胸痹-中醫(yī)內(nèi)科課件

1、胸 痹,1,學(xué)習(xí)交流PPT,目 錄,2,學(xué)習(xí)交流PPT,胸痹定義,部位+病機(jī)命名 痹：通“閉”，閉阻不通之意，病機(jī)實質(zhì)即各種病因所致心脈閉阻，而表現(xiàn)“不通則痛” 胸：病位在于心胸，通常是膻中周圍、胸骨后；及非典型部位,左肩、背部、上肢內(nèi)側(cè)、直至左手小指端、咽喉部、下頜、胃脘部等,3,學(xué)習(xí)交流PPT,胸痹定義,定義：是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病 輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢 重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心,4,學(xué)習(xí)交流PPT,證候特征,本病多發(fā)于中老年人，多由情志、飲食、勞倦、氣候而誘發(fā)，常伴心悸、氣短等,疼痛部位以膻中或左前胸部為主，亦可見肩背、前臂、咽喉、胃

2、脘部等,疼痛性質(zhì)以發(fā)作性悶痛為主 疼痛持續(xù)時間多為數(shù)秒鐘至數(shù)十分鐘,本病舌象脈象表現(xiàn)不一而足,5,學(xué)習(xí)交流PPT,西醫(yī)相關(guān)病證,本病主要與西醫(yī)學(xué)的冠心病兩種常見類型（心絞痛、心肌梗死）關(guān)系密切,其它如心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺氣腫、慢性胃炎等出現(xiàn)胸悶、心痛徹背、短氣、喘不得臥等癥狀者，可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治,6,學(xué)習(xí)交流PPT,注 意,實際臨床及“國標(biāo)、行標(biāo)”中“胸痹”：特指“冠心病、心絞痛”,并非所有胸前區(qū)疼痛都屬于胸痹范疇 心血管AMI、主動脈夾層、UA、心包炎、心肌炎 呼吸肺栓塞、氣胸、肺炎、胸膜炎 食道返流性食道炎、食道痙攣 腹部疾患胃腸/膽囊炎、破裂

3、異位 肌肉骨骼系統(tǒng)肋軟骨炎、帶狀皰疹、創(chuàng)傷,7,學(xué)習(xí)交流PPT,胸痹是如何 形成的,8,學(xué)習(xí)交流PPT,病因病機(jī),病因：寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等因素,病機(jī)有虛、實兩端 實為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁痹阻胸陽、阻滯心脈不通則痛 虛為氣虛、陰虛、陽衰，肺、脾、肝、腎虧虛，心脈失養(yǎng)不榮則痛,9,學(xué)習(xí)交流PPT,病因病機(jī),1、寒邪內(nèi)侵,素體陽虛 暴寒折陽,寒凝氣滯,寒主收引 凝滯氣血,血行瘀滯,胸陽痹阻,胸痹,10,學(xué)習(xí)交流PPT,病因病機(jī),2、飲食失調(diào),肥甘厚味 過嗜煙酒,傷脾生痰上犯心胸,阻遏胸陽 心脈閉阻,胸痹,常見于體型肥胖患者，或者暴飲暴食、過度飲酒、抽煙等誘發(fā),11,

4、學(xué)習(xí)交流PPT,病因病機(jī),3、情志失調(diào),憂思傷脾,脾失健運(yùn) 痰濁內(nèi)生,痹阻胸陽,因肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣乏，故七情太過，是致病的常見原因,氣血虧虛 陰津耗傷,12,學(xué)習(xí)交流PPT,病因病機(jī),4、勞倦內(nèi)傷,勞倦久病,脾胃虛弱運(yùn)化失職,氣血虧虛,胸痹,心脈失養(yǎng),13,學(xué)習(xí)交流PPT,病因病機(jī),5、年邁體虛,14,學(xué)習(xí)交流PPT,病因病機(jī),15,學(xué)習(xí)交流PPT,病因病機(jī),發(fā)展趨勢：由標(biāo)及本，由輕轉(zhuǎn)劇,轉(zhuǎn)歸預(yù)后,發(fā)病緩急：有緩作與急發(fā)之分,預(yù)后：治療及時得當(dāng)病情緩解； 反復(fù)發(fā)作病情較為頑固； 失治或失于調(diào)理真心痛/心悸/心衰/脫證,16,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷依據(jù),如何診斷 胸痹,17,學(xué)習(xí)交流PP

5、T,診斷依據(jù),主癥 次癥 易發(fā)人群 誘因,診斷,18,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷依據(jù),胸痹疼痛五要素：疼痛部位 疼痛性質(zhì) 疼痛時間 疼痛誘因 疼痛緩解方式,實際臨床及“國標(biāo)、行標(biāo)”中“胸痹”： 特指“冠心病、心絞痛”,19,學(xué)習(xí)交流PPT,膻中或心前區(qū) 左肩、背、上肢 頸、咽、下頜 上腹胃脘,疼痛部位,診斷依據(jù) 五要素部位,20,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷依據(jù) 五要素性質(zhì),壓榨樣-憋悶、壓迫、緊縮感 瀕死感、窒息感 僅有胸悶不適 或僅乏力不適 燒灼感 少有尖銳疼,疼痛性質(zhì),21,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷依據(jù) 五要素持續(xù)時間,通常為數(shù)分鐘 很少超過30分鐘 可一日數(shù)次或數(shù)日一次 若大于30分鐘通?？紤]其他疾病,

6、疼痛持續(xù)時間,22,學(xué)習(xí)交流PPT,體力勞動時 情緒-興奮、憤怒、焦急、緊張等 寒冷 飽餐 吸煙,疼痛誘因,診斷依據(jù) 五要素誘因,23,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷依據(jù) 五要素緩解方式,次癥：常伴有心悸、氣短、自 汗、甚則喘息不得臥,多見于中年以上發(fā)病,24,學(xué)習(xí)交流PPT,鑒別診斷 - 與懸飲,25,學(xué)習(xí)交流PPT,真心痛： 為胸痹的進(jìn)一步發(fā)展；癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)，脈微或結(jié)代等危重證候,鑒別診斷 - 與真心痛,26,學(xué)習(xí)交流PPT,辨證論治,1.辨證要點(diǎn)-掌握 2.治療原則-熟悉 3.證治分類-掌握,27,學(xué)習(xí)交流PPT,辨證要點(diǎn),1、辨標(biāo)本虛實 2、

7、辨病情輕重，心痛重證當(dāng)辨順逆、防厥脫,28,學(xué)習(xí)交流PPT,辨證要點(diǎn) 辨標(biāo)本虛實,虛分氣血陰陽 緩解期虛證突出,實辨氣滯/血瘀/ 寒凝/痰濁 急性期實證為主,29,學(xué)習(xí)交流PPT,辨證要點(diǎn),心氣虛心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心悸，氣短，乏力，舌淡胖嫩，邊有齒痕，脈沉細(xì)或結(jié)代,緩解期：辨本虛或本虛標(biāo)實,心陽虛絞痛兼見胸悶氣短，四肢厥冷，神倦自汗，脈沉細(xì),氣陰兩虛隱痛時作時止，纏綿不休，動則多發(fā)，伴口干，舌淡紅而少苔，脈沉細(xì)而數(shù),30,學(xué)習(xí)交流PPT,辨證要點(diǎn),氣滯憋悶重而痛輕，兼胸脅脹滿，善太息，憋氣，苔薄白，脈弦,發(fā)作期：辨標(biāo)實,血瘀刺痛固定不移，痛有定處，夜間多發(fā)，舌紫黯或有瘀斑，脈結(jié)代或澀

8、,寒凝胸痛如絞，遇寒而發(fā)，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細(xì),痰濁胸部悶窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白膩，脈弦細(xì),31,學(xué)習(xí)交流PPT,辨證要點(diǎn),悶痛悶重痛輕，善太息，與情緒有關(guān)，多屬氣滯 胸悶天陰加重，身胖痰多，苔膩，多為痰濁 刺痛固定，舌紫黯，瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀，多屬血瘀 血瘀證為最常見證型，多兼夾他證 灼痛多由火熱，分清虛實；實火、痰火、陰虛有火 絞痛遇寒則發(fā)，得冷加劇。寒凝心脈；陽虛內(nèi)寒； 陽虛暴脫危重 隱痛多見于緩解期，疼痛隱隱。勞后易發(fā)多氣虛； 畏寒肢冷屬陽虛；心悸少寐舌淡多心血虧虛； 隱痛而煩頭暈耳鳴多陰虛,辨疼痛性質(zhì),32,學(xué)習(xí)交流PPT,辨證要點(diǎn),疼痛持續(xù)時間短暫：多輕,辨病情輕重,持續(xù)時

9、間長，反復(fù)發(fā)作者：多重,疼痛遇勞發(fā)作，休息或服藥后緩解者：順癥,服藥后難以緩解者：常為危候,一般而言：疼痛發(fā)作次數(shù)多少與病情輕重程度呈正比；但也有發(fā)作次不多而病情較重者，尤其在安靜或睡眠時發(fā)作疼痛者，病情較重,33,學(xué)習(xí)交流PPT,治療原則,發(fā)作期：祛邪治標(biāo) 緩解期：扶正治本 先治其標(biāo) 后治其本 或虛實同治 標(biāo)本兼顧,祛邪治標(biāo)： 氣滯，疏理氣機(jī) 寒凝，辛溫通陽 血瘀，活血化瘀 痰濁，泄?jié)峄硖?扶正治本： 氣虛，補(bǔ)氣 血虛，養(yǎng)血 陰虛，滋陰 陽虛，溫陽,34,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,心血瘀阻證 氣滯心胸證 痰濁閉阻證 寒凝心脈證 氣陰兩虛證 心腎陰虛證 心腎陽虛證,35,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分

10、類,辨證依據(jù) 主癥：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背 兼癥：伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重 舌脈：舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀,1.心血瘀阻證,治法：活血化瘀，通脈止痛,36,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,方藥：血府逐瘀湯加減 常用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍活血祛瘀，和營通脈；柴胡、桔梗、枳殼、牛膝，調(diào)暢氣機(jī)，行氣活血；當(dāng)歸、生地，補(bǔ)養(yǎng)陰血；降香、郁金，理氣止痛,1.心血瘀阻證,37,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,1.心血瘀阻證,用藥加減： 瘀血痹阻重癥，胸痛劇烈，加乳香、沒藥、郁金、降香、丹參，加強(qiáng)活血理氣之功 血瘀氣滯并重，胸悶痛甚，加沉香、檀

11、香、蓽茇等辛香理氣止痛之藥 寒凝血瘀或陽虛血瘀，伴畏寒肢冷，脈沉細(xì)或沉遲，加桂枝或肉桂、細(xì)辛、高良姜、薤白等溫通散寒之品；或人參、附子等益氣溫陽之品,38,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,1.心血瘀阻證,變證： 若氣虛血瘀者，伴氣短乏力，自汗，脈細(xì)弱或結(jié)代，當(dāng)益氣活血，用人參養(yǎng)營湯合桃紅四物湯加減，重用人參、黃芪等益氣祛瘀之品； 若卒然心痛發(fā)作，可含化復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品,39,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,辨證依據(jù) 主癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重 兼癥：或兼有脘腹脹悶，得暖氣或矢氣則舒 舌脈：苔薄或薄膩，脈弦細(xì) 臨床特征：痛、悶、脹

12、、走,2.氣滯心胸證,治法：疏肝理氣，活血通絡(luò),40,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,方藥：柴胡疏肝散加減 常用藥：柴胡、枳殼，疏肝理氣；香附、陳皮理氣解郁；川芎、赤芍，活血通脈；,2.氣滯心胸證,41,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,變證： 胸悶心痛明顯，為氣滯血瘀之象，可合用失笑散，以增強(qiáng)活血行瘀、散結(jié)止痛之作用 氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，用丹梔逍遙散，以疏肝清熱 便秘嚴(yán)重者，加當(dāng)歸蘆薈丸以泄郁火,2.氣滯心胸證,42,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,辨證依據(jù) 主癥：胸悶重而心痛微，遇陰雨天而易發(fā)作或加重 兼癥：痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎 舌脈

13、：舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑,3.痰濁閉阻證,治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣?43,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,方藥：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減 常用藥：瓜蔞、薤白，化痰通陽，行氣止痛；半夏、膽南星、竹茹，清化痰熱；人參、茯苓、甘草，健脾益氣；石菖蒲、陳皮、枳實理氣寬胸,3.痰濁閉阻證,44,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,用藥加減： 痰熱兼有郁火，加海浮石、海蛤殼、黑山梔、天竺黃、竹瀝化痰火之膠結(jié) 大便干結(jié)，加桃仁、大黃,3.痰濁閉阻證,45,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,變證： 痰濁郁而化熱，用黃連溫膽湯加郁金，以清化痰熱而理氣活血 痰濁與瘀血往往同時并見，因此，通陽豁痰和活血化瘀法亦經(jīng)常并用，

14、但必須根據(jù)兩者的偏重而有所側(cè)重,3.痰濁閉阻證,46,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,辨證依據(jù) 主癥：卒然心痛如絞，心痛徹背，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重 兼癥：喘不得臥，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白 舌脈：苔薄白，脈沉緊或沉細(xì),4.寒凝心脈證,治法：辛溫散寒，宣通心陽,47,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,方藥：枳實薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減 常用藥：桂枝、細(xì)辛，溫散寒邪，通陽止痛；薤白、瓜蔞化痰通陽，行氣止痛；當(dāng)歸、芍藥、甘草，養(yǎng)血活血；枳實、厚樸，理氣通脈；大棗，養(yǎng)脾和營,4.寒凝心脈證,48,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,變證： 陰寒極盛之胸痹重癥，表現(xiàn)胸痛劇烈，痛無

15、休止，伴身寒肢冷，氣短喘息，脈沉緊或沉微者，當(dāng)用溫通散寒之法，予烏頭赤石脂丸加蓽茇、高良姜、細(xì)辛等； 若痛劇而四肢不溫，冷汗自出，即刻舌下含化蘇合香丸或麝香保心丸，芳香化濁，理氣溫通開竅,4.寒凝心脈證,49,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,辨證依據(jù) 主癥：心胸隱痛，時作時休 兼癥：心悸氣短，動則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，面色 白，易汗出 舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)緩或結(jié)代,5.氣陰兩虛證,治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈,50,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,方藥：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減 常用藥：人參、黃芪、炙甘草，大補(bǔ)元?dú)?，通?jīng)利脈；肉桂，溫通心陽；麥冬、玉竹，滋養(yǎng)心陰；五味子，收斂心

16、氣；丹參、當(dāng)歸，養(yǎng)血活血,5.氣陰兩虛證,51,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,用藥加減： 兼氣滯血瘀，加川芎、郁金，以行氣活血 兼痰濁，可合用茯苓、白術(shù)、豆蔻仁，以健脾化痰 兼納呆、失眠等心脾兩虛者，可并用茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、半夏曲，健脾和胃，柏子仁、酸棗仁，收斂心氣，養(yǎng)心安神,5.氣陰兩虛證,52,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,變證： 陰虛火旺見虛熱象者，加用酸棗仁湯（酸棗仁、川芎、知母、茯苓、甘草）養(yǎng)血安神，清熱除煩，或用黃連阿膠湯（黃連、阿膠、黃芩、雞子黃、芍藥）以清熱養(yǎng)血安神,5.氣陰兩虛證,53,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,辨證依據(jù) 主癥：心痛憋悶，心悸盜汗 兼癥：虛煩不寐，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，

17、口干便秘 舌脈：舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或促代,6.心腎陰虛證,治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò),54,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,方藥：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減 常用藥：生地、玄參、天冬、麥冬，滋水養(yǎng)陰，以降虛火；人參、炙甘草、茯苓，益助心氣；柏子仁、酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志，交通心腎，養(yǎng)心安神；丹參、當(dāng)歸身、芍藥、阿膠，滋養(yǎng)心血而通心脈,6.心腎陰虛證,55,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,變證： 陰不斂陽，虛火內(nèi)擾心神，虛煩不寐，舌尖紅少津者，可用酸棗仁湯，清熱除煩以養(yǎng)血安神 若兼見風(fēng)陽上擾，加用珍珠母、靈磁石、石決明、琥珀等重鎮(zhèn)潛陽之品，若不效，再予黃連阿膠湯，滋陰清火，寧心安神 若心腎陰虛，兼見頭暈?zāi)垦?，腰酸膝軟，遺精盜汗，心悸不寧，口燥咽干，用左歸飲以滋陰補(bǔ)腎，填精益髓，補(bǔ)而無瀉之劑,6.心腎陰虛證,56,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,辨證依據(jù) 主癥：心悸而痛，胸悶氣短，動則更甚 兼癥：自汗，面色恍白，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹 舌脈：舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細(xì)遲,7.心腎陽虛證,治法：溫補(bǔ)陽氣，振奮心陽,57,學(xué)習(xí)交流PPT,證治分類,方藥：參附湯合右歸飲加減 常用藥：人參，大補(bǔ)元?dú)?；附子，溫補(bǔ)真陽；肉桂，振奮心陽；炙甘草，益氣復(fù)脈；熟地、