控制性降壓PPT演示幻燈片

1、第十三章控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用 （P153）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科 唐香麗,2,控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用,3,目的要求： 1、了解控制性降壓的含義和理論基礎(chǔ)及 其對主要器官血流的影響。 2、掌握控制性降壓的適應(yīng)癥和禁忌癥、 實(shí)施方法。 3、掌握控制性降壓的并發(fā)癥及防治,4,概念,控制性降壓（又稱控制性低血壓，Controlled Hypeotension）:指在全身麻醉下手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術(shù)等方法，人為的將平均動脈血壓降低至5065mmHg，使手術(shù)野出血量隨血壓降低而相應(yīng)減少，不致有重要器官的缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可迅速回復(fù)至正常水平，不產(chǎn)生

2、永久性器官損傷。,定義,5,6,一、控制性降壓的理論基礎(chǔ) 1、機(jī)體維持血壓的主要因素： 心排血量（CO） 外周血管阻力（TSVR） 血容量 血液粘滯度 血管壁彈性,7,2、人體血管分為：動脈血管（阻力血管） 靜脈血管（容量血管） 毛細(xì)血管 正常血管系統(tǒng)中壓力最高的是動脈系統(tǒng)， 靜脈系統(tǒng)中的壓力低。,8,理論上講，只要保證在毛細(xì)血管前動脈的平均壓 力在32mmHg以上，就可保證組織的血流灌注，不 會造成組織缺血。,從動物實(shí)驗(yàn)到臨床都證實(shí)，只要平均動脈壓維持 在5065mmHg范圍之內(nèi)就可以保證毛細(xì)血管前動 脈的壓力保 持正常，組織器官就不會缺氧,9,機(jī)體在相對穩(wěn)定情況下 平均動脈壓（MAP）=C

3、O TSVR 依照此理論，在將外周血管阻力降低而保持心輸出量的情況下可達(dá)到降壓的目的。,10,二、控制性降壓對機(jī)體的影響,1、腦： 腦是機(jī)體代謝最高的器官 在控制性降壓過程中，腦組織灌注的安全低限為 MAP50mmHg 在臨床上，我們要求控制性降壓的安全低限為60mmHg，所以血容量充足條件下，控制性降壓不會對腦組織灌注帶來影響。,11,2.心臟： 由于冠狀循環(huán)的血流主要發(fā)生在舒張 期，舒張壓對心肌的 供血有十分重要 意義，舒張壓不低于40mmHg的條件下， 心肌一般不會發(fā)生缺血。,12,3、腎臟： 腎臟也存在血流自身調(diào)節(jié)功能，主要對 收縮壓敏感，收縮壓在 80180mmHg范圍內(nèi)，腎血流可持

4、恒定，收縮壓下降至70mmHg時(shí)， 腎小球的濾過率將不能維持，泌尿功能可能暫停。,用血管擴(kuò)張藥行控制性降壓時(shí)，腎血管的 擴(kuò)張可容許較低的收縮壓而 腎臟不受缺血 性損害，但不管怎樣，保持控制性降壓期間一定的尿量 是非常重要，所以，尿量的監(jiān)測是很重要的（50ml/h）。,13,4、內(nèi)臟循環(huán),肝動脈血管床的壓力-血流調(diào)節(jié)功能有限，門靜脈循環(huán)無調(diào)節(jié)功能，控 制性降壓易發(fā)生肝臟血流灌注不足，應(yīng)盡力維護(hù)CO。,胃腸道血管 的調(diào)節(jié)能力更差，低血壓易產(chǎn)生內(nèi)臟低灌流，手術(shù)刺激 可使內(nèi)臟血管收縮。,14,5、眼,MAP 眼內(nèi)壓 視力模糊、失明 注意眼的正確體位血流量及眼壓,15,6、皮膚和肌肉,MAP 皮膚、肌肉

5、血流量 組織內(nèi)氧分壓,16,三、控制性降壓的適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥,禁忌癥,17,四、控制性降壓的并發(fā)癥,約0.055%，與麻醉和低血壓有關(guān),常見并發(fā)癥： 1、腦栓塞與腦缺氧 2、冠脈供血不足，心梗，心衰，心跳驟停 3、腎功能不全，無尿，少尿 4、血管栓塞（各部位） 5、降壓后反應(yīng)性出血，手術(shù)部位出血 6、持續(xù)性低血壓，休克 7、嗜睡、蘇醒延遲,18,防治： 嚴(yán)格控制降壓的適應(yīng)癥 掌握安全的降壓范圍 嚴(yán)密監(jiān)測，細(xì)致管理,五、控制性降壓的藥物與方法,控制性降壓的方法,20,常用藥物,血管擴(kuò)張降壓藥,吸入麻醉降壓藥,21, 硝普鈉（Sodium nitroprusside） 硝普鈉是強(qiáng)效的動、靜脈

6、擴(kuò)張藥（A、V的擴(kuò)張效能基本相同） 硝普鈉對血管運(yùn)動中樞、交感神經(jīng)末梢無任何作用, 對心肌也無不良的影響 對心肌收縮力無影響，每搏輸出量不變，但心率 、CO 。 首選：降壓快，血壓恢復(fù)迅速、可控性好,反跳性血壓升高 耐藥現(xiàn)象 氰化物蓄積中毒 心動過速,22,使用方法 3體重（kg）= 硝普鈉的總量,稀釋到50ml糖水或鹽水中,微量泵注入,15ml/h=15g.kg.min-1,注意避光,23,注意事項(xiàng)： 水溶液極不穩(wěn)定，應(yīng)避光 肝腎功能障礙者不宜使用，以免氰化物中毒 用量大于5g / (kg.min)者，應(yīng)監(jiān)測血?dú)?，以?代酸,24,（二）硝酸甘油 直接擴(kuò)張靜脈容量血管，SVR 起效較慢，作用

7、時(shí)間長，停藥后無反彈 反射性心動過速 無毒性代謝產(chǎn)物 給藥方法與硝普鈉相同,注意事項(xiàng)： 長時(shí)間大劑量使用，可發(fā)生正鐵血紅蛋白癥 擴(kuò)張腦血管增加顱內(nèi)壓，顱高壓者慎用 升高眼內(nèi)壓，青光眼不宜,25,（三）鈣通道阻滯藥 不同程度動脈擴(kuò)張，對靜脈影響小 擴(kuò)張外周血管、冠脈，不影響心肌收縮力 和CO，不產(chǎn)生心動過速。 抑制心肌肌力和房室傳導(dǎo)，不宜單用 主要藥物：尼卡地平、維拉帕米、硝苯啶,（四）腎上腺素能受體阻滯藥：酚妥拉明、烏拉地爾,具有中樞和外周雙重作用,血壓降低,適用于中度低血壓,26,(五)ATP 擴(kuò)張外周血管（小動脈為主） 心臟后負(fù)荷降低，CO 冠脈和腦血流量，但對顱內(nèi)壓影響輕 降壓效果與劑量

8、和速度有關(guān)，適于短時(shí)間降壓。 注意事項(xiàng)：用量過大或速度過快 心動過緩， 嚴(yán)重 房室傳導(dǎo)阻滯 單次0.43mg/kg,（六）艾司洛爾 選擇性阻滯1腎上腺素能受體 明顯心肌抑制 用于短暫降壓,27,吸入麻醉藥降壓 1、異氟烷 擴(kuò)張血管，降低SVR，降低血壓，心肌抑制作用輕，CO影響小，利于組織灌注，降壓快，恢復(fù)迅速，無反跳 短時(shí)降壓，長時(shí)需與其他降壓藥復(fù)合,2、恩氟烷 不單用，與-或、-受體阻滯劑合用 3、氟烷 對心肌抑制較強(qiáng)，CO降低 舒張血管平滑肌 與其他降壓藥合用,28,控制性降壓,擴(kuò)張血管為主,適當(dāng)控制CO為輔,吸入全麻藥 血管擴(kuò)張藥,合用,29,六 、 控制性降壓的監(jiān)測與管理,麻醉要求

9、多采用氣管內(nèi)插管全麻 麻醉平穩(wěn)，全麻達(dá)一定深度 麻醉醫(yī)生具備熟練的麻醉技術(shù)和正確處理病情能力 手術(shù)者配合,失血量：精確估計(jì)，及時(shí)適量補(bǔ)充,降壓幅度 不能單純一血壓下降數(shù)值或手術(shù)野不出血為標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者具體情況，結(jié)合手術(shù)要求參考ECG，脈壓，SPaO2、CVP等全面衡量,30,掌握安全的降壓范圍 MAP 5065mmHg， 必須降至50mmHg時(shí)，不能超1530min 健康狀況良好MAP6070mmHg 高血壓、老年人區(qū)別對待 根據(jù)病人的基礎(chǔ)血壓而調(diào)整，一般降壓幅 度不能超過基礎(chǔ)值的3040%,31,監(jiān)測 有創(chuàng)連續(xù)血壓監(jiān)測 心電圖（） 尿量 PaCO2 失血量 動脈血?dú)?Hct,通氣與氧合 充分供氧，保持PaC