肺炎 最新醫(yī)學PPTppt課件

1、肺炎 Pneumonia,1,PPT學習交流,1了解肺炎是常見病，在我國各種疾病死因中肺炎居第五位。 2熟悉肺炎球菌肺炎的病理、臨床表現(xiàn)并發(fā)感染性休克的搶救治療。 3掌握葡萄球菌肺炎、克雷白桿菌肺炎、其它革蘭陰性桿菌肺炎和肺炎支原體肺炎的臨床特征、診斷要點及治療藥物的選擇。,2,PPT學習交流,第一節(jié) 肺炎概述,第三節(jié) 葡萄球菌肺炎,第二節(jié) 肺炎球菌肺炎,第四節(jié) 革蘭陰性桿菌肺炎,第五節(jié) 軍團菌肺炎,第六節(jié) 肺炎支原體肺炎,3,PPT學習交流,第一節(jié) 肺炎概述,4,PPT學習交流,提綱,定義 分類 診斷和鑒別診斷 治療,5,PPT學習交流,肺炎（pneumonia）是指由多種病因所致的肺組織充

2、血、水腫和滲出性炎癥，以細菌感染最為常見，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和呼吸困難。,一、定義,6,PPT學習交流,肺炎可按病因、解剖及感染來源加以分類。 一、按病因分類1.細菌性肺炎 80%左右 （）菌院外感染多見。 （）菌院內(nèi)感染多見。 厭氧菌肺膿腫、支擴時易并發(fā)。 2.病毒性肺炎 不易診斷。3.非典型病原體所致肺炎4.其他病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等）5.真菌性肺炎6.理化因素所致的肺炎,二、分 類,7,PPT學習交流,二、按解剖分類,1. 大葉性（肺泡性）肺炎 常指整個肺葉或肺段的浸潤實變 2.小葉性（支氣管性）肺炎 細支氣管、終末細支氣管及遠端肺泡炎癥實變,常呈兩側(cè)下

3、葉小片狀分布 3.間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥，肺部體征少。,二、分 類,8,PPT學習交流,大葉性肺炎 大體病理標本,9,PPT學習交流,右中葉肺炎正側(cè)位片,10,PPT學習交流,右中葉肺炎 CT片肺窗,11,PPT學習交流,右中葉肺炎 CT片縱隔窗,12,PPT學習交流,支氣管肺炎 大體病理標本,13,PPT學習交流,14,PPT學習交流,間質(zhì)性肺炎 病理切片,15,PPT學習交流,間質(zhì)性肺炎X片,16,PPT學習交流,間質(zhì)性肺炎 CT片肺窗,17,PPT學習交流,三、患病環(huán)境分類,1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后

4、平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 2.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） 亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎， 是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院后48小時后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。,二、分 類,18,PPT學習交流,三、診斷和鑒別診斷,一、診斷 1、臨床診斷 臨床表現(xiàn)、體征、檢查 2、病原學診斷 痰、人工氣道吸引、支氣管鏡、其他,19,PPT學習交流,三、診斷和鑒別診斷,3、病情嚴重程度判斷 重癥肺炎 主要標準：1、需要有創(chuàng)機械通氣；2、感染性休克需要血管收縮劑治療 ； 次要標準：1、呼吸頻率=30次/分；2、氧合指數(shù)=300；3、多肺葉浸潤；4、意識障礙/定向障礙；5、氮質(zhì)血癥；6、白細胞減少

5、；7、血小板減少；8、低體溫；9、低血壓。,20,PPT學習交流,三、診斷和鑒別診斷,二、鑒別診斷 急性肺膿腫 肺結(jié)核 支氣管肺癌 肺血栓栓塞癥,21,PPT學習交流,四、治療,選擇合適的抗菌藥物是肺炎治療成功的關(guān)鍵。 患病年齡 發(fā)病環(huán)境 嚴重程度,22,PPT學習交流,第二節(jié) 肺炎球菌肺炎,Pneumococcal Pneumonia,23,PPT學習交流,提綱,定義 病因和發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷和鑒別診斷 治療 預后,24,PPT學習交流,肺炎鏈球菌引起的急性肺部實質(zhì)性炎癥 占院外獲得性肺炎的半數(shù) 呈肺段或肺葉分布急性炎癥實變 高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛 預后好

6、,一、定義,25,PPT學習交流,肺炎球菌的特點 革蘭陽性球菌 不產(chǎn)生毒素莢膜的多糖具有致病性 86個血清型 肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌 免疫功能低下時致病,二、病因和發(fā)病機制,26,PPT學習交流,肺炎球菌氣管、支氣管肺泡(大量繁殖) 肺泡間小孔肺段肺葉實變,全身抵抗力下降呼吸道防御功能低下,二、病因和發(fā)病機制,27,PPT學習交流,充血期（12天）：以漿液性滲出為主，少量RBC、WBC、大量細菌 紅色肝變期（3 4天）：纖維素滲出, RBC 灰色肝變期（5 6天）：大量纖維素滲出，肺泡間彼此相連，WBC 消散期(1周左右): 細菌清除，纖維素溶解,三、病 理,28,PPT學習交流,大葉

7、性肺炎： 肺葉充血，實變,三、病 理,大葉性肺炎：肺泡腔擴張，腔內(nèi)充以粉染的纖維素，并可見大量中性粒細胞浸潤，肺泡間隔毛細血管擴張充血,29,PPT學習交流,一、癥狀 一）、全身癥狀 1.起病急，前驅(qū)癥狀 2.寒戰(zhàn)、高熱 3.氣促，發(fā)紺 4.其他 胃腸道癥狀，重癥：腸脹氣 二）、呼吸系統(tǒng)癥狀 1.胸痛 2.咳嗽、 3.咳痰, 痰呈鐵銹色紅色肝樣變期,四、臨床表現(xiàn),30,PPT學習交流,二、體征 1.急性病容，口唇單純皰疹 2.肺部體征 扣診：濁音 聽診：肺泡呼吸音減弱或消失，捻發(fā)音、水泡音,胸膜摩擦音 3.皮膚黏膜出血點 4.發(fā)紺 5.頸強 6.嚴重感染：休克、DIC、ARDS、神經(jīng)精神癥狀,

8、四、臨床表現(xiàn),31,PPT學習交流,當出現(xiàn)下列情況之一者往往提示有并發(fā)癥： 病程延長用抗生素后體溫降到正常又出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)熱者白細胞計數(shù)持續(xù)增高者。,四、臨床表現(xiàn),感染性休克 滲出性胸膜炎 中毒性心肌炎 中毒性腦病,32,PPT學習交流,一、血常規(guī) WBC，中性粒細胞80%，核左移， 中毒顆粒 二、痰培養(yǎng)、痰涂片 革蘭染色、莢膜染色 三、血培養(yǎng) 四、血氣分析及血生化檢查 五、X線檢查早期肺充血征象肺紋理增深輕度炎癥局限于肺段的淡薄、均勻陰影 實變大片均勻致密陰影，按葉或段分布,五、實驗室和其他檢查,33,PPT學習交流,五、實驗室和其他檢查,34,PPT學習交流,右中葉肺炎 正位片,X線檢查,五、

9、實驗室和其他檢查,35,PPT學習交流,右中葉肺炎 右側(cè)位片,五、實驗室和其他檢查,36,PPT學習交流,診斷： 病史 癥狀 體征 X線,六、診斷和鑒別診斷,37,PPT學習交流,鑒別診斷,1.金黃色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原體肺炎 3.侵襲性肺曲霉病 4.肺結(jié)核 5.肺癌,六、診斷和鑒別診斷,38,PPT學習交流,1.金黃色葡萄球菌肺炎,六、診斷和鑒別診斷,39,PPT學習交流,2.肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）,臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯 胸片：多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展 血清學檢查：冷凝集實驗、支原體IgM抗

10、體測定、核酸雜交及PCR技術(shù) 病原體培養(yǎng),六、診斷和鑒別診斷,40,PPT學習交流,3.侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis),宿主及高危因素 肺部癥狀和體征 胸部CT：結(jié)節(jié)影、暈輪征、新月征 痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培養(yǎng)陽性 痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測定,六、診斷和鑒別診斷,41,PPT學習交流,圖1 d0,圖3 d10,圖 2 d3,六、診斷和鑒別診斷侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)的演變,42,PPT學習交流,六、診斷和鑒別診斷 肺泡內(nèi)大量的曲霉菌絲,43,PPT學習交流,六、診斷和鑒別診斷4.肺結(jié)核,結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏

11、力等 痰找抗酸桿菌陽性 胸片,44,PPT學習交流,干酪性肺炎 X線正位片,六、診斷和鑒別診斷,45,PPT學習交流,右側(cè)包裹性積液,六、診斷和鑒別診斷,46,PPT學習交流,六、診斷和鑒別診斷5.肺 癌,多無急性感染中毒癥狀 血白細胞計數(shù)通常不高 胸片,47,PPT學習交流,右下肺癌 X線正位片,六、診斷和鑒別診斷,48,PPT學習交流,（一）抗生素 首選：青霉素 次選：頭孢菌素、氟喹諾酮類、萬古霉素療程：14天，或熱退后3天 （二）支持療法 （三）對癥治療 （四）并發(fā)癥處理,七、治 療,49,PPT學習交流,感染性休克的治療： 1.補充血容量 2.血管活性藥物 3.控制感染 聯(lián)合、大量、靜

12、脈給藥 4.糖皮質(zhì)激素 大劑量、早期、短療程 5.糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡 6.防止心、腎功能不全,七、治 療,50,PPT學習交流,八、預后,通常預后好 老年、重癥預后差,51,PPT學習交流,第三節(jié) 葡萄球菌肺炎,Staphylococcal Pneumonia,52,PPT學習交流,提綱,定義 病因與發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷和鑒別診斷 治療 預后,53,PPT學習交流,是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性感染 病情較重、常發(fā)生于機體免疫功能低下或缺陷者 血源性肺膿腫 膿腫可破潰而引起氣胸、膿胸、膿氣胸,一、定義,54,PPT學習交流,葡萄球菌 革蘭染色陽性球菌 致病物質(zhì)

13、有酶和毒素：溶血毒素、殺白細胞素、腸毒素等。 葡萄球菌的致病力用血漿凝固酶來測定 原法吸入性感染和繼發(fā)血源性感染,二、病因與發(fā)病機制,55,PPT學習交流,化膿、壞死的傾向大 易波及胸膜，引起各種并發(fā)癥 易形成肺氣囊腫,三、病 理,56,PPT學習交流,四、臨床表現(xiàn),一、癥狀 起病急、高熱、寒戰(zhàn)等全身毒血癥表現(xiàn)。 咳嗽、咳膿血痰、胸痛等。 院內(nèi)感染者起病較隱襲、體溫逐漸上升、膿痰。 嚴重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。,57,PPT學習交流,四、臨床表現(xiàn),二、體征 早期無； 肺實變； 氣胸； 膿胸；,58,PPT學習交流,五、實驗室和其他檢查,一、血常規(guī) 二、病原學,59,PPT學習交流,五、實驗室和其

14、他檢查,三、胸部X線檢查 炎癥浸潤影或?qū)嵶冴幱?呈肺葉或肺段分布 陰影易變性，一處炎癥浸潤消失而另處出現(xiàn)新病灶，或由小變大 片狀陰影可伴有空洞及液平 24周病變消失、偶留少許條索陰影或紋理多,60,PPT學習交流,五、實驗室和其他檢查,61,PPT學習交流,六、治 療,青霉素：大劑量1000-2000萬U/d 對耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或頭孢菌素+氨基糖苷類 MRSA感染用萬古霉素12g/d 重度混合感染者選用三代頭孢菌素、氟喹諾酮類 利福平、磷霉素、紅霉素,62,PPT學習交流,七、預后,多數(shù)預后好 老年人、基礎(chǔ)疾病患者差,63,PPT學習交流,第四節(jié) 革蘭陰性桿菌肺炎,64,PPT

15、學習交流,提綱,定義 病因和發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷 治療 預后,65,PPT學習交流,是由肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌等引起的急性肺部炎癥 多見于老年、營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管肺疾病及全身衰竭的患者 院內(nèi)獲得性肺炎的主要致病菌 產(chǎn)生超廣譜酶,一、定義,66,PPT學習交流,最常見的為肺炎克雷白桿菌 又稱肺炎桿菌 革蘭染色陰性桿菌、兼性厭氧、有莢膜 是人體呼吸道及腸道的定植菌 為條件致病菌 吸入口咽部帶菌分泌物感染,二、病因和發(fā)病機制,67,PPT學習交流,三、病 理,病灶中滲出液粘稠而重、常使葉間裂下墜。 肺泡壁破壞和纖維組織增生 肺組織壞死、空洞、膿腫形成 胸

16、膜或心包腔內(nèi)有滲出或膿性積液,68,PPT學習交流,起病急、高熱、全身衰竭甚至休克 咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難 克雷白桿菌：痰由血液和粘液混合成磚紅色、鐵銹色痰、痰帶血、咯血綠膿桿菌：黃膿痰或典型的翠綠色痰 急性病容、發(fā)紺、休克、黃疸 肺部啰音 肺實變體征,四、臨床表現(xiàn),69,PPT學習交流,1、血白細胞和中性粒細胞增多、核左移 2、痰培養(yǎng) 3、胸部X線：肺大葉實變、小葉浸潤、膿腫形成，可累及多個肺葉，大葉實變位于右上葉時，葉間裂呈弧形下墜,五、實驗室和其他檢查,70,PPT學習交流,臨床表現(xiàn)缺乏特異性 磚紅色痰或翠綠色痰等典型體征少見 胸片有炎性侵潤 細菌學檢查是唯一的依據(jù),六、診 斷,71

17、,PPT學習交流,七、治 療,氨基糖苷類:阿米卡星或妥布霉素、慶大霉素 頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢西丁 哌拉西林、替卡西林 頭孢他啶、頭孢哌酮鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松 氟喹諾酮類、泰能、氨曲南,72,PPT學習交流,八、預后,差,73,PPT學習交流,第五節(jié) 軍團菌肺炎,Legionaires Pneumnia,74,PPT學習交流,提綱,概述 病因與發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷 治療 預后,75,PPT學習交流,是由革蘭染色陰性的嗜肺軍團桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病。 起病急、病情兇險、機會感染的病死率高。 肺部病變可表現(xiàn)為化膿性支氣管炎、大葉性

18、肺炎伴有小膿腫形成。,一、概述,76,PPT學習交流,軍團菌屬于需氧革蘭陰性桿菌。 嗜肺軍團菌是引起軍團菌肺炎最重要的一種 軍團菌存在于水和土壤中，可經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)或霧化吸入呼吸道感染。 終年可發(fā)病，夏秋季多見，可散發(fā)或暴發(fā)流行。 各年齡均可發(fā)生，但年老體弱、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病。,二、病因和發(fā)病機制,77,PPT學習交流,三、病理,單側(cè)或雙側(cè) 支氣管肺炎、大葉性肺炎 膿腫、空洞,78,PPT學習交流,癥狀,起病急、疲乏無力、肌痛、頭痛、畏寒、發(fā)熱 咳嗽、咳痰偶見咯血，1/3有胸痛、進行性呼吸困難，病情進展可發(fā)展成呼吸衰竭。 腹痛、腹瀉、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀 焦慮、淡漠、神志遲鈍

19、、譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,四、臨床表現(xiàn),體征,急性熱病容、相對緩脈、肺部啰音、肺實變體征,79,PPT學習交流,五、實驗室和其他檢查,1、血液檢查 血WBC、S% 、Tc 、ESR 蛋白尿、血尿、顆粒管型 腎功能異常 肝功能異常 電解質(zhì)異常，特別是低鈉,80,PPT學習交流,五、實驗室和其他檢查,2、病原學檢查 痰液、支氣管抽吸物、胸水等作Giemsa染色可查見細胞內(nèi)的軍團桿菌 軍團菌生長條件要求嚴格培養(yǎng)陽性率低 間接免疫熒光抗體法檢測前后兩次抗體滴（IgG）度呈4倍增高，分別達1:128、1:160或更高可診斷 尿液軍團菌可溶性抗原檢測有較強特異性,81,PPT學習交流,五、實驗室和其他檢查,3

20、、胸部X線檢查 單側(cè)或雙側(cè)肺泡浸潤陰影,繼而肺實變 肺下葉多見 肺部陰影吸收較一般肺炎慢，2周開始吸收，12個月消散 免疫功能低下者可在陰影內(nèi)出現(xiàn)空洞或肺膿腫,82,PPT學習交流,六、診斷,病史 臨床表現(xiàn) 檢查 大環(huán)內(nèi)酯類有效,83,PPT學習交流,七、治 療,首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物 紅霉素12g/d,分4次口服或靜脈 療程為23周 也可選氟喹諾酮類 其他有效抗生素包括： 利福平、SMZ-TMP、四環(huán)素,84,PPT學習交流,八、預后,易死于呼吸衰竭和休克,85,PPT學習交流,第六節(jié) 肺炎支原體肺炎,是由肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同時有咽炎、支氣管炎 占非細菌性肺炎的1/3，各

21、種原因肺炎的10%。,Mycoplasmal Pneumonia,86,PPT學習交流,提綱,概述 病因和發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷 治療 預后,87,PPT學習交流,一、概述,近年來發(fā)病有增高趨勢。常見于5歲以上兒童和青少年，好發(fā)年齡亦提前。全年均可發(fā)病，冬春寒冷季節(jié)多為飛沫傳播，傳染源為患者及恢復期帶菌者。 肺炎支原體經(jīng)口、鼻的分泌物在空氣中傳播。 發(fā)病前23天直至病愈數(shù)周皆可在呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)肺炎支原體。,88,PPT學習交流,二、病因和發(fā)病機制,呼吸道傳播 咽炎、支氣管炎、肺炎 過敏,89,PPT學習交流,三、病理,支氣管肺炎 間質(zhì)性肺炎 細支氣管炎,90,PPT學習交流,癥狀,大多起病緩慢，潛伏期13周 臨床表現(xiàn)多種多