小兒心臟術(shù)后常見并發(fā)癥的評估及治療PPT課件

1、.,1,小兒心臟術(shù)后常見并發(fā)癥的評估及治療,心血管科,.,2,小兒心臟術(shù)后重建血流動力學條件，心臟功能重新調(diào)整，須在良好的監(jiān)測手段及細致的臨床觀察下，方可度過危險期。,.,3,低心排出量綜合癥 臨床表現(xiàn)及診斷： 低血壓、脈壓窄、脈搏細弱、心率快、少尿或無尿、外周血管收縮末梢灌注差（肢端皮膚發(fā)花、蒼白、濕冷、紫紺）。肝臟腫大、胸腔積液、腹水、末梢水腫。中樞高熱。 結(jié)合臨床，心臟指數(shù)(CI)2.0L/min/m2 ，混合靜脈血氧飽和度50%，2個連續(xù)血氣分析BE-4即可診斷。 注意心包填塞、張力性氣胸、心律失常的可能。,.,4,低心排的治療措施,前負荷：左房壓（LAP）812mmHg 中心靜脈壓（

2、CVP）315cmH2O 包括血制品、等滲晶體液、血漿代用品。 后負荷：硝普鈉0.18 酚妥拉明0.55 米力農(nóng)0.251 （g/kg/min）前列地爾15（ng/kg/min） 卡托普利0.5mg/次。 心肌收縮力：多巴胺/多巴酚丁胺320 g/kg/min 腎上腺素/異丙腎上腺素0.010.3 g/kg/min 米力農(nóng) 地高辛或西地蘭10g/kg/次 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，電解質(zhì)及酸堿平衡。,.,5,低心排的治療措施,備注: 1、酌情使用鎮(zhèn)靜、肌松劑 2、硝普鈉不超過48小時 3、注意各類藥物的毒副作用 4、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是血管活性藥物起效的前提 5、及時行床旁影像學診斷 6、注意其他終末器官功能保

3、護,.,6,心律失常,心動過速（折返機制） 心動過緩 室性心律失常,.,7,心動過速,室上性心動過速（SVT）： 包括房性及交界性 ECG特征：規(guī)則的快速竇性QRS波，嬰幼兒200300次/分，年長兒150200次/分。,.,8,室上性心動過速（SVT）,.,9,SVT的治療,解除SVT發(fā)作誘因 藥物治療：地高辛/西地蘭 飽和量0.030.04mg/kg iv （首劑1/3量） 苯妥英鈉5mg/kg iv 普羅帕酮1mg/kg iv 腺苷0.10.2mg/kg iv 艾司洛爾0.5mg/kg iv 后以50100 g/kg/min維持 電復律與除顫：需與QRS波同步復律，0.25-0.5J/k

4、g （電復律時患兒必須完全鎮(zhèn)靜！）,.,10,心房撲動（AF）： ECG特征：無P波，由連續(xù)鋸齒形F波代替，各波大小形態(tài)相同，見于II、III、aVF，QRS波形及T波為室上性，250300次/分，嬰兒可達400次/分，心室率取決于有否房室傳導阻滯（AVB）。,心動過速,.,11,心房撲動（AF）,.,12,AF的治療,AF如果伴有生理性AVB，心室率不快，血流動力學指標穩(wěn)定，可密切觀察暫不處理。 首選電復律，藥物治療首選地高辛，其次為普羅卡因酰胺。 AF伴有病竇綜合征者如需藥物治療，必有心房起搏措施。,.,13,注意： 藥物治療不一定有效 左房大且左室EF45%者，對藥物反應(yīng)差，尤其復雜先心

5、病者預(yù)后更差。,AF的治療,.,14,心動過速,心房顫動（Af）： ECG特征：無P波，而是細小且形態(tài)不一、頻率不規(guī)則的f波，QRS波形及T波為室上性，250300次/分，嬰兒可達400次/分，心室率不規(guī)則。,.,15,心房顫動（Af）：,.,16,Af的治療,常用電復律，藥物治療及注意事項同心房撲動。,.,17,快速性房室交界區(qū)異位心動過速（JET）： 機制與SVT不同，系房室交界區(qū)域異位自律性增高所致。 ECG特征： 心室率180280次/分，房率慢于室率，室率科逐漸加速或減速：QRS波形小，與竇性QRS波形態(tài)一致；常伴房室分離；偶有室性奪獲。,心動過速,.,18,JET,.,19,藥物治

6、療首選地高辛，其次為苯妥英鈉、普羅帕酮。 電復律。 上述治療無效時，積極采用控制性低溫：中心溫度34左右，維持1224小時，室率180次/分時復溫，溫度低于33 亦可誘發(fā)心律失常。,JET的治療,.,20,注意： 對一般抗心律失常藥物及電復律反應(yīng)差； 降溫時適當鎮(zhèn)靜肌松以防寒戰(zhàn)； 配合血管活性藥物及機械通氣使用。,JET的治療,.,21,竇房結(jié)功能不全（SND）： ECG特征：竇性停搏，竇房阻滯，可伴房性或節(jié)性逸搏。 治療措施： 術(shù)中常規(guī)放置臨時心外膜心房起搏導線。 注意：發(fā)生AF/Af時，即為病竇綜合征。,心動過緩,.,22,SND,.,23,III房室傳導阻滯（AVB） ECG特征：P波與

7、QRS波無關(guān)，房率室率，P波為竇性，QRS及T波視心室節(jié)律點位置而異。房室束以上阻滯者QRS波與竇性相似，房室束以下阻滯者則QRS波寬大。,心動過緩,.,24,III-AVB,.,25,III-AVB的治療,治療措施： 藥物治療：異丙腎上腺0.010.05g/kg/min. 如對異丙腎上腺素不敏感，則于手術(shù)室內(nèi)常規(guī)放置臨時心外膜心房起搏導線。如果認為永久性AVB可能性極大，則應(yīng)放置永久性起搏導線。 注意：避免使用洋地黃。,.,26,室性心律失常,室性早搏： ECG特征：QRS波及T波提早出現(xiàn)，其前無相關(guān)P波，QRS波形異常、增寬，T波與QRS主波反向，完全代償間歇。 治療： 1、積極去除誘因。

8、 2、常用藥物：利多卡因1mg/kg iv，維持2040g/kg/min； 苯妥英鈉；普羅帕酮；普羅卡因酰胺等。,.,27,室性心律失常,室性心動過速（VT）/心室顫動（VF）： ECG特征：連續(xù)3個以上室性早搏，心室率150250次/分；房率0.12s，T波與QRS主波反向。尖端扭轉(zhuǎn)型VT很快可變?yōu)閂F（QRS波形與T波不能分辨，波形連續(xù)，分粗顫和細顫；VF前常頻發(fā)多源性VT）。,.,28,室性心動過速（VT）/心室顫動（VF）,.,29,室性心動過速（VT）/心室顫動（VF）的治療,發(fā)生VT/VF需立即緊急處理，短陣性VT首選利多卡因1mg/kg iv，無效時35min可重復1次，有效時維

9、持量2040g/kg/min；無效者可用普羅卡因酰胺、溴芐胺。 藥物不敏感時立即給予同步直流電復律12J/kg。VF首選電除顫，同時進行心肺復蘇術(shù)（CRP）。,.,30,室性心動過速（VT）/心室顫動（VF）的治療,注意事項 電復律時注意呼吸循環(huán)支持。 注意糾正酸中毒及維持血鉀在44.5mmol/L。 洋地黃中毒引起心動過速，盡量避免立即使用電復律，先停用洋地黃，首選苯妥英鈉及利多卡因，避免使用普羅卡因酰胺。,.,31,術(shù)后出血（再進胸止血）,開胸指征： 1、每小時出血量總血容量10%，有血塊且持續(xù)23小時。 2、持續(xù)緩慢出血，有心包填塞癥狀。 3、輸血后難以維持血容量及血壓。 4、X線胸片示

10、一側(cè)或雙側(cè)胸腔積血。 治療措施：立即給予床旁或進手術(shù)室再止血。 注意事項：出血過多可知低心排、心包填塞及增加感染機會。,.,32,術(shù)后感染（肺炎、縱膈感染、敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎）,體溫持續(xù)高于正常，可伴寒戰(zhàn)、皮膚發(fā)花。 出現(xiàn)相關(guān)體征：肺部啰音、切口異常分泌物。 化驗檢查異常：血常規(guī)、CRP、培養(yǎng)+藥敏 胸片提示肺部感染，氣管鏡提示氣管內(nèi)膜炎癥，心臟超聲提示心內(nèi)異常團塊。 合理使用抗生素,.,33,注意事項： 1、原發(fā)病嚴重者預(yù)后差 2、真菌感染者預(yù)后差 3、術(shù)前接受抗生素治療者病死率高 4、復合菌感染預(yù)后不良 5、術(shù)后敗血癥重在預(yù)防 6、ICU工作人員注意無菌操作、嚴格遵守醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定,

11、術(shù)后感染（肺炎、縱膈感染、敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎）,.,34,急性腎功能衰竭,少尿、水潴留、頑固酸中毒是早期表現(xiàn) 實驗室指標： 血清鉀6.5mmol/L 血尿素氮18mmol/L (新生兒5.4mmol/L ) 血肌酐176mol/L (新生兒62mol/L ) 尿量20mmol/L，尿比重1.014 多尿期病情可能進一步惡化，尿素氮繼續(xù)升高，仍需間歇腹膜透析。,.,35,少尿期：控制液體入量，僅補充不顯性失水及尿量；呋塞米1mg/kg iv, 最大25mg/kg, 或利尿合劑（氨茶堿4mg/kg/次）；多巴胺25g/kg/min; 血鉀5mmol/L時停用鉀鹽、 6mmol/L給予葡萄糖胰島素療法；補充鈣離子以拮抗鉀離子；糾正代謝性酸中毒；停用腎毒性藥物；同時準備腹膜透析。 腹膜透析指征：血鉀6.5mmol/L，血尿素氮28mmol/L ，連續(xù)34小時少尿或無尿；代酸難以糾正；容量超負荷。 多尿期：維