婦科護理病歷的書寫

1、第十二章 婦科護理病歷,一、護理評估,（一）病史采集 （二）病史內(nèi)容 1、一般項目 2、主訴 3、現(xiàn)病史 4、月經(jīng)史 5、婚姻史、既往史、個人史、家族史,婦科護理病歷,婦產(chǎn)科常見主訴,1、陰道流血 2、外陰瘙癢 3、白帶異常 4、閉經(jīng) 5、下腹痛 6、下腹包塊 7、不孕,婦科護理病歷,月經(jīng)周期的表示方法 生育史的表示方法,月經(jīng)期 初潮年齡 絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期,足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女數(shù) 足-早-流-存 孕2產(chǎn)1,婦科護理病歷,（三）生理評估內(nèi)容,1、全身檢查 2、腹部檢查 3、盆腔檢查 外陰檢查 陰道窺器檢查 直腸-腹部檢查 雙合診、三合診,婦科護理病歷,雙合診：檢查者一手食指和中指涂擦潤

2、滑劑后伸入陰道內(nèi)，另一手放在腹部配合檢查。 三合診：將雙合診的中指退出，進入直腸，即一手食指在陰道內(nèi)，中指在直腸內(nèi)，另一手在腹部配合。,雙 合 診,婦科護理病歷,三合診,婦科護理病歷,婦 科 檢 查,婦科護理病歷,婦科護理病歷,記 錄,外陰：發(fā)育、陰毛分布、婚產(chǎn)類型、有無異常； 陰道：是否通常、粘膜、分泌物量、性狀、氣味 子宮頸：大小、硬度、有無糜爛、裂傷、細肉、囊腫、接觸性出血、舉痛等。 子宮：位置、大小、硬度、活動度、有無壓痛等 附件：有無塊狀物、增厚、壓痛等,婦科護理病歷,1.初診格式：,科、年月日 主訴: 現(xiàn)病史 既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的

3、病史） 體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征） 實驗室檢查結(jié)果 特殊檢查結(jié)果 初步診斷 處理與建議： （1） （2） 醫(yī)師簽字,婦科護理病歷,2.復(fù)診格式：,科、年月日 病史：（1）上次診治后的情況 （2）上次建議檢查的結(jié)果 體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新陽性體征發(fā)現(xiàn)） 實驗室檢查及其他特殊檢查結(jié)果 初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應(yīng)再寫診斷。） 處理與建議： （1） （2） 醫(yī)師簽名：,婦科護理病歷,（四）心理社會評估 1、病人對健康問題和醫(yī)院環(huán)境的感知 2、病人對疾病的反應(yīng) 3、病人的精神心理狀態(tài),婦科護理病歷,二、護理診斷 （North Americ

4、an Nursing Diagnoses Association NANDA） 現(xiàn)存的護理診斷 潛在的護理診斷,婦科護理病歷,三、預(yù)期目標 長期目標（遠期目標）：數(shù)月、數(shù)周達到的目標 短期目標（近期目標）：1周、1天或更短的時間內(nèi),婦科護理病歷,四、護理措施 1、依賴性護理措施 2、協(xié)作性護理措施 3、獨立性護理措施,婦科護理病歷,五、護理評價 1、停止 2、修訂 3、排除 4、增加,婦科護理病歷,婦科常用的特殊檢查,1、白帶鏡檢 方法：用窺陰器或濕棉簽取陰道分泌物作涂片，立即在顯微鏡下檢查滴蟲、霉菌與淋球菌。 目的：將白帶涂于玻片上，革蘭氏染色后鏡檢，查陰道致病菌及陰道清潔度。,婦科護理病歷

5、,2、宮頸刮片 方法：用刮板沿宮頸糜爛面及宮頸管口內(nèi)刮一周，輕涂于破片上，須薄而均勻，放入固定液中，經(jīng)巴氏染色，查瘤細胞。 目的：是發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌的重要方法，適用于門診常規(guī)檢查或防癌普查。,婦科護理病歷,3、宮頸活體組織檢查 在鱗柱狀上皮交界處取材，一般宜作多點活檢，即在3、6、9、12點處取材。,婦科護理病歷,4、診斷性刮宮及分段刮宮,方法：以1：1000新潔爾滅液消毒外陰，碘酒和酒精消毒陰道與宮頸，用子宮探針測定宮腔的深度，然后用小刮匙沿宮腔四壁、宮底及兩側(cè)角有秩序地刮除全部內(nèi)膜，刮出物均送病檢。,婦科護理病歷,5、卵巢功能檢查,基礎(chǔ)體溫 方法：早晨醒后用口表測體溫，記錄并繪成基礎(chǔ)體溫曲線

6、圖，以了解卵巢功能，有無排卵、排卵日期及卵巢黃體功能。一般連續(xù)測三個月以上。,婦科護理病歷,宮頸粘液檢查 目的：對診斷不孕癥、早孕、閉經(jīng)及功能性子宮出血等方面有一定應(yīng)用價值。,婦科護理病歷,子宮內(nèi)膜檢查 方法：于經(jīng)前13天或行經(jīng)初12小時內(nèi)取內(nèi)膜，送病檢。 意義：如病檢結(jié)果為分泌期子宮內(nèi)膜說明有排卵，增殖期宮內(nèi)膜則無排卵。,婦科護理病歷,陰道脫落細胞檢查（陰道涂片） 由陰道側(cè)壁取材涂片、固定、巴氏染色 雌激素輕度影：鏡檢角化細胞20。 中度影響：鏡檢角化細胞2060。 高度影響：鏡檢角化細胞60。,婦科護理病歷,6、探測宮腔 術(shù)前準備同前，將子宮探針徐徐進入宮腔至宮底，以了解宮腔深度、宮腔內(nèi)壁

7、光滑與否，以及鑒別卵巢腫塊與子宮肌瘤。,婦科護理病歷,7、陰道后穹窿穿刺術(shù),目的：可協(xié)助了解子宮直腸陷凹積液性質(zhì)，如血液或膿液，以診斷宮外孕、盆腔膿腫等。,婦科護理病歷,8、超聲檢查,1、目的 子宮大小、形態(tài)。 診斷子宮病變。 了解胎心、胎動。 能迅速有效地進行早孕、葡萄胎、死胎等的診斷和鑒別診斷。 測量胎頭雙頂徑、股骨長等指標， 了解胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況， 胎盤功能及位置、結(jié)構(gòu)異常，診斷胎兒畸形等。,婦科護理病歷,對盆腔腫塊的診斷，B超具有不可取締的作用，除能反映腫塊大小、形態(tài)、囊實性及與周圍臟器位置關(guān)系，進行診斷和鑒別診斷外，一定程度上還可進行病理診斷。,婦科護理病歷,探測宮內(nèi)節(jié)育器了解其

8、位置，排除異常。 進行卵泡發(fā)育的監(jiān)測、穿刺取卵。 宮腔手術(shù)監(jiān)視指引，在定位吸胚、取絨毛、人工流產(chǎn)、清宮術(shù)、節(jié)育器異位的取器術(shù)及羊膜腔、胎兒臍帶穿刺等手術(shù)中，具有十分重要的應(yīng)用價值。,婦科護理病歷,9、宮腔鏡檢查 目的：觀察宮腔與頸管內(nèi)病變，必要時取活檢診斷與治療。,婦科護理病歷,10、陰道鏡檢查 陰道鏡可將子宮頸陰道部粘膜放大1040倍，可觀察到肉眼看不到的子宮頸表皮層較微小的病變，發(fā)現(xiàn)子宮頸部與癌有關(guān)的異型上皮、異型血管及早期癌變的部位，以便準確地選擇可疑部位作活檢，以提高陽性檢出率，是診斷早期宮頸癌的有效輔助診斷方法。,婦科護理病歷,11、腹腔鏡檢查,主要用于婦科臨床不能確診的病例，如內(nèi)生殖器發(fā)育異常、腫瘤、