護(hù)理病歷書寫規(guī)范2010810課件.ppt

1、護(hù)理文件書寫規(guī)范,楊會蓮,陜西省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,醫(yī)療事故處理條例,患者有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等客觀病歷資料。 鑒定醫(yī)療事故材料：患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等病歷資料原件。,一、護(hù)理文件的重要性,因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。,二、護(hù)理病歷書寫內(nèi)容,包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄（一般患者和危重患者護(hù)理記錄）、健康教育單、護(hù)理計劃、手術(shù)護(hù)理記錄單、（壓瘡評估）。,入院時間：常常反映了醫(yī)務(wù)人員對患者就診時處置的及時性。 死亡時間：必須準(zhǔn)確到分鐘，并與醫(yī)療和搶救記錄相一致。

2、這是醫(yī)療糾紛的焦點，故記錄時一定要真實。,體 溫 單,體溫單,1.腋溫用藍(lán)“X”表示；呼吸用藍(lán)圓點“ ”表示；脈搏用紅圓點“”表示。繪圖清晰，點圓線直，點線分明。 2.在40-42之間填寫入院，手術(shù)，分娩，轉(zhuǎn)科，死亡等時間及二次手術(shù)時間填寫規(guī)范。填寫相應(yīng)時間具體到分鐘。,體溫單,3.體溫在37.538.4之間，每日測4次至正常三天之后。體溫超過38.5，每4個小時測量1次體溫至正常三天之后。高熱體溫有降溫后的復(fù)測標(biāo)識。降溫后用紅X和紅虛線與降溫前體溫垂直連接，如體溫未降可在測溫前體溫右上打紅色對勾。,灌腸記錄,E表示灌腸，1E表示灌腸后排便一次，0E表示灌腸后無排便，23E表示灌腸3次后有2次

3、排便，11E表示灌腸前已有一次大便，灌腸后又有一次大便，C表示導(dǎo)尿，*表示大小便失禁。,填寫繪制失真或遺漏 如高熱患者降溫后無降溫標(biāo)志和復(fù)測后體溫； 隨意填寫 如外出患者隨意填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓數(shù)值；死亡時間與醫(yī)生搶救記錄不一致等。 連續(xù)3天無大便者，無處理結(jié)果。,存在問題,醫(yī)囑 通常是護(hù)士對患者進(jìn)行診療護(hù)理的依據(jù)，具有法律效力。在搶救或手術(shù)過程中，可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，并復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后請醫(yī)生及時補開電子醫(yī)囑，護(hù)士則應(yīng)仔細(xì)查對并及時執(zhí)行，任何漏記、誤記和簽字不及時都是不允許的。,醫(yī) 囑 本,醫(yī)囑,1.醫(yī)囑處理及時準(zhǔn)確，需做皮試的醫(yī)囑在執(zhí)行后應(yīng)點擊錄入皮試結(jié)果。 2.備

4、用醫(yī)囑要及時執(zhí)行，正確轉(zhuǎn)抄。 3.醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，因病人預(yù)付款不夠等原因無法執(zhí)行時，應(yīng)及時告訴醫(yī)生和病人家屬，并在護(hù)理記錄單上注明，簽字。,醫(yī)囑執(zhí)行,電子醫(yī)囑實行后，臨時醫(yī)囑要及時執(zhí)行，長期醫(yī)囑醫(yī)囑術(shù)語部分也要及時執(zhí)行，若不點擊執(zhí)行則視為未執(zhí)行.,護(hù)理記錄的概念及作用,護(hù)理記錄 是護(hù)士針對護(hù)理對象所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真實反映。包括護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動中，對患者生命體征、病情的客觀反映，各項醫(yī)療措施的執(zhí)行以及護(hù)理措施落實情況和效果的具體體現(xiàn)的記錄。,護(hù)理記錄單,護(hù)理記錄的要求,1.每位入院患者均須建立護(hù)理記錄； 2.及時、準(zhǔn)確、簡明扼要、重點突出、 醫(yī)學(xué)術(shù)語正確，護(hù)理措施要體現(xiàn)時效性，做什么記什

5、么，寫你所做。,危重患者護(hù)理記錄,根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫，內(nèi)容包括姓名、科別、病案號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓 等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,書寫質(zhì)量要求,1 客觀記錄觀察到的患者情況，記錄囑咐患者的內(nèi)容、所采取的護(hù)理措施、患者拒絕接受的治療與護(hù)理。 2 真實記錄實事求是保證護(hù)理記錄資料的可信、可靠、可用，充分體現(xiàn)護(hù)理工作的準(zhǔn)確精細(xì)。,3 及時記錄特別強調(diào)三個隨時：有問題時隨時記錄；病情變化隨時記錄；特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及手術(shù)前后隨時記錄。 4 準(zhǔn)確記錄表達(dá)準(zhǔn)確避免含糊，書寫準(zhǔn)確避免記錯，內(nèi)容精確與醫(yī)療一致。,

6、5 完整記錄 各項內(nèi)容填寫完整，而且根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和護(hù)士的觀察，有針對性的客觀記錄，涉及多個記錄內(nèi)容時要注意突出重點。,動態(tài)反映患者的病情變化,針對患者的具體情況、動態(tài)連續(xù)的記錄病情、患者主訴及處理情況和效果如何，既體現(xiàn)全面整體的護(hù)理又為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。,護(hù)理記錄填寫要求眉欄,*填寫齊全，無缺項。 1 科室名稱填寫規(guī)范：如：老年神經(jīng)科，消化內(nèi)科，等。 2 年齡：成人：50歲；兒童：5天；6個月；1 8/12歲 1 6/30 月 3 床號：如：東6；東+1；北1。 4 日期、姓名、性別、住院號、診斷按病案首頁準(zhǔn)確填寫。,護(hù)理記錄填寫要求項目,1 時間：使用24小時制，如：7:00；

7、12:00； 18:30； 20:05等。 2 意識：患者實際意識狀態(tài)在下方備用欄內(nèi)選擇相應(yīng)的序號，只填序號。 3 體溫：只在“體溫”欄內(nèi)填測得數(shù)值，不寫數(shù)據(jù)單位。 4 心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、血糖:只寫實際數(shù)值，不寫單位。 5 瞳孔：單位：mm 在相應(yīng)欄內(nèi)填數(shù)值；對光反應(yīng)選擇相應(yīng)序號。,護(hù)理記錄填寫要求項目,6 呼吸機模式：根據(jù)患者實際情況填寫。 7 人工氣道：無-不寫，有寫序號 8 吸氧：只寫實際數(shù)值，不寫單位。在病情觀察及措施欄記錄吸氧方式。 9出入量:入量：包括靜滴藥物、口服、胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液。出量：包括尿、便、嘔吐物、引流物，性質(zhì)在病情觀察及措施欄記錄。,護(hù)理記錄填寫要求

8、項目,管路護(hù)理：寫相應(yīng)序號，通暢對號，不通暢叉叉 傷口、皮膚、末梢循環(huán)：在備用欄內(nèi)選擇相應(yīng)序號填寫。如有皮膚異常，在病情觀察及措施欄予以描述。 分左、右側(cè)臥位、平臥位：在相應(yīng)的選項下打-對號 壓瘡評分、Glasgos評分、肌力：填寫評估數(shù)值，標(biāo)準(zhǔn)見護(hù)理記錄夾封底。,護(hù)理記錄填寫要求項目,14 口腔護(hù)理、吸痰:做了哪項，在相應(yīng)的選項下打-對號。異常情況需在病情觀察及措施欄予以描述。 15 病情觀察及措施：記錄患者病情狀況，以及根據(jù)醫(yī)囑或病情變化采取的措施。 16 護(hù)士簽名：簽全名，字跡清晰。雙簽名格式為 “帶教老師簽名/被帶教人簽名”。 17 交班小結(jié)：交班護(hù)士在交班小結(jié)欄填寫，接班護(hù)士交接無疑

9、問，簽名即可。 18 首頁右下角寫患者家屬的姓名和聯(lián)系電話，并寫清與患者的關(guān)系。,護(hù)理記錄書寫（一）,*白班記錄7:00- 18:59用藍(lán)黑色中性筆書寫，夜班記錄19:00-次日6:59用紅色中性筆書寫。各項生命體征及液入量免記錄單位名稱。 *液體出入總量白班18:00用藍(lán)筆作12h小結(jié)，至次晨6:00夜班用紅筆12h小結(jié)及24h總結(jié)，根據(jù)病情需要作分類小結(jié)。 *嚴(yán)禁使用圓珠筆書寫護(hù)理記錄單。 *記錄間隔時間不大于1小時。,護(hù)理記錄書寫（二）,*選擇恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，認(rèn)真查閱并簽名，上級護(hù)士負(fù)責(zé)審查修改下級護(hù)士的記錄，進(jìn)修、實習(xí)護(hù)生書寫的護(hù)理記錄應(yīng)有帶教老師確認(rèn)并簽字。 * 字跡清楚

10、、字體端莊，保持表格整潔，不得涂改、剪貼和濫用簡化字。,護(hù)理記錄書寫（三）,*急危重患者在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 *書寫時不慎寫錯，可在錯誤的字上劃雙斜線，然后接著寫。如：“頭痛劇列烈”,手術(shù)前后護(hù)理記錄,術(shù)前護(hù)理記錄：手術(shù)名稱，對病情的觀察、術(shù)前準(zhǔn)備情況、健康教育及向病人交待的注意事項、術(shù)前用藥和特殊病情變化。 術(shù)后護(hù)理記錄：重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間及意識狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等的術(shù)后病情變化。,孕、產(chǎn)婦護(hù)理記錄,產(chǎn)前記錄 胎位、胎心、宮縮等； 產(chǎn)后記錄 分娩時間、方式及陰道流血、排尿等情況以及嬰兒性別、有無窒息、

11、畸形等情況。,死亡護(hù)理記錄,必須準(zhǔn)確記錄患者死亡的具體時間，精確到分鐘，心電圖直線時間，并與醫(yī)療記錄一致。,護(hù)理記錄描述-入院,* 患者以意識不清2小時之主訴，于10pm由急診科車入病區(qū)。意識呈淺昏迷,雙側(cè)瞳孔等大等園.光反射存在,面色潮紅,體溫高.呼吸急促,尿失禁,全身皮膚粘膜完整.左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)43cm瘀斑，左手背瘀斑，骶尾部24cm壓紅，給予心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧2升/分，頭枕冰袋物理降溫,壓紅局部給予減壓貼保護(hù)。,護(hù)理記錄描述體溫升高,*體溫38.5,告知主管醫(yī)生,頭枕冰袋，溫水擦浴，持續(xù)物理降溫。 *出汗較多，體溫降至37.6。 *四肢溫暖,物理降溫有效,持續(xù)物理降溫。 *體溫為37 ，

12、出汗多，更換衣服.,護(hù)理記錄描述氣道護(hù)理,* 痰多，不易咳出，給予氣管內(nèi)吸痰，痰液為大量黃粘痰。 * 咳痰，黃色，左下肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。 * 黃白黏痰,遵醫(yī)囑查血氣.五分類.腎功離子九項.凝血四項，已送檢。 * 更換呼吸機管道，更換濕化罐。,護(hù)理記錄描述基礎(chǔ)護(hù)理,*擦浴一次，骶尾部有一4*3cm壓紅，壓之不退，予以減壓貼保護(hù)，加強翻身。 *剪指甲，剃須。 *氣壓治療雙下肢30分鐘。 *機械輔助排痰20分鐘。 *口腔護(hù)理一次，口腔黏膜完整，氣管插管固定在位，距門齒24cm。,護(hù)理記錄描述基礎(chǔ)護(hù)理,* 翻身，皮膚黏膜完整,骶尾部有壓紅， 減壓貼保護(hù)。 * 出汗多,更換衣服床單,更換電極片。

13、 * 會陰護(hù)理一次，會陰部清洗后干凈無異味。 * 口腔護(hù)理一次,口腔黏膜完整無異味。,護(hù)理記錄描述基礎(chǔ)護(hù)理,* 更換股靜脈（頸靜脈）置管貼膜。留置針在位，穿此處距針柄15厘米，回血良好，穿刺部位干燥無紅腫。 * 股靜脈（頸靜脈）置管單腔回血不暢，用肝素鹽水處置后回血良好，接靜脈輸液。,護(hù)理記錄描述-藥物治療,* （生理鹽水20ml氨溴索30mg）霧化吸入二十分鐘。 * 穿刺部位無紅腫,滲出,有回血。 * 順利輸完,穿刺部位無腫脹,回血良好。 * 主訴無法入睡，給安定肌肉注射。 * 給予賴氨匹林靜脈滴入。 * 傷口劇烈疼痛，與查對，給杜冷丁肌肉注射。 * 疼痛緩解，安靜入睡。,護(hù)理記錄描述-輸血

14、,* 輸B型紅細(xì)胞懸液，與核對血型,血編號,血量均無誤，輸液部位回血良好。 * 輸血過程順利,無反應(yīng),被動活動四肢。,護(hù)理記錄描述-輸血異常,* 患者寒戰(zhàn),四肢冰冷,給予加蓋棉被,暫停輸血,再次核對血型,查對無誤,告知主管大夫。 * 遵醫(yī)囑給予肌肉注射異丙嗪,繼續(xù)觀察。 * 生命體征平穩(wěn),遵醫(yī)囑繼續(xù)緩慢輸血 注意觀察有無輸血反應(yīng)。 * 輸血無反應(yīng)，結(jié)束。,護(hù)理記錄描述輔助呼吸,* 遵醫(yī)囑急查血氣,結(jié)果告知主管大夫血氣結(jié)果提示：PH7.20, PCO29.1Kpa。 醫(yī)生調(diào)整呼吸機參數(shù)為：潮氣量為450毫升,吸呼比為1:3.5，余參數(shù)不變。,護(hù)理記錄描述-病情,* 協(xié)助左側(cè)臥位,被動活動四肢,受

15、壓部位皮膚完整,無壓紅。 * 氣管內(nèi)吸痰為少量白黏痰，更換氣管切開處傷口敷料。 * 面色潮紅,體溫高，給予溫水擦浴物理降溫。意識呈淺昏迷狀態(tài),壓眶有反應(yīng),雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反應(yīng)存在。,護(hù)理記錄描述-引流管,* 腹腔引流液為血性，已告知主管醫(yī)生。 * 膀胱造瘺沖洗液清亮。 * 盆腔引流液為血性。 * 胸腔引流液為血性，量多，已告知主管 醫(yī)生。,護(hù)理記錄描述-標(biāo)本取樣,*在無菌操作下留取血（尿、痰）培養(yǎng)標(biāo)本。 *行腰椎穿刺術(shù)，留取腦脊液生化、常規(guī)標(biāo)本并送檢。去枕平臥6小時。 *在無菌操作下留取腹腔引流液標(biāo)本，已送檢。,護(hù)理記錄描述-小結(jié),* 患者意識呈淺昏迷狀態(tài),雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3毫米

16、,光反應(yīng)存在,經(jīng)口氣管插管在位,距門齒23厘米,呼吸機SIMV模式,FiO2為50%，f16次/分，VT 450毫升, 吸呼比為1:3.5, 尿液淡黃清亮,左手背留置針在位,回抽有血,周圍無紅腫,滲出。16:10在輸血中發(fā)生寒戰(zhàn),經(jīng)對癥處理50分鐘后癥狀緩解,繼續(xù)輸血.于17:30順利輸完.現(xiàn)生命體征平穩(wěn).請密切觀察病情變化,加強人工氣道管理。,護(hù)理記錄描述-搶救,* 意識呈深昏迷,心率突然下降,雙側(cè)瞳孔散大固定,對光反應(yīng)不存在,告知ICU主管醫(yī)生,立即搶救，嚴(yán)密觀察病情變化。 * 心率繼續(xù)下降,血壓下降。遵醫(yī)囑給藥。 * 心跳突然停止,立即行胸外心臟按壓。繼續(xù)給藥。 心電圖出現(xiàn)室顫波，300

17、J電除顫一次，給藥。 心律未恢復(fù)正常，再次360J電除顫一次。 * 升壓藥泵入。,護(hù)理記錄描述-搶救,* 20:08血壓測不出,升壓藥持續(xù)泵入,360J電除顫一次。 * 自主呼吸未恢復(fù),繼續(xù)心外按壓,呼吸機輔助呼吸。遵醫(yī)囑給藥。 * 持續(xù)心外按壓,自主心率仍未恢復(fù)，血壓仍測不出。遵醫(yī)囑給藥。 * 經(jīng)積極搶救,心跳、呼吸仍未恢復(fù)，心電圖呈直線，宣布臨床死亡。 * 尸體料理后送往太平間。,存在問題（一）,1. 記錄單上記有“手術(shù)順利，麻醉滿意，安返病 房”。還有護(hù)理記錄中寫有“今上午患者行*檢查，術(shù)中順利，安返病房”等，把親眼未見 的情況隨意記錄在護(hù)理記錄單上，這難免使人 對記錄的客觀性產(chǎn)生懷疑。

18、 2.護(hù)理記錄單應(yīng)記載觀察參數(shù)的客觀情況，處理的護(hù)理措施及效果，準(zhǔn)確判斷體現(xiàn)在處理的方法是否正確，而不需寫具體分析內(nèi)容。,存在問題（二）,3.重?；颊哂袝r未按要求記錄生命體征，并且在護(hù)理記錄中有客觀數(shù)據(jù)記錄錯誤的現(xiàn)象，如阿托品0.5 mg寫成0.5，這些疏忽使得醫(yī)囑執(zhí)行的及時性、準(zhǔn)確性難以釋明，而這些現(xiàn)象都明顯存在著法律責(zé)任的相關(guān)性。,存在問題（三）,4.修改不規(guī)范 在重新轉(zhuǎn)抄和補改時，出現(xiàn)了同一個人的筆跡完成不同班次的護(hù)理記錄的情況。并出現(xiàn)刀刮、涂改等現(xiàn)象，病歷因原始記錄真實性特征的降低而影響了可利用價值。,存在問題（四）,5.醫(yī)護(hù)溝通不夠 醫(yī)療護(hù)理記錄的不符，主要是醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源誤差而產(chǎn)生的。應(yīng)參看對方記錄，力求準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)記錄應(yīng)內(nèi)容相符、時間一致。如果發(fā)現(xiàn)對方記錄中有不相符的內(nèi)容應(yīng)及時核實后修改。,存在問題（五）,6.護(hù)護(hù)溝通不夠 護(hù)理記錄必須由全科護(hù)士全力合作，要注意時段性和連續(xù)性，要考慮承上啟下的銜接，以前的問題是否解決，新的問題何時出現(xiàn)等都要一一交接清楚。護(hù)士的每一次記錄均要看清上一班所寫內(nèi)容，以求連貫、協(xié)調(diào)、完整。例如：體溫問題,包括：入院教育、疾病知識、檢查項目、藥物知識、醫(yī)療護(hù)理知識、飲食、睡眠、排泄知識、手術(shù)前后教育、專科知識等內(nèi)容。分次簽字，不要一次全簽。,健康教育,包括：服藥指