《醫(yī)學影像學》課件：第9章骨骼系統(tǒng)教學(3學時)

1、書山有路勤為徑 學海無崖苦作舟,骨 骼 系 統(tǒng),溫州醫(yī)科大學附二院放射科 蔡 志 勝,第一節(jié) 檢查技術, X線檢查 優(yōu)缺點 CT MRI 超聲檢查,一、 X 線 檢 查, 自然對比 體位、軟組織、關節(jié) 記數(shù)、對稱性,正常小兒下肢正位,普通檢查：X線攝影,二 、 CT掃描,a 常規(guī)掃描 軟組織、骨骼解剖復雜部位 骨盆、脊柱、頜面部 密度分辨率脂肪、鈣化、骨化 b 軟組織、骨窗 c 增強掃描定位定性,SCT不同方位,CT窗位/寬,三、 MRI檢查,a 軟組織肌腱、韌帶、軟骨 腫塊、壞死、出血、水腫 b 限度： 費用、鈣化 c 平掃： 線圈 、SE、FSE 脂肪抑制、各方位 d 增強 ：GdDTPA

2、,MRI不同方位及參數(shù)成像,檢查設備ECT片4：核素檢查（骨轉移瘤）,四、 USG檢查,1 多功能、高頻 2 聲阻抗、衰減 3 囊腫、膿腫 4 介入超聲 5 對比、分辨力,第二節(jié) 影像觀察分析,一、正常表現(xiàn) 解剖、密度、信號 二、病變表現(xiàn) 病理、密度、信號,一、正常X線表現(xiàn),1 骨結構和發(fā)育 結構類型、皮松質 發(fā)育骨化、生長 發(fā)育因素骨樣組織形成、礦 物質沉積、破骨細胞,1正常骨的形態(tài)分4類,長管狀骨,短管狀骨,扁骨,異形骨,2. 小兒長 骨,a 骨干 b 干骺端、骺、骺板 c 臨時鈣化帶 d 骨齡 e 成年骨、關節(jié),骨齡（Bone age） 定義：二次骨化中心出現(xiàn)和融合時的時間，稱骨齡。可制

3、成骨齡表（圖）。 作用： （1）協(xié)助診斷內分泌 和發(fā)育障礙性骨病。 （2）法醫(yī)判斷年齡。,男8歲腕骨發(fā)育遲緩,3. 脊 柱,a 解剖 b X-線投影 c 椎間隙,4. 軟組織,a 檢查方法 b 血管、神經、肌肉、 關節(jié)軟骨,正常膝關節(jié) 男12歲,二、基本病變X線表現(xiàn), 1 骨質疏松 a 定義 b 有機質與鈣鹽含量比例正常 c X-線表現(xiàn)哈氏管、骨小梁 d 常見部位椎體、骨折 e 疾病老年、絕經后婦女、營養(yǎng) 代謝 、內分泌 骨折、感染、腫瘤、活動 障礙,骨骼基本病變：骨質疏松（結核）, 2 骨質軟化,a 定義 b 有機質與鈣鹽含量比例不正常 c X-線表現(xiàn)骨密度減低、模糊、變形、假骨折 d 常見

4、部位四肢長骨、椎體 e 常見疾?。篤d缺乏（佝僂?。?腸道吸收功能、鹼性磷酸酶 腎排泄,骨骼基本病變： 骨質軟化與正常對比, 3 骨質破壞,a 定義 b 低密度、皮質 、邊緣 c 炎癥、良惡性腫瘤,骨骼基本病變：骨質破壞,4 骨質增生硬化,a 定義 b X線表現(xiàn)密度、骨皮質 c 疾病：炎癥、外傷、腫瘤 代謝、內分泌、中毒,骨骼基本病變：骨質增生硬化及死骨形成 女16歲,5 骨膜異常,a 定義 b 類型 c 疾?。貉装Y、腫瘤、外 傷、骨膜下出血,平行性骨膜 女19歲,骨骼基本病變：骨膜增生 女20歲,骨膜增生：放射狀瘤骨 男15歲,6 骨內及軟骨內鈣化,7 骨質壞死 a 定義 b 死骨 c 疾病

5、,軟骨內鈣化：半環(huán)狀鈣化 男18歲,右小腿下段軟組織異常信號影 感染,C T,a 腰間盤 b 細致、敏感、小骨折 c 軟骨鈣化、腫瘤骨化,M R I, 椎管、間盤、半月板、交叉 韌帶、關節(jié)軟骨 軟組織出血、水腫、椎體 轉移,MRI顯示膝關節(jié)韌帶和半月板,關節(jié)的基本病變,1 關節(jié)腫脹 2 關節(jié)破壞：急性化膿性關 節(jié)炎、結核、類 風濕,關節(jié)基本病變：關節(jié)破壞 （左髖關節(jié)結核）,關節(jié)破壞（結核性關節(jié)炎）,3 關節(jié)退行性變,a 軟骨變性、壞死、溶解、吸收 為纖維組織或軟骨代替 b 間隙狹窄、骨贅、增生硬化、 關節(jié)囊肥大、韌帶骨化 c 老年、慢性創(chuàng)傷、長期持重 d 脊柱、膝、髖關節(jié),腰 椎 肥 大,女5

6、1歲,關節(jié)退行性變,4 關節(jié)強直,骨性：急性化膿性關節(jié)炎 纖維性：關節(jié)結核 5 關節(jié)脫位 先天、外傷、病理,關節(jié)基本病變：關節(jié)骨性強直 男45歲,纖維性強直（類風濕）,左肘關節(jié)后脫位 男61歲,肩關節(jié)脫位伴骨折 肘關節(jié)后脫位,第三節(jié) 疾病診斷,1 骨折 類型、對位對線、病理性、愈合、并 發(fā)癥、中心線 兒童骨折特點 骺離骨折、青枝骨折,右脛骨粉碎性骨折 男39歲,病理性骨折（股骨上段）女60歲,左脛腓骨陳舊性骨折骨性骨痂 男35歲, 骨折愈合, 并發(fā)癥延遲不愈合、畸形、 疏松、感染、壞死、強直 骨化性肌炎 常見部位骨折Colles、肱骨 髁上骨折、股骨頸骨折 CT、MRI,股骨陳舊性骨折畸形愈合

7、 女32歲,骨折不愈合 男19歲,右脛骨骨折不愈合（假關節(jié)形成）男12歲,柯雷氏骨折右撓骨遠端伴尺骨莖突骨折 女48歲,左肱骨髁上骨折（伸展型） 男12歲,左股骨頸骨折（嵌入）女47歲,左股骨疲勞性骨折 男18歲, 脊柱骨折,X 線、CT、MRI 椎間盤突出 Schmorl結節(jié)、間盤突出 鑒別診斷,胸椎7壓縮骨折 女54歲,椎間盤突出,椎間盤突出,第三節(jié) 骨與軟組織感染,急性化膿性骨髓炎 來源、臨床、干骺端、蔓延途徑 X-線表現(xiàn) 軟組織、骨質破壞、死骨、骨 膜、增生修復,化膿性骨髓炎： 是指涉及骨髓、骨皮質和骨膜的化膿性炎癥。 急性化膿性骨髓炎 慢性化膿性骨髓炎,急性化膿性骨髓炎 臨床資料：

8、來源、臨床表現(xiàn)、好發(fā)部位. 蔓延途徑 X-線表現(xiàn)： 軟組織、骨質改變（破壞、死骨） 、 骨膜反應,來源 多為金黃色葡萄球菌引起的血行性骨感染性疾??；附近軟組織或關節(jié)感染直接延伸；開放性骨折或火器傷進入。 好發(fā)部位 四肢長骨的干骺端。,臨床表現(xiàn) 、好發(fā)于青少年與兒童，主要侵犯四肢長骨的干骺端。 、臨床癥狀：起病急，發(fā)熱3940，寒顫，局部紅、腫、熱、痛。 、化驗：WBC，血沉，血培養(yǎng)(+)。,(1)直接骨髓腔蔓延。 (2)突破骨皮質形成骨膜下膿腫， 再經哈氏管進入骨髓腔。 (3) 骨骺板對化膿性感染有抵抗作用，所以在兒童感染一般不能穿過骺板而侵入關節(jié)。成人化膿性骨髓炎，成人無骺板，所以感染易侵入

9、關節(jié)，形成化膿性關節(jié)炎。,蔓延途徑,X線表現(xiàn) 發(fā)病2W內可無明顯之X線異常， 有輕度之軟組織腫脹，發(fā)病2W后，可有骨骼的X線表現(xiàn)。 、軟組織改變： 軟組織影增厚，層次模糊，肌肉間條紋狀透亮間隔影模糊、消失，肌肉、皮下脂肪之分界邊不清楚。,、骨質改變： (1)早期可有局限性骨質疏松。 (2)骨松質內可見斑片狀骨質破壞區(qū)，骨小梁結構模糊，破壞區(qū)邊緣也較模糊。 (3)骨質破壞擴展和增多，斑片狀骨質破壞逐漸融合、增大，并可累及骨皮質，死骨形成。 (4)雖以破壞為主， 但也可見輕微之骨修復反應存在，表現(xiàn)為破壞區(qū)周圍輕度骨質增生硬化。,、骨膜反應： （為骨膜下膿腫剌激所引起），表現(xiàn)為密度不高且不均勻的新生

10、骨與長骨平行?？梢允菍訝?，蔥皮樣，花邊樣，新生骨可以包繞病骨形成包殼。,2 慢性化膿性骨髓炎,多因急性骨髓炎治療不及時或不徹底所致。 增生修復為主、死骨、膿腔、竇 道形成 特殊影像表現(xiàn)慢性骨膿腫 硬化性骨髓炎,X線表現(xiàn)： (1)大量骨質增生表現(xiàn)為骨膜增生，皮質增厚，髓腔變窄閉塞。 (2)骨干增粗，外形不整， 而骨質破壞相對較小，較局限，并不明顯。 (3)死骨存在，表現(xiàn)為沿長軸形成的長方形或條狀高密度影，與周圍骨質分界清楚。以上為慢性骨髓炎的特征表現(xiàn)。 (4) 膿腔、竇道形成。 (5)軟組織萎縮。,慢性化膿性骨髓炎、死骨形成,女13歲,【特征類型之化膿性骨髓炎】 一、慢性局限性骨膿腫（Brode

11、 氏膿腫） 是慢性化膿性骨髓炎的特殊類型，以兒童和青年多見，好發(fā)于長骨干骺端（一般認為系低毒性感染或身體抵抗力較強而使化膿性感染局限在局部）。臨床主要有局部疼痛和壓痛，夜間明顯，膿腔和血液內均不能培養(yǎng)出細菌。,X線表現(xiàn)： (1)干骺端局限性骨質破壞，邊緣較整齊，周圍為密度增高之硬化帶與正常骨質分界不明顯。 (2)骨質破壞區(qū)中一般無死骨， 偶有碎小死骨。 (3)骨皮質外一般無骨膜增生，無明顯軟組織腫脹。,慢性感染特殊表現(xiàn)骨膿腫（Brodie膿腫）,二、硬化性骨髓炎（Carre 氏骨髓炎） 為一種低毒性感染所引起的，以骨質硬化為主的慢性骨髓炎。臨床： 、見于較大兒童，成人，好發(fā)于長骨骨干，偶可見于

12、下頜骨。 、局部可有壓痛，往往反復發(fā)作，病灶內不能培養(yǎng)出細菌。,X線表現(xiàn)： (1)局限性或廣泛性骨質增生硬化，骨皮質增厚，骨髓腔變窄甚至消失。 (2)患骨密度增高， 體積增大，骨干常呈梭形，邊緣光滑或有的邊緣不整。 (3) 一般無骨質破壞區(qū)，在病程較長的病人，有時可見小而不規(guī)則的破壞區(qū)。 (4)無死骨存在，無軟組織腫脹。 鑒別：骨樣骨瘤、硬化型骨肉瘤。,右脛骨硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）,3 骨結核 來源、臨床、干骺端、蔓延途徑 病理：滲出、增殖、干酪 樣壞死, 骺 、干骺端結核,骨骺、干骺端；骨質改變、 死骨、骨膜反應、侵犯關節(jié) 骨干結核 少見、小于5歲、掌骨、跖、 趾指骨；骨氣鼓,左脛

13、骨骨骺及干骺端結核 女13歲,掌、指骨結核 長骨干結核, 脊椎結核,腰椎；骨質破壞 、椎間隙、 冷膿腫、后突成角、附件 CT：范圍、洞穴、穿鑿、 小死骨、硬膜外膿腫 MRI：范圍、洞穴、穿鑿、,女，14y，L2/3結核,3 關節(jié)感染, 化膿性關節(jié)炎 來源、臨床、病理、蛋白溶解酶 X-線表現(xiàn) 軟骨破壞、強直、脫位 增生修復、滑膜、積液,化膿性關節(jié)炎早 期 進展期,化膿性關節(jié)炎 愈 合 期,3 關節(jié)感染, 關節(jié)結核 滑膜、骨型，臨床、病理 X-線表現(xiàn) 骨型：軟骨邊緣破壞、強直、骺和 干骺TB、不對稱狹窄、骨質破壞, 滑膜型TB,關節(jié)囊周圍軟組織、 積液、軟骨、間隙、 骨質疏松,左膝關節(jié)結核（滑膜型

14、）男42歲,右髖關節(jié)滑膜型關節(jié)結核，男、24y,3 骨與軟組織腫瘤樣病變, 臨床資料： 1 發(fā)病率：骨軟骨瘤、M瘤、 骨肉瘤 2 年齡： 3 癥狀體征： 4 實驗室：骨肉瘤、轉移瘤、骨 髓瘤,3 骨與軟組織腫瘤樣病變, 觀察圖象： 1 發(fā)病部位：骨巨細胞瘤、骨肉瘤 骨髓瘤、尤文氏瘤 2 數(shù)目： 3 骨質改變：骨質破壞、瘤骨 4 骨膜改變：Codman三角 5 周圍軟組織改變： 表2-1,頭頂骨骨瘤與正常對比 女48歲,骨軟骨瘤,a 干骺端、基底 b 背向關節(jié)生長 c 骨皮質相延續(xù) d 軟骨帽,骨軟骨瘤（外生骨疣）,男29歲,骨巨細胞瘤,a 骨端、年齡、起源 b X 線：偏心膨脹性、骨嵴 c 破

15、骨細胞瘤 d CT液-液平,脛骨巨細胞瘤 男30歲,骨巨細胞瘤（良性）,腓骨頭骨巨細胞瘤,男，50y骨巨細胞瘤,骨囊腫,a 非腫瘤、青少年、長骨干 骺端、股肱骨上端 b X-線表現(xiàn) 囊性透亮區(qū)，外周無硬化帶，病理性骨折,骨 囊 腫,骨肉瘤,a 部位、年齡、臨床 b X線：成骨、溶骨、混合,溶骨型骨肉瘤（右股骨下端）女21歲,成 骨 型 骨 肉 瘤,男18歲,混合型骨肉瘤 （右脛骨上段）,男16歲,柯氏三角（骨膜三角,男14歲,右股骨下段占位骨肉瘤,骨轉移瘤,a 原發(fā)病變-尤文、淋巴瘤 b 臨床:骨折、截癱 c X線、MRI、核素 d 類型,骨盆轉移性腫瘤（溶骨型）男72歲,肋骨轉移瘤（左第六后

16、肋）,男41歲,肺癌多發(fā)椎體 成骨轉移,4 全身性疾病的骨骼改變,代謝性骨病機制：骨吸收、生長、 礦物質沉積 X線表現(xiàn)：疏松、軟化、硬化 佝僂?。涸?、部位、臨床、病理 X線表現(xiàn)：骨質軟化、臨時鈣化帶、干 骺端、骺、干骺距離、骨刺 毛刷、串珠肋、膝內外翻、 假骨折,佝僂?。ɑ顒悠冢┡c正常對比,佝僂?。ㄖ委熕膫€月前后）,4 全身性疾病的骨骼改變,內分泌骨?。?垂體功能亢進：巨人癥、肢端肥大癥 原因：腺瘤、增生 垂體功能減低：侏儒癥 原因：顱咽管瘤,巨人癥,世界第一女巨人 2.36米,肢端肥大癥,肢端肥大癥與正常對比,一、退行性骨關節(jié)病,a 臨床病理：老年人、慢性創(chuàng)傷、長期持重， 結構失穩(wěn)，軟骨變

17、性、水份減少，壞死 溶解、吸收，為纖維或軟骨代替，間隙 狹窄、骨贅增生、軟骨下囊變，反應硬 化，周圍纖維增生，囊肥大、韌帶骨化 軟骨退變碎片為游離體，鈣化骨化 b 部位：脊柱、膝、髖關節(jié),影像學表現(xiàn),X線：間隙狹窄、面硬化、游離體鈣化骨化，軟 骨下囊變，反應硬化，周圍纖維增生，囊肥 大、韌帶骨化，關節(jié)失穩(wěn)，畸形，骨贅,退行性關節(jié)病,退行性骨關節(jié)病,二、類風濕性關節(jié)炎,臨床特點:多發(fā)性、非特異性慢性 炎癥， 手足小關節(jié)對稱 侵犯，女性多發(fā)，45 54歲。隱匿，梭形腫脹 疼痛，晨起加重,病理：遺傳易患素質+環(huán)境因素（細菌病毒） 滑膜非特異性慢性炎癥，血管翳侵犯 軟骨和骨，韌帶拉長撕裂，多關節(jié)畸 形

18、，尺側偏移，指間關節(jié)屈曲和過伸 畸形，伴有肌萎縮。關節(jié)外類風濕結 節(jié)，胸膜及肺間質纖維化 實驗室：類風濕因子陽性，血沉加快， IgM為主,影像學表現(xiàn), 手足小關節(jié)最早最易受累，軟組織梭形脹腫 間隙狹窄 骨質疏松，邊緣侵蝕，莖突外緣特征性侵蝕 軟骨下多發(fā)小囊性透亮區(qū) MRI血管翳長T1長T2信號，骨質侵蝕及炎性滑 膜強化敏感，判斷病變活動性,類風濕,類 風 濕,三、強直性脊柱炎,臨床特點： 中軸關節(jié)慢性非特異炎癥，沿骶髂關 節(jié)上行，脊柱韌帶骨化強直，男性多發(fā) 20歲發(fā)病率最高，骶髂關節(jié)疼痛， 晨起加重, 實驗室：類風濕因子陰性，血沉加快 CRP增高， HLA-B27 、IgA及IgG增高 影像學表現(xiàn)： 骶髂關節(jié)最早受累，對稱，鼠咬 蟲蝕狀破壞，關節(jié)面模糊，邊緣增生硬化，間隙假增 寬，最后變窄，骨性強直。上行性，關節(jié)囊黃韌帶， 棘間棘上韌帶骨化， 方椎 竹節(jié)樣，強度下降，骨折 受力作用椎體終板侵蝕硬化；Romanus灶。,強直性脊柱炎,強直性脊柱炎與正常對比,軟組織病變,特點：來源中胚層，組織結構多樣 病變復雜，CT及MRI檢查有 明顯優(yōu)勢,右鎖上脂肪瘤,C、血管瘤,臨床病理：血管組織良性腫瘤，多見皮膚 ，肌 肉肌腱滑膜及結締組織。多見嬰兒及 兒童，女性居多，有時可觸及聽到血管雜