高血壓PPTPPT演示幻燈片

1、1,高血壓Primary Hypertension,2,概念(Definition Of Hypertension )：,高血壓是以血壓升高為臨床表現(xiàn)的綜合癥。 高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的。 血壓水平與心血管危險性呈連續(xù)性相關(guān)，降低血壓水平的效果證據(jù)來自對高血壓患者的研究。,3,血壓水平的定義和分類(Definitions and Classifications )（2004年）,分類收縮壓（mmHg)舒張壓 (mmHg) 正常血壓140 =90 1級高血壓（輕度） 140 - 159 90 - 99 2級高血壓（中度）160 - 179 100-109 3級高血壓（重

2、度）= 180 = 110 單純收縮期高血壓 =140 90,注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類。,4,5,6,7,8,病因(Pathogeny),遺傳因素：有明顯的家族聚集性，60有高血壓家族史。 環(huán)境因素： 1. 飲食：高鈉、低鈣、低鉀、高蛋白質(zhì)和飲食中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸比值較高，每天飲酒超過50g。2. 精神應(yīng)激 其他因素：肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥,9,發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)：,平均動脈壓=心排血量總外周血管阻力 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺升高小動脈收縮增強(qiáng) 腎性水鈉潴留心排血量增加小動脈收縮增強(qiáng) 腎素血管緊張素 RAAS激

3、活 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常：NaK和NaCa離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，細(xì)胞內(nèi)鈉鈣濃度增高，膜電位降低，血管收縮。 胰島素抵抗高胰島素血癥水鈉重吸收增加和交感神經(jīng)亢進(jìn)血管彈性降低。,10,病理(Pathology):,心臟：左室肥厚、擴(kuò)大、左心衰、冠心病 腦：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞 腎臟：腎動脈硬化、腎功能衰竭 血管：主動脈夾層 視網(wǎng)膜：Wagener（14級）,11,臨床表現(xiàn)(Symptoms):,癥狀：頭暈、頭痛、疲勞、心悸 體征：主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、第四心音、收縮期雜音或收縮早期喀喇音,心介擴(kuò)大。,12,并發(fā)癥(Syndromes),高血壓危象：血壓260mmHg，頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔

4、吐、心悸、氣急及視力模糊 高血壓腦病：腦水腫癥狀：彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識模糊、精神錯亂，甚至昏迷、局灶或全身抽搐。 腦血管?。喊X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作。 其它：心力衰竭、慢性腎功能不全、主動脈夾層、猝死等。,13,檢查(Examine),1 血壓測量（診所血壓測量規(guī)范） 2 24小時動態(tài)血壓檢測（ABPM）： 正常標(biāo)準(zhǔn)：24小時平均血壓值10 3. 化驗(yàn)、胸片、心電圖等檢查,診所血壓測量規(guī)范(Criterions),至少安靜休息 5分鐘 取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；首診測雙臂血壓；必要時加測立位血壓 使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶 測量時快

5、速充氣，以恒定速率緩慢放氣 （2-6mmHg/秒） 收縮壓讀數(shù)取柯氏音第 I 時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第 V時相（消失音） 血壓單位用毫米汞柱（mmHg) 一般取 2次血壓讀數(shù)的平均值記錄,15,診斷和鑒別診斷How to diagnose?,高血壓診斷主要根據(jù)測量的血壓值：以未服降壓藥情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。 鑒別：原發(fā)性還是繼發(fā)性？,16,繼發(fā)性高血壓Secondary Hypertension,腎實(shí)質(zhì)性高血壓Renal parenchymal disease 腎血管性高血壓Renovascular disease 原發(fā)性醛固酮增多癥Primary hyp

6、eraldosteronism 嗜鉻細(xì)胞瘤Pheochromocytome 皮質(zhì)醇增多癥Cushings syndrome 主動脈縮窄Coarctation of the aorta,17,心血管危險分層Stratification of risk to quantify prognosis,高血壓患者分為： （ 10年內(nèi)將發(fā)生心、腦血管事件的概率） 低危 30。,心血管疾病的危險因素2004 (The Risks),收縮壓和舒張壓的水平（-級） 男性 55歲 女性 65歲 吸煙 血脂異常: 總膽固醇 6.5mmol/L (250mg/dl), LDL-C3.3 mmol/L(130mg/dl

7、),或 HDL-C=85cm,女=80cm 肥胖 C反應(yīng)蛋白=1mg/dl,靶器官損害2004(Target organ Damages),左心室肥厚:心電圖、病理、超聲心動圖、X線 超聲示動脈壁增厚或動脈粥樣硬化性斑塊 輕度血肌酐濃度升高（Cr）: 男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl) 女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl) 微量白蛋白尿(proteinuria):30-300mg/dl 白蛋白/肌酐比:男=2.5mmol/L(22mg/dl) 女=3.5mmol/L(31mg/dl),左心室肥厚,左心室肥厚,并存的臨床情況2004(Other harms)

8、,腦血管疾病 缺血性卒中史 腦出血史 短暫性腦缺血發(fā)作史,腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能受損（血清肌酐) 男 133mol /L(1.5mg/dl) 女 124mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿(300mg/24h) 腎功能衰竭:血肌酐177mol/L (2.0mg/dl),心臟疾病 心肌梗死史 心絞痛 冠狀動脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭,外周血管疾病,視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫,糖尿病 空腹血糖=7mmol/L(120mg/dl) 餐后血糖=11.1mmol/L(200mg/dl),心血管危險因素水平分層1999,2004,血壓（mmHg) 其他危險因素1級2級3級 和病史 收縮壓

9、140-159或 收縮壓 160-179或 收縮壓 140-159或 舒張壓 90-99 舒張壓 100-109 舒張壓 =110 I 無其他危險因素 低危 中危 高危 II 1-2個危險因素 中危 中危很高危 III =3個危險因素 或靶器官損害 高危 高危很高危 或糖尿病 IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危,高血壓治療(Therapy),主要目的： 降低心血管病的死亡和病殘的總危險 干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素(如吸煙.高脂血癥或糖尿病) 處理病人同時存在的各種臨床情況,未達(dá)到目標(biāo)血壓值,高血壓治療的步驟,非藥物治療措施(NON-Pharmacologic Manageme

10、nt ),減輕體重，BMI =24 采用合理膳食：限制鈉鹽：每人每日6克減少脂肪：占總熱量的30%以下增加蔬菜水果和鮮奶控制飲酒：每日酒精量20克 增加體力活動和運(yùn)動 保持心理平衡 戒煙,初始藥物選擇,高血壓治療的步驟(續(xù)) -Steps,未達(dá)到目標(biāo)血壓值 ( 140/90 mm Hg) 糖尿病或腎臟疾病的病人目標(biāo)值更低,開始或繼續(xù)改善生活方式,提高降壓治療依從性的措施(compliable),醫(yī)師與患者之間建立良好的溝通 讓患者與家屬知道治療計(jì)劃 強(qiáng)調(diào)按時服藥，解釋治療過程可能出現(xiàn)的副作用,31,血壓控制目標(biāo)值(The goats):,一般患者140/90mmHg 合并糖尿病或慢性腎臟130

11、/80mmHg 收縮期高血壓140150/6070mmHg,主要降壓藥物種類(Antihypertensive medicine ),利尿劑(Diuretics) 阻滯劑(Beta blockers)鈣拮抗劑(Calcium channel blocker)ACE 抑制劑(ACE inhibitors)血管緊張素 II受體拮抗劑 (Angiotensin II receptor blocker) 阻滯劑(Alpha blocker) 固定劑量復(fù)方降壓制劑,利尿劑(Diuretics),作用機(jī)理：通過排鈉、減少細(xì)胞外容量，降低外周 血管阻力 適應(yīng)癥：輕中度高血壓 老年人高血壓，收縮期高血壓，心衰

12、 禁用：痛風(fēng) 限制：血脂異常，糖尿病，妊娠,利尿藥(Diuretics),藥名 劑量分次/天 主要不良反應(yīng) 噻嗪類利尿藥 雙氫氯噻嗪 12.5-2 mg QD 血鉀鈣膽固醇糖尿酸 氯噻酮 12.5-2 mg QD 血鉀鈣膽固醇糖尿酸 吲達(dá)帕胺 1.25-2,5 mg QD 血鉀 袢利尿藥 布美他尼 0.5- 4 mg BID,TID 血鉀 呋噻米 40-240mg BID,TID 血鉀 保鉀利尿藥 阿米洛利 5-10 mg QD 血鉀 螺內(nèi)酯 25-100mg QD 血鉀男性乳房發(fā)育 氨苯蝶啶 25-100mg QD 血鉀,阻滯劑 (Beta blockers),作用機(jī)理：通過抑制中樞和周圍的

13、RAAS，以及血流動力學(xué)自動調(diào)節(jié)機(jī)制 適應(yīng)癥：輕中度高血壓勞力性心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭 禁用：哮喘，慢阻肺，II-III度AVB 限制：型糖尿病, 阻滯劑(Beta blockers),藥名 劑量分次/天 主要不良反應(yīng) 普萘洛爾 30-90 mg BID,TID 支氣管痙攣,心功能抑制 美托洛爾 50-100mg QD 支氣管痙攣,心功能抑制 阿替洛爾 12.5-50mg QD,BID 支氣管痙攣,心功能抑制 倍他洛爾 5-20mg QD 支氣管痙攣,心功能抑制 比索洛爾 2.5-10mg QD 支氣管痙攣,心功能抑制,鈣拮抗劑 (CCB),作用機(jī)理：通過阻滯細(xì)胞外鈣離子進(jìn)

14、入血管平 滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮收縮耦連，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。 適應(yīng)癥：各種程度的高血壓，老年高血壓，收縮期高血壓，穩(wěn)定型心絞痛，周圍血管病。,鈣拮抗劑(CCB),藥名 劑量分次/天 主要不良反應(yīng) 硝苯地平 15-30mg TID 水腫,頭痛,潮紅 緩釋片膠囊 10-20mg BID 水腫,頭痛,潮紅 控釋片膠囊 30-120mg QD 水腫,頭痛,潮紅 尼群地平 20-60mg BID,TID 水腫,頭痛,潮紅 尼卡地平 60-90mg BID 水腫,頭痛,潮紅 尼索地平 20-60mg QD 水腫,頭痛,潮紅 非洛地平緩釋片 2.5-5mg QD 水腫,頭痛,潮紅 氨氯地平 2.5-1

15、0mg QD 水腫,頭痛,潮紅 拉西地平 4-4mg QD 水腫,頭痛,潮紅,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI),作用機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素II 生成減少，并抑制緩激肽降解。 適應(yīng)癥：心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病微量白蛋白尿，LVH 禁用：妊娠, 雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐 3mg/dl,高血鉀,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI,藥名 劑量分次/天 主要不良反應(yīng) 卡托普利 25-150mg TID,BID 咳嗽,血鉀高,血管性水腫 依那普利 5-40mg BID 咳嗽,血鉀高,血管性水腫 苯那普利 5-40mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫 賴諾普利 5-40mg QD 咳嗽,

16、血鉀高,血管性水腫 雷米普利 1.25-10mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫 福辛普利 10-40mg QD,BID 咳嗽,血鉀高,血管性水腫 西拉普利 2.5-5mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫 培哚普利 4-8mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫 喹那普利 10-40mg QD,BID 咳嗽,血鉀高,血管性水腫 群多普利 0.5-2mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫 地拉普利 15-60mg BID 咳嗽,血鉀高,血管性水腫 咪噠普利 2.5-10mg QD 咳嗽,血鉀高,血管性水腫,.,血管緊張素 II 受體拮抗劑 Angiotensin II receptor blocker

17、,作用機(jī)制：通過阻滯組織的血管緊張素II受體亞型AT1，更充分地阻斷血管緊張素II的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用。 適應(yīng)及禁忌與ACEI相同，目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。,血管緊張素II受體拮抗劑(ARB),藥名 劑量分次/天 主要不良反應(yīng) 氯沙坦 50-100mg QD 血管性水腫(罕見),高血鉀 纈沙坦 80-160mg QD 血管性水腫(罕見),高血鉀 依貝沙坦 150-300mg QD 血管性水腫(罕見),高血鉀 替米沙坦 20-80mg QD 血管性水腫(罕見),高血鉀 坎地沙坦 4-16 mg QD 血管性水腫(罕見),高血鉀,阻滯劑(Alpha blockers

18、),限制：體位性低血壓 適應(yīng)癥：各類高血壓，前列腺肥大 藥名 劑量分次/天 主要不良反應(yīng) 多沙唑嗪 1-16mg QD 體位性低血壓 哌唑嗪 2-30mg BID,TID 體位性低血壓 特拉唑嗪 1-20mg QD 體位性低血壓,用藥選擇(medicine choices),心力衰竭ACEI, 利尿劑，CCB ? 老年收縮期高血壓 利尿劑，CCB (雙氫吡啶類，長效） 糖尿病，蛋白尿ACEI, CCB 輕中度腎功能不全ACEI (非腎血管性） 心肌梗死阻滯劑 ，ACEI 穩(wěn)定型心絞痛阻滯劑，CCB 脂質(zhì)代謝紊亂阻滯劑，ACEI, CCB 妊娠甲基多巴， 阻滯劑 前列腺肥大 阻滯劑,不宜用(fo

19、rbidden),哮喘，抑郁癥 阻滯劑 痛風(fēng) 利尿劑 心臟自律，傳導(dǎo)阻滯 阻滯劑 ， CCB（非二氫吡啶類） 腎血管疾病 ACEI, ARB 周圍血管病 阻滯劑 肝臟疾病 甲基多巴， 拉貝洛爾 血脂紊亂 阻滯劑，利尿劑（大劑量） 妊娠 ACEI, ARB，利尿劑,推薦的降壓聯(lián)合治療方案2004Recommend Combinations of Antihypertensive medicine,現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合: * 利尿藥和阻滯劑 * 利尿藥和ACEI或ARB * 鈣拮抗劑(二氫吡啶)和阻滯劑 * 鈣拮抗劑和ACEI或ARB * 鈣拮抗劑和利尿藥 * 阻滯劑和阻滯劑

20、 必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如受體激動劑、咪達(dá)唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及ACEI與ARB。,47,并發(fā)癥和合并癥的降壓治療(SyndromeTherapy),腦血管?。篈RB、CCB、ACEI或利尿劑。 冠心病：ACEI、受體阻滯劑、長效CCB。 心力衰竭：ACEI、ARB、利尿劑和受體 阻滯劑。 慢性腎功能衰竭：CCB利尿劑ACEI 糖尿?。篈CEICCB利尿劑。,48,頑固性高血壓治療,尋找原因，繼發(fā)性高血壓？其它原因？ 血壓測量錯誤？ 降壓治療方案合理否？ 藥物干擾降壓作用？ 容量超負(fù)荷：食Na過多，肥胖、糖尿病、腎臟損害和慢性神功能不全？ 胰島素抵抗？,49,高血壓急癥(Hyper

21、tension Crisis),治療原則： 迅速降壓 控制性降壓 合理選擇降壓藥,50,降壓藥應(yīng)用(some Antihypertensive medicines usage),硝普鈉:1025g/min 硝酸甘油：靜滴開始時550g/min 尼卡地平：0.5-6g/kgmin 地爾硫卓：515mg/h 靜滴 拉貝洛爾：開始時緩慢靜注50mg，以后每15分鐘重復(fù)注射（總量300mg）或0.52mg/min靜滴。,51,常見高血壓急癥處理Deal with Hypertension Crisis,急性冠脈綜合征：硝酸甘油或地爾硫卓靜滴。 急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油和利尿劑。 腦出血：原則上不實(shí)

22、施降壓治療，血壓200/130mmHg時，才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)血壓不能低于160/100mmHg。,52,心包疾病,流行病學(xué) 占心臟疾病住院患者的1.55%-5.9%。 解剖 1. 心包由臟層和壁層構(gòu)成。 2. 正常心包腔內(nèi)約含30ml液體。 分類 分急性、慢性、粘連性心包炎、亞急性滲出性 縮窄性心包炎、慢性縮窄性心包炎等。,53,急性心包炎,acute pericarditis,54,病因,急性非特異性. 感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、立克次體. 自身免疫：風(fēng)濕熱及其他結(jié)締組織疾病. 心肌梗死后綜合征、心包切開后綜合征及藥物性如肼屈嗪、普魯卡因胺、青霉素等. 腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性. 代謝疾?。耗蚨景Y、痛風(fēng). 物理因素：外傷、放射性. 鄰近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主動脈夾層、肺梗死,55,病理,彌漫性或局灶性炎癥。 急性期為纖維蛋白性心包炎。 隨后液體增多，轉(zhuǎn)為滲出性心包炎。 積