第五章脊髓損傷.ppt

1、第五章 脊髓及脊柱損傷,第一節(jié) 概述,脊髓和脊柱的解剖生理特點(diǎn),脊柱的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 脊柱（columna vertebrali) 是軀干的中軸，位于背部中央，上接顱骨，下連髖骨。,脊柱,椎骨（vertebrate）,椎間盤(pán)（disci intervertebrales）,韌帶（ligamenta）,7節(jié)頸椎,12節(jié)胸椎,5節(jié)腰椎,1塊骶骨和1塊尾骨,成人脊柱總長(zhǎng)度約70cm，約占全身長(zhǎng) 度的2/5。其中椎間盤(pán)占骶骨以上脊柱總 長(zhǎng)的1/4，在長(zhǎng)時(shí)間靜臥或站立時(shí)，脊柱 長(zhǎng)度可因椎間盤(pán)水分含量變化及椎間盤(pán)的 變形而有13cm的差異。,脊柱的生理功能 脊柱具有支持體重、維持重心，吸收震蕩，保 護(hù)脊髓以

2、及人體運(yùn)動(dòng)等重要功能。腰椎是軀干的 主要負(fù)重區(qū)。人體姿勢(shì)與腰部負(fù)荷直接有關(guān)，負(fù) 荷大小依次為：坐位直立臥位,脊髓的結(jié)構(gòu)和功能 脊髓（medulla spinalis）是延髓的向下延續(xù)，由環(huán)椎上緣起，至第二腰椎上緣終于圓錐，分頸髓、胸髓、腰髓三段。脊髓發(fā)出前后根神經(jīng)索構(gòu)成31對(duì)脊神經(jīng)根，包括頸節(jié)8、胸節(jié)12、腰節(jié)5、骶節(jié)5、尾節(jié)1。因脊柱生長(zhǎng)速度較脊髓快，故成年人除頸段神經(jīng)根以接近水平進(jìn)入相關(guān)頸椎椎間孔外，其它神經(jīng)根逐漸向下斜行，至腰椎則形成馬尾狀時(shí)幾成垂直。,脊柱、脊髓損傷原因,脊髓受到脊柱的良好保護(hù)，絕大多數(shù)脊髓損傷是由脊柱的損傷引起的。,高墜 足、臀、背、頭著地,地面撞擊力,脊 柱,胸腰段

3、屈曲狀態(tài),垂直,背部遇凸起物,椎體壓縮骨折,椎體爆裂骨折,伸展性損傷,車 禍 （1）揮鞭樣損傷（whiplash injury） 多見(jiàn)于高速行駛之車輛急剎車及撞車時(shí)。 （2）安全帶損傷（safty belt-resulted injury） 多見(jiàn)于乘坐高速汽車腰系安全帶。典型表現(xiàn)椎體后緣高度增加，椎間隙后部張開(kāi)。,重物打擊 礦井塌方、房屋倒塌、鈍性暴力作用 頭、肩部、背部,脊柱、脊髓損傷機(jī)制,（一）直接暴力 脊柱的直接暴力損傷是指暴力直接作用于脊柱，造成脊柱的損傷，如工具打擊、車輛撞擊、輾壓等，是機(jī)械性外力與脊柱直接接觸，產(chǎn)生擠壓、沖擊以及脊柱的異常運(yùn)動(dòng)的結(jié)果。常伴有受力處軟組織損傷。,（二）

4、間接暴力 間接暴力是指暴力作用于人體后通過(guò)力的傳導(dǎo)或人體的運(yùn)動(dòng)引起脊柱異常運(yùn)動(dòng)的結(jié)果。實(shí)踐中較為常見(jiàn)，機(jī)理也較為復(fù)雜。,脊柱的受力方式及損傷效應(yīng),脊柱受力,垂直壓縮,壓縮屈曲,分離屈曲,爆裂性骨折,壓縮性骨折,伸展性損傷,脊椎間接暴力的基本類型 力的傳導(dǎo) 脊柱的屈曲 脊柱的伸展,力的傳導(dǎo) 見(jiàn)于人體墜落后頭、肩、足、臀部著地，人體重力沿脊柱傳導(dǎo)，產(chǎn)生局部損傷。類似垂直壓縮，常在脊柱穩(wěn)定和活動(dòng)的交界處，如胸12腰1引起損傷。,脊柱的屈曲 人體受力后，身體猛烈屈曲（如高墜、交通意外等），超過(guò)脊柱的曲度范圍而發(fā)生損傷。類似壓縮屈曲受力，如發(fā)于胸、腰段交界處和頸椎的上段。,脊柱的伸展 人體因后背著力（如

5、高墜時(shí)背部遇障礙物或剎車時(shí)車內(nèi)人體突然后仰等）而過(guò)度伸展，超出脊柱正常伸展極限而發(fā)生牽拉損傷。類似分離屈曲，常見(jiàn)于頸椎的中下段。,間接暴力所致的脊柱損傷與暴 力的方向有密切關(guān)系,脊柱縱軸,暴力方向,（1）,（2）,（1）垂直分力較大，主要產(chǎn)生上下椎體間的壓縮，易發(fā)生壓縮骨折 （2）水平分力較大，主要產(chǎn)生椎體間的前后移位，易發(fā)生脫位。,第二節(jié),臨 床 表 現(xiàn),脊柱損傷臨床表現(xiàn),頸椎損傷 頸3頸7是最常見(jiàn)的損傷部位。頸部疼痛，頭部呈強(qiáng)迫性固定，可合并脊髓或神經(jīng)根的損傷。 胸腰椎損傷 脊柱最常發(fā)生損傷的部位，若合并脊髓損傷，常為脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)的混合損傷。 附件損傷 易漏診，或誤診為軟組織損傷，可

6、后遺腰痛及脊柱不穩(wěn)。,脊髓損傷臨床表現(xiàn),脊髓損傷的分類 （一）原發(fā)性脊髓損傷 脊髓震蕩 (concussion of spinal cord) 脊髓挫裂傷(contusion of spinal cord) （二）繼發(fā)性脊髓損傷 脊髓水腫 脊髓受壓 椎管內(nèi)出血,脊髓震蕩 是脊髓損傷中最輕的類型。為可逆性脊 髓功能紊亂的特征。表現(xiàn)為損傷平面以下 運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)以及植物神經(jīng)支配器官功能喪 失，在24小時(shí)之內(nèi)開(kāi)始逐漸恢復(fù)。,橫貫性損傷 是脊髓實(shí)質(zhì)，包括神經(jīng)纖維束和神經(jīng)細(xì)胞的嚴(yán) 重破壞。多見(jiàn)于椎體脫位、后關(guān)節(jié)骨折脫位、骨 片和椎間盤(pán)等直接侵入椎管并較長(zhǎng)時(shí)間壓迫脊髓 所致，少數(shù)見(jiàn)于槍彈、銳器等開(kāi)放性損傷。臨

7、床 表現(xiàn)為損傷平面以下深淺感覺(jué)完全喪失，運(yùn)動(dòng)完 全癱瘓，淺反射消失，大小便失禁。一般留有終 身性的后遺癥。,不完全性損傷 脊髓中心性損傷綜合征 脊髓前部損傷綜合征 脊髓后部損傷綜合征 脊髓半側(cè)損傷綜合征,脊髓中心性損傷綜合征 脊髓中央灰質(zhì)部損傷，多見(jiàn)于頸椎后伸及爆裂性骨折所致。其特點(diǎn)為上肢截癱重于下肢，感覺(jué)不全喪失。,脊髓前部損傷綜合征 脊髓前部損傷，多見(jiàn)于脊柱的伸展性屈曲引起的骨折，其特點(diǎn)為截癱平面以下的深感覺(jué)存在，而運(yùn)動(dòng)、淺感覺(jué)喪失，有括約肌功能障礙。,脊髓后部損傷綜合征 脊髓后部損傷，損傷平面以下深感覺(jué)喪失，而淺感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)癱瘓程度不等。,脊髓半側(cè)損傷綜合征 脊髓一側(cè)損傷，銳器刺傷脊髓的一

8、側(cè)或脊椎單側(cè)脫位所致。特點(diǎn)損傷側(cè)運(yùn)動(dòng)癱瘓，而健側(cè)感覺(jué)障礙。,分析脊髓損傷注意要點(diǎn),損傷平面。脊柱與脊髓節(jié)段不同步，故損傷脊柱的位置并不代表脊髓的位置。 損傷平面位置越高，對(duì)人體的危害越大。 脊髓損傷不限于一個(gè)髓節(jié)，因水腫、出血及牽拉作用，上下數(shù)個(gè)髓節(jié)可同時(shí)受累。,第三節(jié) 脊柱與脊髓損傷的檢查,脊髓損傷的檢查,全身及局部檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 其他輔助檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺(jué) 脊髓損傷，為損傷平面以下感覺(jué)障礙。檢查時(shí)囑傷者閉目，可從感覺(jué)障礙區(qū)向健處或過(guò)敏區(qū)域逐步移行，注意左右相應(yīng)部位的比較。根據(jù)體表節(jié)段或周圍性分布區(qū)域詳細(xì)紀(jì)錄。,（1）淺感覺(jué) 以針尖輕刺皮膚檢查痛覺(jué)；以冷（5-10）、以熱（40-50

9、）水刺激皮膚，檢查溫覺(jué)；用棉簽觸劃皮膚，檢查觸覺(jué)。,（2）深感覺(jué) 以振動(dòng)的音叉，置于軀干和肢體骨隆突處，檢查震動(dòng)覺(jué)；檢查者以左手拇指和食指固定傷者拇指（拇趾）關(guān)節(jié)兩側(cè)，用右手扳動(dòng)關(guān)節(jié)作伸屈運(yùn)動(dòng)，讓傷者閉目回答“向上”或“向下”；讓傷者閉目將其肢體放置在某種位置上，詢問(wèn)傷者能否明確回答肢體所處的位置，檢查關(guān)節(jié)位置覺(jué)。,運(yùn)動(dòng),肌張力 囑被檢者安靜放松，不要做隨意運(yùn)動(dòng)，檢查者用手觸摸肌肉的硬度或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被檢者關(guān)節(jié)，根據(jù)其被動(dòng)活動(dòng)時(shí)阻力大小判斷肌張力的高低?？捎涗洖椋杭埩υ龈?、正常、降低。肌張力降低，肌肉弛緩柔軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力小，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍加大；相反，肌張力，肌肉變硬，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增高。,肌力 肌

10、肉收縮的力量。按肌肉收縮及關(guān)節(jié)活動(dòng)程度把肌力分為6級(jí)。 0級(jí)完全癱瘓 1級(jí)肌肉能輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作 2級(jí)肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起 3級(jí)肢體能抬離床面 4級(jí)能作抗阻力動(dòng)作，即病人能做全幅度的活動(dòng)，但肌力有不同程度的減弱 5級(jí)正常肌力,反射,淺反射 腹壁反射、提睪反射等。 深反射 肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射。 病理反射 Babinsks sign , Chaddock , Oppenheim ,Gordon。,其他輔助檢查,腰椎穿刺和奎氏試驗(yàn) 磁共振檢查 誘發(fā)電位檢查,脊柱檢查,一般檢查 影像學(xué)檢查 （1）X線檢查 （2）CT檢查 脊椎畸形及活動(dòng)度測(cè)量 脊柱穩(wěn)定性檢

11、查,如有脊柱損傷，應(yīng)通過(guò)閱片或攝片，以明確有無(wú)脊柱骨折，骨折的部位、性質(zhì)和程度等；有無(wú)脊柱骨折畸形愈合；有無(wú)椎間盤(pán)膨出、突出及脫出等；有無(wú)椎體關(guān)節(jié)脫位、韌帶損傷等和。 如脊柱損傷影響腰部活動(dòng)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)測(cè)量腰部前屈、后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)時(shí)的活動(dòng)程度，并計(jì)算腰部活動(dòng)度。,脊柱有關(guān)節(jié)段活動(dòng)范圍與測(cè)量方法,脊柱穩(wěn)定性檢查,檢查棘突是否有后凸、棘突周圍腫 脹、棘突間距離有否加大、棘突排 列是否在一條直線。,損傷修復(fù)的X線征象,脊柱整體的排列和生理弧度基本正常。 壓縮椎體高度已部分恢復(fù)，骨小梁結(jié)構(gòu)正常 附件的骨折線消失，有骨紋理通過(guò) 損傷節(jié)段椎體間有連續(xù)性骨橋形成 手術(shù)植骨已生長(zhǎng)成活，與受骨區(qū)融合成一

12、片 手術(shù)后12月內(nèi)固定器無(wú)變形、松動(dòng)、移位或斷裂,第四節(jié),脊髓與脊柱損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定,損傷認(rèn)定,有嚴(yán)重外傷史，如高墜、塌方或車禍 傷病關(guān)系,損傷程度,輕微傷 脊柱韌帶損傷 輕傷 外傷性椎間盤(pán)突出；外傷性脊柱骨折或脫位；外傷影響脊髓功能短期能恢復(fù) 重傷 脊柱骨折脫位伴脊髓損傷或多根脊神經(jīng)損傷，伴功能障礙,關(guān)于外傷影響脊髓功能、短期內(nèi)能恢復(fù)的鑒定 脊柱損傷后立即發(fā)生脊髓功能喪失，損傷水平以下肢體弛緩性癱瘓，感覺(jué)、反射和括約肌功能全部喪失，經(jīng)過(guò)數(shù)日或12周后，脊髓功能逐漸恢復(fù)正常。短期是指2周以內(nèi)。其機(jī)理可能是外力影響下脊髓神經(jīng)元之間的軸突和纖維聯(lián)系以及化學(xué)介質(zhì)傳遞的短暫性功能障礙。,第八十條：脊柱

13、骨折或者脫位，伴有脊髓損傷或者多根脊神經(jīng)損傷。,伴有脊髓損傷，出現(xiàn)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙（如單癱、截癱）、大小便功能障礙、陰莖勃起功能障礙的應(yīng)鑒定為重傷。 多根脊神經(jīng)損傷，指兩根以上脊神經(jīng)損傷，且引起肢體功能嚴(yán)重障礙的，應(yīng)鑒定為重傷。 脊柱骨折或者脫位，雖伴有脊髓損傷或者多根脊神經(jīng)損傷，但癥狀明顯輕微的可以不評(píng)定為重傷。 脊髓損傷和脊神經(jīng)損傷須有影像學(xué)和/或神經(jīng)電生理學(xué)檢查結(jié)果予以支持。,關(guān)于脊柱骨折或脫位，伴有脊髓損傷或者多根脊神經(jīng)損傷的鑒定,頸椎骨折或者脫位：環(huán)、樞椎骨折與脫位（半脫位或暫時(shí)性脫位）、椎體骨折、小關(guān)節(jié)半脫位、脫位等。 胸腰椎骨折與脫位：胸、腰椎椎體骨折棘突骨折、橫突骨折、關(guān)

14、節(jié)突骨折、椎弓骨折、椎板骨折等。 以上均應(yīng)評(píng)定為輕傷。,關(guān)于脊柱骨折或脫位，伴有脊髓損傷或者多根脊神經(jīng)損傷的鑒定,椎骨的壓縮性骨折和脫位的椎體及其碎片、脫出椎間盤(pán)的損傷和壓迫、椎板骨折陷入、關(guān)節(jié)突骨折和脊髓血管損傷等均可使脊髓受損、脊髓損傷和脊髓壓迫。 椎體骨折片和脫位使脊神經(jīng)挫傷或撕裂、壓縮或脫位的椎體以及突出的椎間盤(pán)壓迫脊神經(jīng)根二根以上。 以上均為評(píng)定為重傷。,典型案例,XXX，被他人用刀刺傷背部、腰部及腿部等處 。多發(fā)傷，右側(cè)血?dú)庑兀厮钃p傷；胸1、2（脊髓）損傷，胸腔閉式引流術(shù)后； 右側(cè)XXX，被他人用刀刺傷背部、腰部及腿部等處 。多發(fā)傷，右側(cè)血?dú)庑?，胸髓損傷；胸1、2（脊髓）損傷，胸腔閉式引流術(shù)后； 右側(cè)胸腔積液，右第9肋骨骨折。檢查：第1、2胸椎棘突右側(cè)皮膚 有一條1.5厘米0.9厘米稍高于皮膚的疤痕，其下方有一條1.5厘 米稍高于皮膚的疤痕，右側(cè)胸部第2肋間至腹股溝區(qū)皮膚痛感覺(jué)減 退，