小兒過敏性休克ppt課件

1、小兒過敏性休克,小兒過敏性休克的診治,小兒過敏性休克,休克是一種由于組織灌注不足產(chǎn)生的綜合征，具體說是由于各種嚴(yán)重致病因素（創(chuàng)傷、感染、心源性、神經(jīng)源性和過敏等）引起的有效血容量不足急性微循環(huán)障礙，組織和臟器灌注不足，組織與細(xì)胞缺血、缺氧、代謝障礙。,小兒過敏性休克,休克分類,感染性休克,低血容量性休克,心源性休克,過敏性休克,神經(jīng)源性休克,小兒過敏性休克,過敏性休克（anaphylactic shock）是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的累及多臟器癥狀群。過敏性休克的表現(xiàn)與程度因機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。通常突然發(fā)生而且劇烈，若不

2、及時(shí)處理，常可危及生命,小兒過敏性休克,過 敏 原 的 種 類,半抗原 如青霉素、鏈霉素、頭孢霉素、金霉素、四環(huán)素、多粘菌素、對(duì)氨水揚(yáng)酸、磺胺乙酰、普魯卡因、普魯卡因酰胺、利多卡因、肝素、汞制劑等，初次進(jìn)入人體均可與蛋白質(zhì)結(jié)合形成抗原；抗原能刺激人體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體（如抗青霉素抗體IgE），被吸附在小血管周圍的肥大細(xì)胞和血液中嗜堿性粒細(xì)胞膜表面，使機(jī)體處于致敏狀態(tài),抗原 如破傷風(fēng)血清、白喉抗毒素、糜蛋白酶、胰酶、白酶、青霉素酶、促腎上腺皮質(zhì)激素、胰島素、中分子或大分子右旋醣酐、蜂毒等抗原，初入人體都能刺激人體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體；抗體被吸附在小血管周圍肥大細(xì)胞和血液中嗜堿性粒細(xì)胞膜上，使機(jī)體處于致敏狀

3、態(tài),小兒過敏性休克,發(fā) 病 機(jī) 制,典型的I型變態(tài)反應(yīng)，由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動(dòng)植物)進(jìn)入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，由IgE所介導(dǎo)，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。,小兒過敏性休克,發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時(shí)，通過免疫機(jī)制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，微循環(huán)淤血缺氧，使靜脈回心血量和有效循環(huán)血量不斷減少，累及多個(gè)器官,發(fā) 病 機(jī) 制,小兒過敏性休克,發(fā) 病 機(jī) 制,早 期,微循環(huán) 缺血缺氧期,微循環(huán) 淤血缺氧期,微循環(huán) 衰竭期,中 期,晚期,小兒過敏性休克,微 循 環(huán)

4、 缺 血 缺 氧 期,青霉素半抗原初入人體與蛋白質(zhì)結(jié)合形成抗原，抗原刺激人體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體（即抗青霉素抗體IgE）被吸附在小血管周圍的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞膜的表面，使機(jī)體處于致敏狀態(tài)；當(dāng)青霉素再次進(jìn)入人體時(shí)，立即引起抗原-抗體結(jié)合反應(yīng)，使全身小動(dòng)脈-微動(dòng)脈-后微動(dòng)脈-毛細(xì)血管前括約肌持續(xù)痙攣，支氣管痙攣，導(dǎo)致全身微循環(huán)嚴(yán)重缺血缺氧；引起細(xì)胞代謝障礙，產(chǎn)生大量酸性物質(zhì)和氧自由基，生成ATP大大減少。,小兒過敏性休克,微 循 環(huán) 淤 血 缺 氧 期,自由基損傷全身小動(dòng)脈-毛細(xì)血管前括約肌，使小動(dòng)脈-括約肌松弛-擴(kuò)張，血液開始流進(jìn)微循環(huán)毛細(xì)血管，但不能流出；因?yàn)槊?xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫大，血液細(xì)胞聚集成

5、團(tuán)，阻塞最小的毛細(xì)血管，導(dǎo)致微循環(huán)毛細(xì)血管被動(dòng)擴(kuò)張淤血缺氧，使靜脈回心血量和有效循環(huán)血量迅速減少，血壓降低，心腦功能下降引起休克,小兒過敏性休克,微 循 環(huán) 衰 竭 期,由于全身多器官微循環(huán)毛細(xì)血管被動(dòng)擴(kuò)張、淤血缺氧不斷加重，引起毛細(xì)血管破裂，出血，血漿外滲，血液濃縮，導(dǎo)致微循環(huán)衰竭，使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞腫大、破裂、凋亡，釋放血栓素（TXA2）、內(nèi)皮素（ET）、血小板第3因子等凝血因子，同時(shí)前列環(huán)素（PGl2）和血管舒張素（NO）釋放減少-消失，引發(fā)彌漫性微血管內(nèi)凝血（DIC），腦水腫加重，使患者先昏迷、后抽搐，最后顱內(nèi)壓過高，使呼吸、心跳停止,小兒過敏性休克,臨 床 特 點(diǎn),本

6、癥突然起病，迅速進(jìn)展 過敏性休克多見于靜脈用藥，特別是抗生素，但肌肉注射及口服用藥亦可發(fā)生 50%發(fā)生于用藥的5分鐘內(nèi)，90%在30分鐘內(nèi) 可發(fā)生于皮試陰性者，亦可發(fā)生于連續(xù)用藥的過程中。用藥與發(fā)病間期愈短（1-2分鐘內(nèi)），病情愈危重，可瞬間呼吸心跳驟停,小兒過敏性休克,臨床 表現(xiàn),小兒過敏性休克,肺水腫,呼 吸 道 阻 塞 癥 狀,喉頭水腫,支氣管 痙攣,聲音嘶啞、胸悶 氣促、哮喘 呼吸困難,小兒過敏性休克,循 環(huán) 衰 竭 癥 狀,由于周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足,外觀,面色蒼白、冷汗、紫紺,心率與心律,一般心率增快，如心率40-50次/分，常提示迅速心臟驟停，個(gè)別病人可有心律失?；騻鲗?dǎo)

7、阻滯,血壓,有不同程度的低血壓，亦可血壓測(cè)不到,小兒過敏性休克,中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀,腦組織 缺氧所致,頭暈眼花 面部及四肢麻木 意識(shí)喪失 抽搐 大小便失禁等,小兒過敏性休克,其 他 過 敏 反 應(yīng),有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等麻疹、惡心有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等,小兒過敏性休克,致死原因 突然血壓測(cè)不到，繼而呼吸心臟驟停 嚴(yán)重喉頭水腫以致窒息 疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等,小兒過敏性休克,診 斷,用藥或接觸變應(yīng)原后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)上述典型癥狀，一般診斷并不困難。如

8、有過敏反應(yīng)特征性表現(xiàn)，如突然出現(xiàn)的哮鳴音、皮疹或蕁麻疹，更有助于診斷 如用藥過程中打噴嚏、口周或手指發(fā)麻，要高度懷疑過敏，因?yàn)橐恍┲滤佬赃^敏性休克，曾先有上述表現(xiàn) 不能肯定的病例可用腎上腺素皮下注射，如癥狀迅速緩解，則可證實(shí) 不必依賴實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查，根據(jù)過敏源接觸史、臨床特征即可診斷、腹瀉及發(fā)熱等、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等,小兒過敏性休克,鑒 別 診 斷,迷走血管性暈厥 多見于注射后，特別是精神緊張、有脫水或低血壓傾向者?？稍诖蜥樅罂沙霈F(xiàn)面色蒼白、惡心、出冷汗、輕度血壓下降、甚至?xí)炟?，但常有心?dòng)過緩，無搔癢或皮疹等過敏表現(xiàn)，平臥后立即恢復(fù)。 蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等麻疹、惡

9、心有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等,小兒過敏性休克,輸液反應(yīng):由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過低、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素引起的一系列不良反應(yīng)，輸液過程中各個(gè)環(huán)節(jié)均可能引起。 1.熱原反應(yīng)：引起機(jī)體致熱的物質(zhì)主要是細(xì)菌內(nèi)毒素。主要的臨床表現(xiàn)為體溫升高甚至高熱伴隨寒顫、皮膚蒼白、瞳孔散大、血壓快速升高、白細(xì)胞減少,嚴(yán)重者伴有惡心、嘔吐、頭痛以至昏迷,甚至導(dǎo)致休克、死亡。 2.熱原樣反應(yīng)：由輸液中不溶性微粒引起的一種類似熱原反應(yīng)的反應(yīng)。當(dāng)使用的輸液劑或其臨床復(fù)配劑受到生產(chǎn)、貯存、輸液器具、輸液操作過程及輸注環(huán)境等污染,不溶性微粒超過限量或個(gè)體耐受閾值時(shí),臨

10、床上即可能發(fā)生熱原樣反應(yīng)。其臨床癥狀類似熱原反應(yīng)。 3.細(xì)菌污染引起的反應(yīng)：被細(xì)菌或真菌污染的液體進(jìn)入患者體內(nèi)而引起的一種比熱原反應(yīng)更為嚴(yán)重的急性細(xì)菌性感染反應(yīng),如嚴(yán)重的菌血癥或敗血癥。,鑒 別 診 斷,小兒過敏性休克,麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等麻疹、惡心有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等,小兒過敏性休克,過 敏 性 休 克 搶 救,小兒過敏性休克,過 敏 性 休 克 搶 救,小兒過敏性休克,過 敏 性 休 克 搶 救,小兒過敏性休克,過 敏 性 休 克 搶 救,2.救命針,腎上腺素抗休克藥理作用 具有興奮心肌、升高血壓、 松弛支氣管平滑肌等作用， 故

11、可緩解過敏性休克的 心跳微弱、血壓下降、 呼吸困難等癥狀。,腎上腺素（1:1000），每次0.01-0.03mg/kg，皮下或肌肉注射，每5-10min可重復(fù)一次 靜脈注射：0.01mg/kg(最大劑量0.3mg)相當(dāng)于1:10000腎上腺素0.1ml/kg（慢，5-10分鐘以上） 靜脈滴注劑量（1:10000溶液）：兒童初始滴速率為0.1g/kg/min,可逐漸增至1.5 g/kg/min，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整滴速（腎上腺素mg數(shù)=0.6體重（kg)稀釋到100ml NS，1ml/h滴速相當(dāng)于0.1 g/kg/min）,小兒過敏性休克,過 敏 性 休 克 搶 救,3.肌注異丙嗪，每次0.5-1mg/

12、kg，以對(duì)抗組胺的作用 4.靜脈滴注或推注腎上腺皮質(zhì)激素：劑量要比一般劑量大，如地塞米松0.2-0.4mg/kg加于5%的葡萄糖20-40ml內(nèi)，靜脈注射或滴注，每4-6小時(shí)1次，可重復(fù)使用；氫化考的松：12歲 200mg,6-12歲100mg,1-6歲50mg, 1歲25mg,小兒過敏性休克,過 敏 性 休 克 搶 救,5.血管活性藥物：一般選用縮血管藥物如間羥胺，每次0.02-0.2mg/kg，加于5%葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速 6.補(bǔ)充血容量（擴(kuò)容） 7.10%葡萄糖酸鈣5-10ml稀釋于10%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注 8.青霉素過敏者可在原注射部位注射青霉素酶

13、80萬(wàn)U,小兒過敏性休克,過敏反應(yīng)？,緊急評(píng)估：氣道、呼吸、循環(huán)、意識(shí)改變,診斷：起病迅速，威脅生命的氣道和或呼吸 和或循環(huán)問題（1），皮膚和或皮膚黏膜改變 有或無： 明確的過敏接觸史 有或無：胃腸道癥狀,保持水平臥位，足部稍抬高（無呼吸困難時(shí)） 注意時(shí)間,A.暢通氣道 檢測(cè)： B.高流量吸氧 血氧飽和度 C.靜脈液體復(fù)蘇（3） ECG 抗組織胺藥（4） 血壓 糖皮質(zhì)激素（5）,腎上腺素（2）,過敏性休克急救流程,小兒過敏性休克,(1)氣道：喉頭阻塞感、聲音嘶啞、胸悶、喘鳴、憋氣 呼吸：氣急、紫紺 循環(huán)：心悸、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)而弱、血壓迅速下降 意識(shí)：淡漠、意識(shí)不清或喪失,(2A)1:1

14、000水劑腎上腺素（0.1%）使用劑量 12歲以上：0.5ml(500g) im 6-12歲: 0.3ml(300g) im 6月-6歲: 0.15ml(150g) im 6月: 0.1ml(100g) im 無效時(shí)5-10分鐘重復(fù)，經(jīng)補(bǔ)液和多次反復(fù)肌注腎上腺素仍嚴(yán)重 低血壓的病人靜注1:10000腎上腺素（2B),重復(fù)無效改為靜滴（2C),(3)等滲晶體液（生理鹽水）20ml/kg快速靜滴（30min） 可至60ml/kg,(4)地塞米松或氫化考的松或甲基強(qiáng)的松加入葡萄糖靜注（緩慢） 氫化考的松：12歲 200mg,6-12歲100mg,1-6歲50mg, 1歲25mg,小兒過敏性休克,（2

15、B）靜脈推注腎上腺素劑量 使用1:10000溶液靜注 一定不要用1:1000溶液靜注（十分危險(xiǎn)） 兒童推薦劑量：0.01mg/kg(最大劑量0.3mg)相當(dāng)于1:10000 腎上腺素0.1ml/kg（慢，5-10分鐘以上） 記?。河袟l件要心電監(jiān)護(hù)，血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，無設(shè)備時(shí)一定要每 分鐘測(cè)量血壓和脈搏,（2C)腎上腺素靜脈滴注劑量 兒童初始滴速率為0.1g/kg/min,可逐漸增至1.5 g/kg/min， 根據(jù)反應(yīng)調(diào)整滴速 腎上腺素mg數(shù)=0.6體重（kg)稀釋到100ml NS 1ml/h滴速相當(dāng)于0.1 g/kg/min，,小兒過敏性休克,在搶救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)： 一是迅速識(shí)別過敏性休克的發(fā)生

16、 二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢 疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等,小兒過敏性休克,觀 察 與 記 錄,密切觀察患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，測(cè)脈搏、呼吸、血壓每15分鐘或30分鐘1次 在6 h內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程,小兒過敏性休克,過 敏 性 休 克 的 預(yù) 防,避免濫用藥物：避免濫用藥物，是預(yù)防過敏性休克的關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥原則，根據(jù)適應(yīng)證用藥，由于濫用藥物引起過敏性休克者為數(shù)不少 詢問過敏史：應(yīng)用藥物前必須詢問有無過敏史，如蕁麻疹、哮喘、濕疹、藥疹及過敏性鼻炎等。如有過敏史，使用藥物時(shí)應(yīng)提高警惕。對(duì)某種藥物已過敏反應(yīng)，則禁止再用,小兒過敏性休克,過敏性休克的預(yù)防,皮試：有過敏史者，不作皮內(nèi)試驗(yàn)。先鋒和青霉素