感染性休克護理查房.ppt

1、,第一季度 感染性休克護理查房,泌尿外科病區(qū),一般資料,住院經過,入院日期：2014年6月1日 入院診斷 ：泌尿系感染 左側輸尿管結石 左腎積水 修正診斷：泌尿系感染 左輸尿管結石 左腎積水 感染性休克 3/6 手術日期：6月11日 手術名稱：局麻下行經輸尿管鏡左側輸尿管內置DJ管術 ICU入住時間：3/6-10/6共計7天 10/6轉入我科，15/6辦理出院，處于康復期。,查房內容,護理措施與評價,ICU,泌尿科,查房重點,復習感染性休克相關知識,術前相關護理診斷及護理措施,該患者術前病情觀察的重點,入院時護理評估,主訴：患者因左側腰腹部疼痛不是兩天未主訴入院。 既往史：左腎積水、左輸尿管結

2、石，并行體外碎石治療效果不佳，一小時前患者再次出現(xiàn)左側腰腹部疼痛不適，伴發(fā)熱，體溫達39。 護理體檢：患者全腹部疼痛，痛勢較劇， 疼痛評分7分。 T：38.2，P：98次/分，R：20次/分，BP：109/60mmHg。精神差、飲食差、睡眠差大小便正常。,實驗室檢查,血常規(guī)：白細胞計數(shù)：4.8*109/L 中性粒細胞百分比：96.6% C反應蛋白：18.8mg/L HGB:103g/L PLT:66*109/L 彩超示：左輸尿管結石、左腎積水,初步診斷：腸梗阻 高血壓,治療措施：1.級護理，禁食，持續(xù)心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，吸氧；2.積極完善相關檢查；3.治療上給予左氧氟沙星抗炎藥物、泮托拉

3、唑鈉粉針保護胃黏膜藥物、異甘草酸鎂注射液及還原型谷胱甘肽粉針護肝腎藥物、維生素補液支持等治療。,補液實驗,快速補液試驗, 即在30m in內輸入5001 000m l晶體液或300500m l膠體液, 同時根據(jù)患者反應性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內容量負荷過多)來決定是否再次給予快速補液試驗 若血壓升高，CVP不變，提示血容量不足 若血壓不變而CVP升高，則提示心功能不全,知識回顧,1、休克、休克的分類 2、感染性休克 3、感染性休克的常見病因、臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥,知識回顧,知識回顧,定義： 休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微

4、循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導致各重要器官機能代謝紊亂的復雜的全身性病理過程。,休克分類,感染性休克,定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動力學異常、組織灌注不足、細胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。 臨床表現(xiàn) 感染的表現(xiàn) + 組織灌注不足的表現(xiàn),我是主要病因哦,休克早期,休克期,休克晚期,實驗室檢查,影像學檢查、血流動力學監(jiān)測,常見原因,感染性休克,并發(fā)癥： 1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進行性呼吸困難，低氧血癥 2、腎功能：少尿，無尿，電解質紊亂 3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病 4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙 5、心功能：心

5、肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓 6、 凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾 向。,術前護理難點,護理措施 難以分清主次， 順序顛倒,觀察病情不夠細致， 延誤治療最佳時機。,護理診斷,有出血的危險,氣體交換受損,清理呼吸道無效,體溫過高,組織灌注不足,首優(yōu)問題,水電解質紊亂,護理診斷,知識缺乏,睡眠形態(tài)改變,舒適的改變,語言溝通障礙,營養(yǎng)失調,中優(yōu)問題,有皮膚受損的危險,針對此患者護理診斷排序,（一）組織灌注不足,護理目標：病人能維持充足的體液容量 護理措施：補充血容量是抗休克的關鍵。 1建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。迅速補充血容量，維持

6、體液平衡。經中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測CVP變化。 2合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結果等調整補液速度；準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。 3觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學監(jiān)測結果的變化。 5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。 6、注意使用血管活性藥的注意事項聯(lián)合用，小劑 量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察？,首優(yōu)護理措施,（二）氣體交換受損,護理目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結果維持在正常范

7、圍 護理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型， 監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣變化。 3.心理護理 4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立 人工氣道，機械通氣，行機械吸痰 5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。,（三）有感染的危險-與疾病本身有關,目標：控制感染源繼續(xù)蔓延，積極處理原發(fā)感染灶 護理目標：病人體溫逐漸降至正常范圍； 護理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。 2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實驗結果，調整為敏感的窄譜抗生素。 3.加強病情觀察：觀察生命體征

8、，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準確記錄24小時出入量，做好交接班。 4.補充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理。,根本措施,（四）水電解質平衡紊亂,護理目標：生化指標正常 措施：1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護 2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血電解質及血氣變化 3、按醫(yī)囑補充氯化鉀，維持酸堿平衡 4、糾正酸堿失衡 感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應予糾正。輕度酸中毒，在補充血容量后即可緩解。嚴重酸中毒者，

9、需經靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血氣分析結果補充用量。,（五）疼痛,護理目標：患者腹痛逐漸好轉 護理措施： 1.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對腹膜刺激引起的疼痛。 2.疼痛明顯時遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。 3.做各項操作時動作應輕柔。 4.患者意識清醒時對患者進行心理護理，教會減輕疼痛的方法。,護理目標：患者未發(fā)生相關危險 護理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護欄，防墜床；輸液肢體予以保護，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。 2.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。 3.加用氣墊床。 4.大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。 5.加強營養(yǎng)支持，進行腸內外營養(yǎng)。 6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。,（六）有受傷和皮膚完整性受損