇達(dá)多相人格問卷 2.艾森克人格問卷,第九節(jié) 疼痛評定,疼痛的測定是康復(fù)醫(yī)學(xué)的一個重要課 題，確定性質(zhì)與程度是制定康復(fù)措施

17、與方案的依據(jù)。判明康復(fù)治療效果的 指標(biāo)。但疼痛是人體對致痛因素（傷 害性刺激）的反應(yīng)。是一種復(fù)雜的人 體觀象。涉及到生理心理問題。,一、直接評痛法,是由受試者在一些描述描述疼痛程度 的詞匯，數(shù)字或線條上選定表示其疼 痛現(xiàn)狀，留作治療前后或不同時日對 比。 （一）、 詞匯定級法 采用五級詞匯，即：無痛，輕痛，中 等疼痛，嚴(yán)重疼痛，十分嚴(yán)重疼痛。,（二）、數(shù)字定級法 010數(shù)字，0表示無痛，10表示劇痛， 19表示輕重程度 也可以用0100分級，由受試者選定， 靈敏度較010為高。 （三）、目測類比定級法 10cm 無痛 劇痛,二、綜合評痛法,如McGill疼痛評分（調(diào)查），中有20 頁，78個詞

18、分，四大類110項為感覺， 1115為情感類，16項為評價類，17 20項為雜類。,第十節(jié) 電診斷,電論斷是指用電學(xué)手段診斷疾病，其 中包括肌電圖、誘發(fā)電位、強(qiáng)度時間 曲線檢查、直流感應(yīng)電檢查，狹義 的電診斷是指應(yīng)用不同物理參數(shù)的電 刺激來判明神經(jīng)或肌肉的功能狀態(tài)， 輔助臨床對神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉系統(tǒng)某些 疾患作出診斷。,電診斷檢查的目的在于了解運(yùn)動神經(jīng) 元和肌肉的功能狀態(tài)，判斷下運(yùn)動神 經(jīng)元疾病的程度與范圍及其恢復(fù)情況， 從而估計預(yù)后對神經(jīng)肌肉疾病進(jìn)行相 對性定位，并幫助確定相應(yīng)康復(fù)治療 方案。,一、電刺激式電診斷,（一）、 直流感應(yīng)電診斷 1.儀器 2.檢查方法 3.生理基礎(chǔ) 正常時神經(jīng)興奮性高

19、于肌肉興奮性故刺激 肌肉時獲得的仍然是神經(jīng)興奮閾，當(dāng)神經(jīng)受 損而興奮性減退時，肌肉興奮性方有可能顯 示出來，神經(jīng)損傷持久不恢復(fù)時，肌肉本身 的興奮性也下降，興奮閾值增高，最終興奮 消失。,4.觀察指標(biāo) 5.結(jié)果判定 6.在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用價值 因用肉眼判定結(jié)果，靈敏度較差， 一般在支配肌的50以上的神經(jīng)纖 維受損時，或者臨床檢查肌力在3級 以下時，方有異常反應(yīng)。故早期檢 出神經(jīng)異常的靈敏度不如肌電圖檢查。,（一）、 強(qiáng)度時間曲線檢查 1.儀器 2.檢查方法 3.生理基礎(chǔ) 當(dāng)支配該肌的運(yùn)動神經(jīng)部分變性，該肌部分失神經(jīng)時，神經(jīng)興奮性下降，對波寬短的刺激喪失反應(yīng)，而顯示出肌肉本身的興奮性，這時閾值較

20、高，表現(xiàn)為曲線抬高，曲線右移彎折，這是部分失神經(jīng)曲線的特征。,當(dāng)神經(jīng)完全失神經(jīng)支配時，完全呈現(xiàn) 出肌肉的反應(yīng)曲線其特征是位置顯著 右移，閾強(qiáng)度明顯升高，而斜率沒有 實變曲線光滑。,4. 觀察指標(biāo) 1)彎折 2)時值 3)最短反應(yīng)時 5. 結(jié)果判定 1) 正常曲線 2) 部分失神經(jīng)曲線 3) 完全失神經(jīng)曲線,6.在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用價值 1)損傷程度判定 強(qiáng)度時間曲線較直流感應(yīng)電檢 查敏感在支配肌肉的神經(jīng)纖維有10 30變性時即可檢查出異常。但 較肌電圖差。肌電圖可檢出5， 以上有變化。 2)恢復(fù)程度的判定 3)對康復(fù)的指導(dǎo)意義,二、肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定,肌電圖（EMG）與神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定是康

21、復(fù)醫(yī)學(xué)中必不可少的檢測評定手段。 （一）、 肌電圖 1.定義：肌電圖是研究運(yùn)動單位的電活動 和測定運(yùn)動系統(tǒng)功能的一種手段。肌電 圖可以顯示這個系統(tǒng)中各個不同環(huán)節(jié)的 損害。如上運(yùn)動神經(jīng)元（大腦皮質(zhì)，脊 髓，椎體束和椎體外系等），下運(yùn)動神 經(jīng)元（前角細(xì)胞和神經(jīng)軸索），神經(jīng)肌 接頭及肌肉。,2.儀器 由放大器、顯示器、記錄器、刺激 器、微處理器組成，一般而言，單芯 針電級最常用，它主要記錄電極用圍 0.5-1.0mm3范圍的電活動。 3.方法 1) 插入電位 2) 電靜息 3) 肌肉隨意收縮,4.正常肌電圖,5.異常肌電圖 1)插入電位消失 2)插入性正銳波 3)肌強(qiáng)直放電,4)自發(fā)電位 I.纖顫電

22、位和正銳波 II.束顫電位 III.肌纖維顫搐 IV. 復(fù)合性重復(fù)放電（肌強(qiáng)直放電） 5)MVP異常,6.肌電圖的臨床應(yīng)用 1)肌電圖可以定位診斷上運(yùn)動神經(jīng)元 病變，（如腦瘤，側(cè)索硬化，脊髓 截癱，腦血管病，等）下運(yùn)動神經(jīng) 元?。ㄈ缒X干梳性病變，脊髓前角 病變，神經(jīng)根，周圍神經(jīng)干及神經(jīng) 叢病變等），神經(jīng)肌接頭病變（重 癥肌無力），肌病（如肌炎，皮膚 炎，肌強(qiáng)直癥和肌營養(yǎng)不良癥等）。,2)鑒別神經(jīng)源性和肌原性肌萎縮 3)早期診斷神經(jīng)或肌肉病變 4)預(yù)測神經(jīng)外傷的恢復(fù)，協(xié)助制 定正確的神經(jīng)肌肉診療計劃， 但肌電圖不能確定病因。,（一）、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定（神經(jīng)電圖） 神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定是應(yīng)用一定參數(shù)的 電流刺激運(yùn)動神經(jīng)或感覺神經(jīng)，以引出 肌肉工神經(jīng)的動作電位，測定運(yùn)動或感 覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。,1.運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定 運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度兩刺激點間 距（mm）/兩刺激點潛伏期之差（單 位：m/s）,2.感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度刺激點與 記錄點的距離（mm）潛