《重癥肌無力MG》PPT課件.ppt

1、重癥肌無力（MG）,鄧 芬,一、概念,重癥肌無力（MG）是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病 臨床特征：（部分或全身）骨骼肌極易疲勞 ，活動后癥狀加重， 休息和抗膽堿酯酶藥物治療后減輕,二、病因,神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體被自身抗體破壞所致的一種細胞免疫依賴體液介導的自身免疫性疾病 與胸腺異常有關(guān)，10-15%的病例合并胸腺腫瘤 ，70%的病例有胸腺肥大 特定的遺傳素質(zhì)下，胸腺長期慢病毒感染可使其上皮細胞變成具有新抗原決定簇的肌樣細胞，新抗原決定簇的抗原性與骨骼肌上乙酰膽堿受體的抗原性之間有交叉，于是自身耐受機制被破壞，導致抗自身乙酰膽堿受體的抗體產(chǎn)生。乙酰膽堿受體,三、病理

2、,淋巴溢現(xiàn)象：受累骨骼肌纖維間小靜脈周圍有淋巴細胞浸潤 急性期：肌纖維間和神經(jīng)-肌肉接頭處有巨噬細胞浸潤，肌纖維間散在 灶性壞死。 晚期：骨骼肌萎縮。 電鏡下：突觸前膜神經(jīng)末梢與肌膜的接觸面積減少，突觸后膜平坦，突觸間隙加寬。,四、臨床表現(xiàn),發(fā)病率：0.5/10萬-5/10萬 女:男： 3:2 年齡：各年齡組可發(fā)病 高峰： 20-40 歲 女性 40-60 歲 男性 多伴胸腺瘤 部分病人伴有其他自身免疫性疾病 誘因：感染、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠、分娩,臨床特點,起病隱匿，（不同于腦血管?。┱麄€病程常有波動，早期可自發(fā)緩解和復發(fā)，晚期休息也不能完全緩解。 受累肌病態(tài)疲勞：晨輕暮重，活動后加重，

3、休息后減輕。 受累肌的分布范圍不能以神經(jīng)分布來解釋。 受累肌的分布：由顱神經(jīng)支配的肌肉受累較脊神經(jīng)支配的肌肉多見。,受累肌的分布,(1)首發(fā)癥狀：眼外肌常最先受累，如上瞼下垂，斜視和復視。重者眼球運動明顯受限，甚至眼球固定。眼內(nèi)肌常不受累，無瞳孔改變。 (2)面部肌肉：皺紋減少，表情動作無力，表情淡漠。 (3)延髓：吞咽困難、進食費力、進食時間延長、飲水嗆咳、語音低微。 (4)頸肌及四肢近端肌群：屈頸抬頭無力、四肢疲軟、很少單獨出現(xiàn)。,分型：改良Ossermem分型法 分6型,危象：以上各型如果急驟發(fā)生呼吸肌嚴重無力，以致不能維持正常換氣功能時,稱為危象。,1、肌無力危象：95%疾病本身發(fā)展所

4、致，靜脈注射滕喜龍2-10mg或者新斯的明0.5-1mg可暫時好轉(zhuǎn)。 2、膽堿能危象：4%使用抗膽堿酯酶藥物過量，使突觸后膜產(chǎn)生去極化阻滯所致。表現(xiàn)出瞳孔縮小、出汗、唾液增多等。滕喜龍或者新斯的明試驗無改變或加重。 3、反拗性危象：1%服用抗膽堿酶等藥物期間，因上感、手術(shù)、分娩等使病人突然對藥物失去反應，滕喜龍或新期的明試驗無改變，與乙酰膽堿受體敏感性降低有關(guān)。,幾種特殊類型的重癥肌無力,1、先天性重癥肌無力：男孩多見，有家族史，與突觸前膜受損有關(guān) 2、新生兒重癥肌無力：女性患者所生嬰兒，10%可由胎盤獲得抗自身乙酰膽堿受體的抗體而發(fā)病，治療1周-3月可痊愈。 3、藥物所致的重癥肌無力：類風濕

5、性關(guān)節(jié)炎接受青霉胺治療者，停藥后迅速恢復。,五、輔助檢查,80% 成年重癥肌無力患者血清中抗乙酰膽堿受體抗體陽性。 電生理：動作電位波幅降低，時限偏窄，重度電刺激后動作電位振幅衰減大于15%。 電鏡：突觸間隙增寬，突觸前膜IgG和C3沉積。 胸片或 CT：胸腺肥大或胸腺腫瘤。,六、診斷（1）,根據(jù)受累肌肉的好發(fā)部位、活動后加劇，休息后減輕，晨輕暮重的特點診斷。 不典型者：可根據(jù)以下幾個試驗幫助診斷 1、 疲勞試驗：病肌在較短時間內(nèi)反復收縮后出現(xiàn)無力或癱瘓，休息后又恢復正常者（+）。方法：反復睜眼 、閉眼或兩臂平舉或反復咀嚼。 2、抗膽堿酯酶藥物試驗 靜注滕喜龍5-10mg 癥狀迅速緩解者（+）

6、，一般僅維持10min又恢復 肌注新斯的明0.5-1mg 20-30min癥狀減輕者（+）可持續(xù)2h。,六、診斷（2）,3、重復電刺激 低頻(2-3HZ)重復刺激尺神經(jīng)、面神經(jīng)或腋神經(jīng)。 計算第IV波或第V波波幅與第I波的衰減程度，如遞減幅度10%為陽性。約80%病人低頻刺激（+） 單纖維肌電圖發(fā)現(xiàn)病人同一神經(jīng)支配的肌纖維電位間的間隔時間延長。 4、乙酰膽堿受體抗體測定 全身型大于80% 抗體滴度，眼肌型 70%，同一病人：滴度越高，肌無力越明顯。,七、鑒別診斷（1）,1、Iambert-Eatom綜合癥：肌無力綜合癥 自身免疫性疾病 伴發(fā)惡性腫瘤，小細胞肺癌多見；也可不伴發(fā)腫瘤。 四肢肌肉受

7、累，以下肢明顯 ，眼肌少見。 短暫收縮時癥狀反而減輕，繼續(xù)收縮后又加重。 新期的明試驗不如重癥肌無力敏感。 神經(jīng)低頻重復刺激波幅無明顯衰減，高頻重復刺激波幅增高達200%以上為（+） 血清抗乙酰膽堿受體抗體（）,七、鑒別診斷（2）,2、多發(fā)性肌炎：不侵犯眼外肌，有肌痛、壓痛，常伴其他結(jié)締組織疾病。肌電圖：典型的肌源性改變，肌酶譜 3、眼咽型肌營養(yǎng)不良癥： 少見，隱襲、進行性緩慢加重，漸因眼外肌麻痹至眼球固定，癥狀無波動性，對抗膽堿酯酶藥物治療無效。,八、治療（1）,避免疲勞。 忌用妨礙神經(jīng)一肌肉接頭傳遞功能的藥物，如氨基糖甙類抗生素，奎寧，普魯卡因酰胺，氯丙嗪，奎尼丁，心得安，各種肌肉松弛劑等

8、。 1、胸腺摘除：有胸腺增生或胸腺腫瘤的病人，均應考慮胸腺摘除。即使影像學無異常 ，也可考慮手術(shù)治療。年輕女性病人胸腺增生，手術(shù)后效果較好。合并胸腺腫瘤者，手術(shù)后效果稍差。術(shù)后如癥狀未能明顯改善者仍需考慮激素或免疫抑制治療。,八、治療（2）,2、藥物治療： 皮質(zhì)類固醇：適用于各種類型重癥肌無力。 抑制乙酰膽堿受體抗體生成，增加突觸前膜乙酰膽堿的釋放量及促使終板再生、修復而發(fā)揮作用。 強的松：40-60mg/d口服，癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)后逐漸減量。 甲基強的松龍：危重病人（特別已采用呼吸機輔助呼吸的病人）主張采用大劑量甲基強的松龍1000mg/d5天，繼而改為地塞米松20mg/d ，7-10天。再改為強

9、的松60mg/d ，2-3周后減量 ，維持治療半年到一年。,八、治療（3）,部份病人在激素治療早期出現(xiàn)病情不同程度的加重，甚至呼吸肌麻痹，應作好氣管切開，人工呼吸器的準備，補鉀和鈣。 免疫抑制劑： 首選硫唑嘌呤。伴高血壓，糖尿病和十二指腸潰瘍等不能耐受大劑量激素的病人，50-100mg/次，2次/日，一般4周后起效。 環(huán)磷酰胺 100mg/次 2次/日 環(huán)孢菌素 6mg/kg/天 連續(xù)12個月,八、治療（4）,抗膽堿酯酶藥物 抑制膽堿酯酶活性，使釋放至突觸間隙的乙酰膽堿存活時間延長而發(fā)揮效應 溴化新期的明 15-30mg口服 3-4次/日（若發(fā)生毒性反應 ，如嘔吐，腹痛，用阿托品0.5mg對抗

10、） 吡啶斯的明 60-120mg 4-8h/次 美斯的明 5-10mg/次 3-4次/日,八、治療（5）,3、血漿置換法 正常人血漿或血漿代用品置換病人血漿，去除病人血漿中自身抗體的作用，起效快，效果不持久，一般僅維持1周。 4、淋巴細胞置換法 用正常人血淋巴細胞替代病人血中產(chǎn)生AchR-Ab的淋巴細胞，仍易復發(fā)。 5、危象的搶救 一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應立即給予氣管插管和加壓人工呼吸，若短期內(nèi)不能改善，應盡快氣管切開，使用呼吸機。,八、治療（6）,1、肌無力危象：抗膽堿酯酶藥物劑量不足或病情進行性惡化所致。滕喜龍試驗或新期的明試驗證實后，立即給予足量抗膽堿酯酶藥物，同時予大劑量皮質(zhì)類固醇激素。 血漿置換 2、膽堿能危象：抗膽堿酶藥劑量過大，新斯