抗血小板和抗凝藥物在心腦血管疾病中的合理應(yīng)用PPT演示幻燈片

1、1,抗血小板藥物及抗凝藥物在心腦血管疾病中的合理應(yīng)用,內(nèi) 科 周詩晶 15年3月,2,提 綱,前言 抗血小板藥物在心腦血管疾病中的合理應(yīng)用 抗凝藥物在心腦血管疾病中的合理應(yīng)用 小結(jié),3,1. 2004年世界衛(wèi)生報告. WHO Geneva, 2004. Available at: /whr/2004/en/. Accessed January 2006.,29,19,13,9,7,5,0,5,10,15,20,25,30,心腦血管疾病*,感染和寄生蟲疾病,癌癥,外傷,肺部疾病,HIV/AIDS,2002 年死亡原因構(gòu)成比 （）,*缺血性心臟病, 腦血管疾病,

2、高血壓心臟病, 炎癥性心臟病和風(fēng)濕性疾病,心腦血管疾病*占全球死因順位的最前列1,4,心腦血管病的元兇-動脈粥樣硬化血栓形成,一過性缺血發(fā)作 缺血性中風(fēng),心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性） 心肌梗死,間歇性跛行 急性肢體缺血, 靜息痛, 壞疽, 壞死,缺血性猝死,5,選擇正確、有效的對抗血栓形成的治療方法是關(guān)鍵！,6,血栓類型與治療選擇,動脈系統(tǒng)血流快，內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，血小板粘附、聚集形成反映平臺形成動脈血栓 抗血小板治療 靜脈系統(tǒng)血流慢，血栓形成對血小板依賴小 抗凝治療 心臟腔內(nèi)血流沖刷力介于動靜脈之間，依賴程度亦然，更傾向于靜脈 抗凝為主,7,抗血小板藥物在心腦血管疾病中的合理應(yīng)用,8,內(nèi) 容,抗

3、血小藥物種類及藥理作用 冠心病的抗血小板治療 缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療 心房顫動 周圍動脈疾病(PAD) 心腦血管疾病的一級預(yù)防 抗血小板治療的其他主要問題,9,常用藥物類型,（1）抑制血小板代謝的藥物 環(huán)氧酶抑制藥：阿司匹林 TXA2合酶抑制藥和TXA2受體阻斷藥：奧扎格雷 磷酸二酯酶抑制藥：雙嘧達(dá)莫、西洛他唑（培達(dá)） （2）阻礙ADP介導(dǎo)的血小板活化的藥物： 噻氯匹定（抵克力得） 氯吡格雷（波立維、泰嘉） 普拉格雷、替格瑞洛 （3）血小板膜糖蛋白b/a受體阻斷藥： 替羅非班、阿昔單抗,10,血管內(nèi)皮損傷,血小板,凝血酶系統(tǒng),內(nèi)源性 5-HT 多巴胺 腎上腺素,內(nèi)源性 ADP釋放,

4、血小板膜糖蛋白Ib（GP Ib）,血小板膜糖蛋白IIb IIIa形成復(fù)合物（GP IIb/IIIa）纖維蛋白受體,血小板膜磷脂,粘附于內(nèi)皮下膠原纖維,血小板聚集,纖維蛋白原,磷脂酶,花生四烯酸,阿司匹林 （）,TXA2,血栓形成,潘生丁 培達(dá) （）,阿司匹林 （）,血管收縮,力抗栓,IIb/IIIa （）,激活,VWF,11,12,內(nèi) 容,前言 抗血小藥物種類及藥理作用 冠心病的抗血小板治療 缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療 心房顫動 周圍動脈疾病(PAD) 心腦血管疾病的一級預(yù)防 抗血小板治療的其他主要問題,13,慢性穩(wěn)定性心絞痛,臨床推薦： 如無用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都應(yīng)服用阿

5、司匹林，最佳劑量范圍75150mg/d 不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療,14,ACS患者需要規(guī)范化治療，抗血小板治療貫穿始終,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,15,ACS抗血小板治療建議,首先，基于臨床綜合評估，正確診斷ACS 其次，早期及動態(tài)缺血(GRACE評分) 危險分層，幫助正確選擇早期治療策略(介入或藥物)和調(diào)整進(jìn)一步治療 根據(jù)不同治療策略，急性期盡早及長期維持抗血小板治療,中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本） 急性冠狀動脈綜合征非血運重

6、建患者抗血小板治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2009;48(9):793-8.,16,急性冠狀動脈綜合征 無ST段抬高 ST段抬高 （血管非完全性閉塞） （血管完全性閉塞） TNT(I)不升高 TNT(I)升高 不穩(wěn)定心絞痛 非ST段抬高心梗 （NSTEMI) ST段抬高心肌梗死 (STEMI),心肌損傷標(biāo)志物 （缺血程度不同）,心電圖,17,急性冠脈綜合征(UA/NSTEMI),臨床推薦： 所有患者立即口服阿司匹林300mg，然后以75-100mg/d長期維持（在禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代） 使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，盡早給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg（保守治療患者）或600mg

7、（PCI患者），然后75mg/d，至少12個月 需用血小板GIPlIb/a受體拮抗劑的情況有： 冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復(fù)流 和新的血栓并發(fā)癥 擬行PCI的高危者，而出血風(fēng)險較低的患者 計劃行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需緊急手術(shù)。,18,NSTEMI-ACS的PCI,19,急性冠狀動脈綜合征(STEMI),臨床推薦： 立即嚼服阿司匹林300mg，長期維持劑量75-100mg/d，禁忌者可用氯吡格雷替代 使用阿司匹林的基礎(chǔ)上： 接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負(fù)荷量150mg（年齡75歲）或75mg（年齡75歲），維持量75mg/d 接受直接

8、PCI患者，口服氯吡格雷負(fù)荷量300-600mg，維持量75mg/d，至少12個月；發(fā)病12h后接受PCI的患者，參照直接PCI用藥； 接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h內(nèi)口服300mg負(fù)荷量，24h后口服300-600mg負(fù)荷量，維持量75mg/d，至少12個月； 未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12個月,20,急性冠狀動脈綜合征(STEMI),需用血小板GPb/a受體拮抗劑的情況 冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無 復(fù)流和血栓形成的并發(fā)癥 高危險或轉(zhuǎn)運PCI患者 對計劃行CABG的患者，建議至少停用氯吡格雷5d，除非需緊急手術(shù)。,21,STEMI-ACS的直接PCI

9、,中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本）,22,擇期PCI,中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本）,23,冠狀動脈血運重建術(shù)后抗血小板治療(PCI),臨床推薦： 如無禁忌證，PCI后阿司匹林75-150mg/d長期維持 接受BMS置入的非ACS患者術(shù)后合用氯吡格雷75mg/d雙聯(lián)抗血小板治療，至少1個月，最好持續(xù)12個月 接受DES置入的患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12個月，ACS患者應(yīng)用氯吡格雷持續(xù)12個月 無出血高危風(fēng)險的ACS患者，接受PCI氯吡格雷600mg負(fù)荷量后，150mg/d，維持6d，之后以75mg/d維持,24,PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用持續(xù)時間,中國經(jīng)皮冠狀動脈

10、介入治療指南2012(簡本）,25,冠狀動脈血運重建術(shù)后抗血小板治療(CABG),臨床推薦： CABG前抗血小板治療： 術(shù)前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，術(shù)前不需停藥 使用血小板GPb/a受體拮抗劑增加出血，應(yīng)短時間靜脈內(nèi)注射，并術(shù)前2-4h停用 CABG后抗血小板治療： 術(shù)前未服用阿司匹林，術(shù)后6h內(nèi)開始口服，75-150mg/d 對阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷75mg/d 阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)用于CABG后缺乏證據(jù) PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建議行雙聯(lián)抗血小板治療,26,-阿司匹林-非血運重建患者,ACS患者擬行CABG術(shù)前不停藥 不能耐受或禁

11、忌使用阿司匹林患者，可長期使用氯吡格雷75 mg/d替代 并發(fā)消化道潰瘍或消化道出血的高危ACS患者，給予胃腸道保護治療,2009年急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識,27,-氯吡格雷-非血運重建患者,2009年急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識,28,-糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑治療建議-非血運重建患者,出血危險較高患者慎用或禁忌 用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，監(jiān)測血紅蛋白和血小板計數(shù),2009年急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識,29,冠心病特殊人群的抗血小板治療(非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期),臨床推薦： 圍手術(shù)期

12、需中斷抗血小板藥物者，術(shù)前7-10d停藥，在缺血風(fēng)險高的人群用低分子肝素替代 根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險分級調(diào)整抗血小板藥物，酌情減量或停藥。單用阿司匹林者，風(fēng)險低可繼續(xù)使用，風(fēng)險高應(yīng)停用；雙聯(lián)抗血小板治療患者，風(fēng)險低僅停氯吡格雷，風(fēng)險高均停用 根據(jù)手術(shù)出血嚴(yán)重程度，必要時輸注血小板和采用特殊止血方法,30,冠心病特殊人群的抗血小板治療(慢性腎臟疾病),臨床推薦： 應(yīng)將抗血小板藥物用于心血管病的二級預(yù)防 予雙聯(lián)抗血小板藥物時充分考慮出血風(fēng)險 對嚴(yán)重腎功能不全（GFR30mlmin-11.73m-2）患者，血小板GPb/a受體拮抗劑需減量,31,冠心病特殊人群的抗血小板治療(心力衰竭),臨床推薦： 伴明確

13、動脈粥樣硬化疾病的患者可用低劑量阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d 不合并ACS的患者，不建議抗血小板和抗凝聯(lián)合治療 擴張型心肌病患者，如無其他適應(yīng)證，不建議抗血小板治療,32,內(nèi) 容,前言 抗血小藥物種類及藥理作用 冠心病的抗血小板治療 缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療 心房顫動 周圍動脈疾病(PAD) 心腦血管疾病的一級預(yù)防 抗血小板治療的其他主要問題,33,卒中急性期,臨床推薦： 未溶栓治療且無阿司匹林禁忌證的患者，發(fā)病后盡早服用司匹林150-300 mg/d，急性期后阿司匹林75-150mg/d。 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓后24h開始使用 對不能耐受

14、阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板藥物 對缺血性卒中再發(fā)的高?；颊?，如無高出血風(fēng)險，缺血性卒中或TIA后的第1個月內(nèi)，阿司匹林75mg/d聯(lián)合氯吡格雷75mg/d優(yōu)于單用阿司匹林,34,非心源性卒中,臨床推薦： 抗血小板藥物優(yōu)于口服抗凝藥物，可選氯吡格雷(75mg/d)或阿司匹林(75-150mg/d)，對于高危患者，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林 考慮出血風(fēng)險，不推薦常規(guī)使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷；但對于ACS或1年內(nèi)冠脈內(nèi)支架置入患者，應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(100-300mg/d),35,心源性卒中(心臟瓣膜病),臨床推薦： 合并風(fēng)濕性二尖瓣病變的患者，無論是否合并心房顫動，不建

15、議在抗凝基礎(chǔ)上加抗血小板藥物 對已規(guī)范口服抗凝藥物的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件時，可加用抗血小板治療 對有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脫垂或二尖瓣鈣化患者，可單用抗血小板治療,36,心源性卒中(人工瓣膜置換后),臨床推薦： 應(yīng)用抗凝藥物仍發(fā)生卒中而無出血高風(fēng)險的患者，在華法林基礎(chǔ)上可加用阿司匹林100mg/d，保持INR在 2.0-3.0,37,內(nèi) 容,前言 抗血小藥物種類及藥理作用 冠心病的抗血小板治療 缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療 心房顫動 周圍動脈疾病(PAD) 心腦血管疾病的一級預(yù)防 抗血小板治療的其他主要問題,38,心房顫動,臨床推薦： 卒

16、中高?；颊撸–HADS2積分2），建議口服抗凝藥治療，不推薦雙聯(lián)抗血小板或單用阿司匹林替代口服抗凝藥 中低危患者（CHADS2積分=1），建議服用口服抗凝藥或阿司匹林 低?；颊撸–HADS2積分=0）可不服用抗血栓藥物 已發(fā)生卒中的中、高危房顫合并ACS患者，可口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物（如氯吡格雷）,39,心房顫動,卒中高危的房顫患者PCI后，短期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝藥 置入BMS者三藥聯(lián)用1個月，DES者至少聯(lián)用3-6個月，此后口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物治療至1年，1年以后若無冠狀動脈事件可長期單用口服抗凝藥 出血高?；颊撸蛇x擇華法林聯(lián)合氯吡格雷，置入BMS者二藥

17、聯(lián)用1個月，DES者1年,40,內(nèi) 容,前言 抗血小藥物種類及藥理作用 冠心病的抗血小板治療 缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療 心房顫動 周圍動脈疾病(PAD) 心腦血管疾病的一級預(yù)防 抗血小板治療的其他主要問題,41,周圍動脈疾病,臨床推薦： 對有癥狀的PAD已行血管重建術(shù)的患者，抗血小板治療降低心梗、卒中以及心血管死亡的風(fēng)險，推薦長期用阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mgd 踝肱指數(shù)(ABI)減低(0.90)或有頸動脈粥樣斑塊狹窄的無癥狀PAD患者，可用上述抗血小板藥物 除心血管事件發(fā)生風(fēng)險高且出血風(fēng)險低的有癥狀的PAD患者外，一般不推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷 在合并間歇性

18、跛行癥狀而無心力衰竭的PAD患者，西洛他唑（100mg、2次/d）可改善臨床癥狀并增加步行距離,42,內(nèi) 容,前言 抗血小藥物種類及藥理作用 冠心病的抗血小板治療 缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療 心房顫動 周圍動脈疾病(PAD) 心腦血管疾病的一級預(yù)防 抗血小板治療的其他主要問題,43,心腦血管疾病的一級預(yù)防,臨床推薦： 合并下述3項及以上危險因素者，建議服用阿司匹林75-100mg/d: 男性50歲或女性絕經(jīng)期后 高血壓（血壓控制到150/90mmHg） 糖尿病 高膽固醇血癥 肥胖(體質(zhì)指數(shù)28kg/mz) 早發(fā)心腦血管疾病家族史（男55歲、女65歲發(fā)病史） 吸煙 合并CKD的高血壓患者

19、建議使用阿司匹林,44,心腦血管疾病的一級預(yù)防,不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的心血管低危人群或出血高風(fēng)險人群不建議使用阿司匹林 30歲以下或80歲以上人群缺乏阿司匹林一級預(yù)防獲益的證據(jù)，須個體化評估 所有患者使用阿司匹林前應(yīng)權(quán)衡獲益出血風(fēng)險比 對阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75mg/d口服替代,45,阿司匹林是指南唯一推薦腦卒中一級預(yù)防的抗血小板藥物,阿司匹林（81mg/d或100mg隔日一次）對65歲女性是有用的，對預(yù)防缺血性卒中和心梗有益（IIa，B），并且對65歲女性預(yù)防缺血性卒中是合理的（IIb，B）,對于阿司匹林獲益高于風(fēng)險的心血管高危人群（10年心血管風(fēng)險6%-10%），推薦使用阿司匹

20、林預(yù)防心腦血管事件（包括不僅限于腦卒中）,一級預(yù)防,AHA/ASA 2010腦卒中一級預(yù)防指南,2011女性心血管疾病預(yù)防指南,推薦在卒中風(fēng)險足夠高（10年心腦血管事件風(fēng)險為6%-10%）的個體中使用阿司匹林進(jìn)行心腦血管病預(yù)防（I，A） 阿司匹林可用于風(fēng)險足夠高的女性預(yù)防首次卒中（II,A）,中國腦卒中一級預(yù)防指南2010印刷中,一級預(yù)防,46,內(nèi) 容,前言 抗血小藥物種類及藥理作用 冠心病的抗血小板治療 缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療 心房顫動 周圍動脈疾病(PAD) 心腦血管疾病的一級預(yù)防 抗血小板治療的其他主要問題,47,抗血小板治療出血風(fēng)險評估和處理,臨床推薦： 用CJRUSADE

21、出血風(fēng)險預(yù)測模型，對患者出血風(fēng)險個體化評估。根據(jù)評分分為很低危(50) 對出血情況定義分類，根據(jù)使用藥物和出血嚴(yán)重程度，停用抗血小板藥物或輸注血小板： 小出血可在充分治療基礎(chǔ)上不停用抗血小板治療，嚴(yán)密觀察 大出血患者，除通過特殊止血方法充分控制，推薦停用和（或）中和抗凝和抗血小板治療 輸血對預(yù)后可能有害，只有在充分個體化評估后實施,血液動力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積25%或血紅蛋白水平70g/L,不應(yīng)輸血,48,抗血小板治療出血風(fēng)險評估和處理,胃腸道出血高?；颊叻每寡“逅幬铮?lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或H2受體拮抗劑 行Hp檢查，潰瘍病活動期或Hp陽性者，先治愈潰瘍病并根除Hp,49,50,抗

22、血小板藥物消化道損傷的處理,51,PPI與氯吡格雷：理論上的“黃金搭檔”,1. Khalique SC, et al. Cardiol Rev. 2009;17:198-200; 2. Sung JJ, et al. Gut. 2011;60:1170-1177; 3. Bhatt DL, et al. Circulation. 2008;118:1894-1909,質(zhì)子泵抑制劑,阿司匹林,氯吡格雷,阿司匹林,氯吡格雷,降低上消化道 出血風(fēng)險,2008美國心臟病學(xué)會基金會(ACCF)、美國胃腸病學(xué)會(ACG)及美國心臟學(xué)會(AHA) 降低抗血小板藥物和NSAID治療胃腸道風(fēng)險的專家共識3： P

23、PI可降低所有接受抗血小板治療患者的胃腸道風(fēng)險；所有接受雙抗（阿司匹林和氯吡格雷）治療的患者均應(yīng)常規(guī)給予PPI治療,52,PPI與氯吡格雷的相互作用,53,血小板反應(yīng)多樣性(VPR),臨床推薦： VPR由多種因素決定，基因多態(tài)性所致血小板反應(yīng)性差異，對個體臨床結(jié)果影響還不能肯定，CYP2C19基因檢測臨床應(yīng)用價值有限，不推薦常規(guī)進(jìn)行 可對存在高血栓風(fēng)險的患者聯(lián)合進(jìn)行傳統(tǒng)光電比濁法和新型快速血小板功能檢測 存在氯比格雷低反應(yīng)性時可增加氯吡格雷劑量，加用或換用抗栓藥，需注意高出血風(fēng)險，新型P2Y12受體抑制劑可能是治療選擇,54,抗凝藥物在心腦血管疾病中的合理應(yīng)用,55,抗凝治療,抗凝血藥物通過干

24、擾機體的生理性凝血過程的某些環(huán)節(jié)而阻止血液凝固的治療手段 臨床上應(yīng)用于防止血栓形成和已形成血栓的進(jìn)一步發(fā)展,56,常用抗凝藥物,肝素 低分子肝素 華法林,57,肝素（heparin）,肝素是直接抗凝血藥物 體內(nèi)、體外均具有強大抗凝作用 作用迅速：靜注后立即起效，延長凝血酶 原時間 抗凝機制由抗凝血酶（AT-III）介導(dǎo) 用法：500u或70u/kg 使APTT維持在正常值1.5-2.0倍,58,低分子量肝素 （LMWH）,1970s發(fā)展的新型抗凝血藥物 抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成 抗Xa活性作用強，生物利用度高，半衰期長，出血少 不必檢測APTT,59,低分子肝素與普通肝素,療效 清

25、除 用藥 劑量 監(jiān)測 副作用 LMWH + 腎臟 皮下 體重 否 少 UFH + 內(nèi)皮/吞噬 靜脈 APTT 是 多,60,低分子肝素比較,61,LMWH用藥途徑及部位,途徑： 皮下注射 部位： 上臂三角肌下緣 腹部,62,部位選擇,為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界 左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍（避開臍周1-2cm） 左右交替注射 2次注射點間距2cm 注射時避開皮膚破損處，手術(shù)瘢痕及有斑或痣的部位,63,不良反應(yīng),疼痛 注射部位皮下血腫 硬結(jié) 腹壁血腫,64,LMWH注射方法,將針頭朝下, 空氣彈至藥液上方 ，不用排氣 用左手拇指、食指以5cm6cm提起腹壁皮膚形成皺褶,右手以握筆式持

26、針,固定針頭垂直進(jìn)針(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度) 將推注桿推至注射器底部,65,為什么不用排氣？,由于低分子肝素鈣注射液劑量極?。?ml），按常規(guī)方法排氣，總會有0.08ml左右的藥物殘留在注射器中導(dǎo)致藥物劑量不足，藥液殘留問題突出，如果藥物不能充分利用，則達(dá)不到滿意的臨床抗凝效果 同時由于排氣不當(dāng)藥液往往從針尖內(nèi)溢出，附于針頭表面，在注射中誤傷表皮毛細(xì)血管，導(dǎo)致局部皮膚淤斑形成 因此注射前針頭向下（空氣的密度比液體小，與藥液處于同一注射器中會浮于液體之上），把空氣彈至藥液上方，注射時不再需要排氣 注射結(jié)束后空氣正好填充于針乳頭及針頭內(nèi)，用氣體代替藥液，注射器中無藥液殘留，使藥液得到充分

27、利用，同時保證注射后針尖無藥液沾染，避免了針頭損傷表皮毛細(xì)血管而引起的局部淤斑形成,66,注射方法,注射畢停留10s ? 用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器，保持手推注射器 囑病人保持捏起皮膚，用三個手指的指腹輕壓穿刺口3-10min?力度以皮膚下陷1cm為度,67,注射完畢后停留10s再拔針可使藥液基本擴散，皮下組織充分吸收針頭前面的余液，也避免拔針時藥液反流而刺激皮下毛細(xì)血管引起出血 拔針時回抽注射器活塞，會將針頭內(nèi)的余液抽回注射器，避免由于重力作用而將這些余液漏入真皮及皮下，從而減少了發(fā)生皮下出血的機會 有文獻(xiàn)報道低分子肝素皮下注射后局部壓迫時間5min可明顯減少皮下出血發(fā)生率及縮小出血面

28、積，與壓迫10min無顯著差異，但明顯優(yōu)于壓迫3min。注意按壓時不可揉擦，忌熱敷，以防止血管擴張引起大面積皮下淤血,68,用藥后觀察,對用藥超過7d的患者應(yīng)加強觀察 護士在用藥期間及每次注射前后均應(yīng)詳細(xì)檢查患者的局部出血情況及全身各系統(tǒng)有無出血傾向及其他不良反應(yīng)，如腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、淤斑、疼痛等，應(yīng)警惕有出血可能 在使用過程中定期檢測血小板計數(shù)、出凝血時間（BT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）及肝、腎功能等，使凝血酶原時間維持在正常人2倍左右，不僅能產(chǎn)抗凝作用，且不引起明顯出血,69,健康宣教,應(yīng)用低分子肝素鈣時，護士除了嚴(yán)密觀察病情外，還應(yīng)教會患者重視并進(jìn)行自我監(jiān)測

29、，包括注意大便，尿液顏色，皮膚粘膜，牙齦有無出血傾向 用藥期間囑患者不要熱敷腹部以免增加出血危險性，勿摳鼻，用軟毛刷刷牙；注意安全，盡量避免發(fā)生碰撞或跌倒，如有異常，及時處理,70,香豆素類（coumarins）,含有4-羥基香豆素基本結(jié)構(gòu)的物質(zhì) 口服抗凝血藥 常用制劑 華法林（warfarin）最常用長效抗凝藥 醋硝香豆素（acenocoumarol，新抗凝） 雙香豆素（dicoumarol）,71,藥理作用,抗凝作用 間接：香豆素類是維生素K拮抗劑，抑制維生素K在肝由環(huán)氧化物向氫醌型轉(zhuǎn)化，從而阻止維生素K循環(huán) 長效：口服華法林后至少需要36-48小時才能表現(xiàn)出抗凝作用；停藥后, 各凝血因子

30、的合成也需一段時間,因此凝血功能也需多日后逐漸恢復(fù) 抗血小板聚集作用,維生素K循環(huán)與香豆素類,72,肝素與香豆素類比較,73,華法林,口服華法林抗凝治療 永久性房顫 換機械瓣膜 下肢靜脈血栓,74,藥理作用,是一種雙香豆素類抗凝藥 是一種間接抗凝藥物 主要干擾肝臟合成依賴于維生素K的凝血因子、和,從而抑制血液凝固 僅在體內(nèi)起效,在體外時無抗凝效果。 藥物半衰期 受凝血因子的半衰期的影響，口服華法林后至少需要36-48小時才能表現(xiàn)出抗凝作用 停藥后，各凝血因子的合成也需一段時間，因此凝血功能也需多日后逐漸恢復(fù),75,藥代動力學(xué),華法林幾乎完全通過肝臟代謝，代謝產(chǎn)物具有微弱的抗凝作用 主要通過腎臟

31、排除（很少部分進(jìn)入膽汁），只有極少量以原形從尿排出 因此腎功能不全的病人不必調(diào)整華法令的劑量,76,禁忌癥,有出血傾向病人，如血友病、血小板減少性紫癜 嚴(yán)重肝腎疾病 活動性消化性潰瘍 腦、脊髓及眼科手術(shù)病人,77,使用方法,小劑量 初始量從小劑量開始 每日固定時間服用抗凝藥 如果漏服不能第2天服用雙倍劑量 個體化劑量應(yīng)偏小 體格小 老年 嚴(yán)重腎功能不全 心力衰竭 甲狀腺功能亢進(jìn) 消化系統(tǒng)疾病,78,使用方法,嚴(yán)密監(jiān)測INR指標(biāo) 達(dá)標(biāo)范圍：1.62.5（歐美指南推薦2.03.0 ） 服用初期2周內(nèi)，每34天需檢查INR 連續(xù)23次INR達(dá)標(biāo)后，可每1周檢測1次 INR連續(xù)達(dá)標(biāo)3次，每1月檢測1次

32、 劑量調(diào)整：1/4片,79,飲食指導(dǎo),保持飲食結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定 可增加華法林的抗凝效果 大蒜 芒果 木瓜,80,飲食指導(dǎo),降低華法林的療效 富含維生素K的食物：酸奶酪、豬肝、蛋黃、豆類、胡蘿卜、西紅柿、紅花油、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜（菠菜、油菜、生菜、包心菜）及梨、蘋果、桃、桔子等,81,飲食指導(dǎo),告知 戒酒 進(jìn)易消化、少渣的飲食 少量多餐 不食過熱、過硬、含豐富粗纖維及刺激性飲食,82,聯(lián)合用藥指導(dǎo),增強華法林抗凝作用的藥物 阿司匹林 水楊酸鈉 胰高血糖素 利尿酸 甲磺丁脲 甲硝唑 別嘌呤醇,紅霉素 氯霉素 某些氨基糖苷類抗生素 頭孢菌素類 西米替丁 右旋甲狀腺素 對乙酰氨基酚,83,

33、聯(lián)合用藥指導(dǎo),降低華法林抗凝作用的藥物 苯妥英鈉 巴比妥類 口服避孕藥 雌激素 利福平 維生素K類 氯噻酮 螺內(nèi)酯 皮質(zhì)激素等,84,聯(lián)合用藥指導(dǎo),不能與華法林合用的藥物 鹽酸腎上腺素 阿米卡星 維生素B12 間羥胺 縮宮素 鹽酸氯丙嗪 鹽酸萬古霉素等 華法林與水合氯醛合用，其藥效和毒性均增強，應(yīng)減量慎用,85,INR異常升高處理（一）,INR和出血危險性密切相關(guān)。當(dāng)INR4時出血危險性增加，5時危險性急劇增加 以下三種方法可降低INR： 停用華法林治療 使用維生素K1 輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物,86,INR異常升高處理（二）,停用華法林，INR可在幾天后降到正常。靜脈、皮下或口服維生素K

34、1， INR將在24小時內(nèi)降到正常 高劑量的維生素K1（如：10mg）可過度降低INR，并在一周內(nèi)引起華法林抵抗 靜脈輸注維生素K1起效快，但可引起過敏反應(yīng)，沒有證據(jù)顯示減少劑量可避免這一少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥 維生素K1皮下注射效果不可預(yù)測，有時起效延遲 與之相比口服給藥具有方便、安全、療效確切的優(yōu)點?？诜蛣┝康木S生素K1能有效降低華法林引起的INR異常升高， INR在4-10之間時，口服1.0-2.5mg維生素K1已足夠，當(dāng)INR10時需口服5mg維生素K1,87,長期服用華法林的并發(fā)癥,出血 是服用過量華法林引起的主要不良反應(yīng) 輕度出血 口腔（牙齦）出血，鼻出血，皮下瘀斑或者血腫，眼球結(jié)膜下出血，鏡下或肉眼血尿，呼吸道出血，月經(jīng)增多或者黑便等 嚴(yán)重出血 為腹腔出血，腦出血等,88,長期服用華法林的并發(fā)癥,消化系統(tǒng)： 惡心 嘔吐 腹部不適 腹瀉 肝功能異常 明顯過量：可能發(fā)生肝脂肪變性伴腦病,89,長期服用華法林的并發(fā)癥,其它 因周圍血管擴張，患者有“寒冷感” 因腎小管內(nèi)膽固醇栓塞，引起急性腎衰竭。 妊娠 初期用藥可致畸 妊娠晚期用之則能引起胎兒出血、死胎等 男