急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng))課件

1、急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),急性中毒救治原則,泉州第一醫(yī)院 汪堅(jiān)強(qiáng),急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),急性中毒是指某種物質(zhì)進(jìn)入人體，達(dá)到中毒量，在短時(shí)間內(nèi)機(jī)體發(fā)生功能性和器質(zhì)性改變后出現(xiàn)疾病狀態(tài)甚至死亡。少量毒物多次逐漸進(jìn)入體內(nèi)，經(jīng)過一個(gè)時(shí)期的積蓄，達(dá)到中毒濃度，而出現(xiàn)中毒癥狀者，稱為慢性中毒。亞急性中毒介于急性與慢性中毒之間。,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),毒物的分類,理化性質(zhì)可分為：水溶性毒物、揮發(fā)性毒物、非揮發(fā)性毒性、金屬毒物等； 毒物對(duì)機(jī)體的作用可分為：腐蝕性毒物、毀壞性毒物、阻礙功能性毒物等。 臨床實(shí)用角度

2、出發(fā)，將毒物分為以下幾大類：工業(yè)性毒物；農(nóng)業(yè)性毒物（包括 滅鼠劑；藥物性毒物；植物性毒物；動(dòng)物性毒物）；日常生活性毒物中毒。,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),毒物的作用機(jī)制,作用于受體： 如阿托品作用于M膽堿受體，銀環(huán)蛇毒素和眼鏡蛇毒素作用于N2膽堿受體。,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),毒物的作用機(jī)制,改變遞質(zhì)的釋放或激素的分泌： 肉毒桿菌毒素作用于神經(jīng)末梢，影響乙 酰膽堿的釋放，導(dǎo)致肌麻痹；磺酰脲類降血 糖藥刺激內(nèi)源性胰島素的釋放，引起低血糖。,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),作用于細(xì)胞膜： 改變細(xì)胞膜上離子通道的通透性。如河 豚魚毒素阻斷鈉離子通道，阻礙神經(jīng)傳導(dǎo)； 一些脂類或醚類可

3、溶解細(xì)胞膜脂質(zhì)，引起刺 激作用。,毒物的作用機(jī)制,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),毒物的作用機(jī)制,作用于酶： 有機(jī)磷-膽堿酯酶 佛乙酸-乙酰輔酶A,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),毒物的作用機(jī)制,作用于核酸：環(huán)磷酰胺破壞DNA功能 對(duì)細(xì)胞直接殺傷：強(qiáng)酸強(qiáng)堿 作用于免疫系統(tǒng)：多氯聯(lián)苯破壞細(xì)胞免疫， 使血清免疫球蛋白減低，導(dǎo)致抵抗力降低,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),.毒物因素： 毒性 毒物的物理和化學(xué)性質(zhì) 中毒途徑 濃度、劑量及作用時(shí)間 毒物的聯(lián)合作用,影響毒物作用的因素,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),影響毒物作用的因素,機(jī)體狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)和健康狀況 年齡與性別 習(xí)慣性和敏感性 其他機(jī)體

4、因素：遺傳因素、環(huán)境因素（溫度、濕度等）,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),毒物的吸收毒物可經(jīng)各種途徑吸收，產(chǎn)生毒性作用。吸收的途徑及速度與毒物對(duì)機(jī)體作用的速度、強(qiáng)度及特點(diǎn)直接相關(guān)。吸收的途徑一般為下列五種: 呼吸道吸收 皮膚粘膜吸收 消化道吸收 注射吸收 傷口、創(chuàng)面吸收,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),急性中毒 臨床診治原則,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),最快速度，明確診斷,是中毒還是急??？ 投毒、自殺、誤食、意外、其他、等等 何時(shí)、何地、何種毒物中毒？ 毒物進(jìn)入的途徑及劑量？ 中毒后出現(xiàn)的癥狀及癥狀出現(xiàn)的時(shí)間？ 中毒后的治療情況,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),急性中毒診斷,服用、

5、接觸過量毒物史 毒物中毒的臨床表現(xiàn) 毒物檢測(cè)（毒物、代謝產(chǎn)物或結(jié)合物） 其他：碳氧血紅蛋白、全血膽堿酯酶、ECG（三環(huán)類抗抑郁藥物中毒）、CXR（水楊酸、阿片制劑中毒）、貓眼散瞳試驗(yàn)（阿托品中毒）,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),一、病史,有無毒物接觸史 毒物種類，毒物攝入量和途徑 毒物攝入時(shí)間和發(fā)現(xiàn)時(shí)間 癥狀體征出現(xiàn)順序 慢性病及所用藥物，藥物濫用情況 病史提供者可信程度 患者自身狀況、精神狀態(tài)，是否懷孕 最近用餐情況,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),出現(xiàn)下列表現(xiàn)要懷疑中毒因素,急性多臟器功能衰竭 急性意識(shí)和精神狀態(tài)改變 頭部損傷或外傷 年輕患者胸痛或心律不齊 無法解釋的代謝性酸中毒 火

6、災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)解救出來的患者,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),二、毒理學(xué)癥狀體征,生命體征 皮膚顏色 肺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、腹部 呼氣、嘔吐物及體表特殊氣味 尿量及尿色,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),常見癥狀與可能毒物,發(fā)熱 安非他明，抗膽堿能藥，抗組胺藥，可卡因，甲狀腺素，巴比妥，羥氨芐青霉素 低體溫 乙醇，巴比妥，苯二氮卓類，鴉片類物質(zhì)，吩噻嗪 肺水腫 有機(jī)磷，鴉片類物質(zhì)，水楊酸鹽，可卡因，安非他明，苯丙胺，氰化物，三環(huán)類抗抑郁藥 吸入煙塵，氨，氯，鹽酸，一氧化碳，二氧化碳,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),呼吸抑制 乙醇，巴比妥，鴉片類物質(zhì)，苯二氮卓類，眼鏡蛇毒液，神經(jīng)肌肉阻滯劑，有機(jī)磷酸酯

7、殺蟲劑，河豚毒素，抗精神病抗抑郁藥 心動(dòng)過緩 有機(jī)磷酸酯殺蟲劑，巴比妥， 受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，氰化物，地高辛，鴉片類物質(zhì) 心動(dòng)過速 安非他明，可卡因，麻黃素，大麻，阿托品，腎上腺素，克侖特羅，尼古丁，醇類，甲狀腺素,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),低血壓 降壓藥，一氧化碳，抗精神病抗抑郁藥物，砷，氰化物，亞硝酸鹽，毒蘑菇及其他植物毒素 高血壓 安非他明，可卡因，麻黃素，大媽，腎上腺素，克侖特羅，尼古丁，有機(jī)磷 意識(shí)障礙 阿片類物質(zhì)，苯二氮卓類，巴比妥，抗組胺藥，抗抑郁藥，醇類，有機(jī)磷，有機(jī)溶劑 癲癇發(fā)作 有機(jī)磷，毒鼠強(qiáng)，氟乙酰胺，抗精神病藥，氰化物，安非他明，可卡因，鴉片類物質(zhì)，去氧麻

8、黃堿，吩噻嗪，樟腦，抗組胺藥，內(nèi)酰胺類，一氧化碳，乙醇，乙二醇，茶堿，異煙肼，利多卡因，鉛，鋰，汞，苯酚，水楊酸鹽,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),瞳孔縮小 鴉片類物質(zhì)，有機(jī)磷，巴比妥，乙醇，吩噻嗪，毒扁豆堿 瞳孔散大 阿托品，安非他明，咖啡因，可卡因，多巴胺，抗組胺藥 眼球震顫 巴比妥，苯妥英，鋰，有機(jī)磷，乙二醇 運(yùn)動(dòng)無力 肉毒毒素，眼鏡蛇毒液，吸入汽油，有機(jī)磷，海豚毒素，鎂，鉈，鉛，汞，砷 氣味 有機(jī)磷和砷化物蒜臭味，乙醇和甲醇酒味，氰化物苦杏仁味，水合氯醛梨味,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),皮膚粘膜 櫻桃紅色一氧化碳，氰化物 潮紅酒精，阿托品 紫紺亞硝酸鹽，呼吸衰竭 紫癜毒蛇咬傷

9、黃疸對(duì)乙酰氨基酚、四氯化碳、砷 多汗有機(jī)磷，消炎痛 尿色改變 紅色磺胺，毒蕈，酚，殺蟲脒 醬油色溶血（砷化氫，毒蕈，硝基苯） 藍(lán)色美藍(lán) 棕紅色氨基比林，三道年 棕黑色酚，亞硝酸鹽 綠色麝香草酚,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),三、實(shí)驗(yàn)室檢查,血生化 血糖，電解質(zhì)，肝腎功能，計(jì)算滲透壓和陰離子間隙 動(dòng)脈血?dú)猓核釅A狀態(tài)，血氧，二氧化碳分壓，碳氧血紅蛋白，高鐵血紅蛋白 膽堿酯酶：有機(jī)磷中毒 X線檢查（胸片和腹平片） 查紐扣電池，違禁藥品，吩噻嗪，水合氯醛 心電圖：三環(huán)類抗抑郁藥,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),毒物篩選,指征 中毒不明原因 判斷是否服用毒物 精神狀態(tài)改變，懷疑中毒因素 陳述服用毒

10、物與臨床所見不符 標(biāo)本 尿（5100ml），血（5ml），嘔吐物 申請(qǐng)單上仔細(xì)說明檢查目的,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),急性中毒救治原則-急救黃金規(guī)則,搶救最危急生命體征與復(fù)蘇（ABC） 清除毒物，減少毒物吸收 查明化學(xué)物質(zhì)毒性（及時(shí)正確使用特效解毒藥） 特殊處理（利尿/透析/血液灌流/換血） 促進(jìn)毒物排出 對(duì)癥治療和支持治療（最主要/最后的選擇）,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),搶救最危急生命體征,保持氣道通暢 作嘔反射消失者立即氣管插管 心肺復(fù)蘇 心跳呼吸驟停的立即進(jìn)行CPR 昏迷（不明原因） 高糖、納洛酮、 Vit B1 維持循環(huán) 補(bǔ)液 10001500ml ，如仍不能糾正休克，

11、血 流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)+心血管活性藥物 控制癲癇發(fā)作 安定 510mg IV，無效苯巴比妥 危重病常規(guī)監(jiān)測(cè)和處理,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),清除毒物,經(jīng)胃腸道 催吐；洗胃；導(dǎo)瀉 呼吸道中毒 脫離環(huán)境，保持呼吸道通暢 經(jīng)體表污染毒物 脫去污染衣物，徹底清洗 毒蛇咬傷或注射毒物 局部制動(dòng)、排毒、沖洗,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),清除毒物注意事項(xiàng),催吐 服用溫水后，機(jī)械催吐，一般不宜藥物催吐 洗胃 攝入毒物1h內(nèi)，左側(cè)臥位，備好呼吸器和負(fù)壓 吸引器；強(qiáng)酸強(qiáng)堿和污油中毒禁忌洗胃 活性炭 服毒1h內(nèi)，活性炭+洗胃不優(yōu)于單用活性炭,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),催吐,催吐方法：催吐前應(yīng)先飲水5

12、00600ml，或給與口服阻止毒物吸收劑，然后采用下列方法催吐： 機(jī)械刺激 口服外用反射性催吐劑 興奮嘔吐中樞 中藥催吐劑,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),洗胃,酸中毒和堿中毒、污油中毒禁用洗胃法 較快排空胃內(nèi)容物，并從胃管給予活性炭 患者取左側(cè)臥位 備好人工呼吸器械和負(fù)壓吸引器,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),洗胃液的選擇,毒物不明時(shí)最好選擇溫水或溫水加少量食鹽灌洗。毒物明確的可參考有關(guān)解毒劑選擇洗胃液。,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),洗胃禁忌證,強(qiáng)腐蝕性毒物中毒及近期有上消化道出血或胃穿孔 食道靜脈曲張、嚴(yán)重心臟病或主動(dòng)脈病患者 中毒抽搐、驚厥未控制者 休克未糾正者,急性中毒救治原

13、則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),導(dǎo)瀉,加速胃腸運(yùn)動(dòng)，促使活性炭與藥物在腸道結(jié)合，習(xí)慣選用一種瀉藥（25%硫酸鈉3060ml或50%硫酸鎂4050ml口服。也可用溫鹽水300500ml高位結(jié)腸灌洗) 。 禁忌證：1，嚴(yán)重脫水及休克糾正前；2，腐蝕性毒物中毒；3，脂溶性毒物中毒時(shí)禁用油類瀉劑；4，孕婦禁用。,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),減少毒物的吸收,沉淀劑：如鞣酸35g,加水100ml口服（生物堿） 氧化劑：高錳酸鉀（有機(jī)毒物、氰化物） 凝結(jié)劑：牛奶、雞蛋清（重金屬、生物堿） 吸附劑：活性炭（生物堿、金屬離子）。通用解毒劑：活性炭2份，氧化鎂及鞣酸各一份，每次15g，加水500ml混勻，口服。燒焦饅頭

14、可代替活性炭 保護(hù)劑：淀粉、牛奶等可保護(hù)消化道粘膜 中草藥解毒劑：綠豆、甘草等,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),減少毒物的吸收,強(qiáng)有力的吸附劑，與毒物結(jié)合減少消化道吸收。但對(duì)醇類、有機(jī)磷類、氰化物、強(qiáng)酸、金屬、非水溶性毒物中毒治療效果差。 大量研究表明，對(duì)于急性藥物中毒，活性炭解毒效果優(yōu)于洗胃法，洗胃需要一定時(shí)間，也有一定風(fēng)險(xiǎn) 。,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),特效解毒藥物治療,納洛酮和葡萄糖是最常用的解毒劑，藥物過量致昏迷的患者常規(guī)使用納洛酮和葡萄糖。 所有不明原因昏迷患者可給于納洛酮和葡萄糖，如果這兩種藥物中的任何一種能使患者病情環(huán)轉(zhuǎn)，則藥物過量診斷明確。,急性中毒救治原則(急診科汪

15、堅(jiān)強(qiáng)),促進(jìn)毒物排出,利尿、透析、血液灌流、血漿置換均可促進(jìn)已吸收的毒物排出，減輕毒物的作用，減少并發(fā)癥和病死率。,利尿 強(qiáng)迫利尿?qū)^大多數(shù)中毒無效 透析 清除藥物同時(shí)糾正水電解質(zhì) 血液灌流 清除與血漿蛋白接緊密物質(zhì) 血漿置換 與血漿蛋白結(jié)合牢固，不能以血透或血液灌流清除的毒物,急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng)),對(duì)癥支持治療,在幾千萬種化學(xué)物質(zhì)中，人類做過動(dòng)物毒性實(shí)驗(yàn)的不過35萬種，具有人類中毒經(jīng)驗(yàn)的化學(xué)品僅千種。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，許多化學(xué)物質(zhì)僅有動(dòng)物的毒性實(shí)驗(yàn)結(jié)果，專家們只能提供“對(duì)癥處理”之類的建議，這就告訴我們不要寄希望于特效解毒藥，應(yīng)當(dāng)爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行積極的對(duì)癥治療。,急性中毒救治原則(急診科