EBV感染診治進(jìn)展----2010.ppt

1、EB病毒感染診治進(jìn)展,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院感染科,病例1-病史,男，9歲10個(gè)月，浙江昆山人，2006.3.18-6.8住我院 現(xiàn)病史：反復(fù)發(fā)熱8個(gè)月伴皮疹入院，皮疹分布于面部和肢體，曾被描述為暗紅色水皰疹，多次就診外院擬診“單純皰疹病毒皮膚感染”，曾給與阿昔洛韋治療但發(fā)熱和皮疹反復(fù) 既往史無特殊，按時(shí)預(yù)防接種 體檢：神智清，反應(yīng)較淡漠，怠倦面容，眼瞼浮腫，肢體遠(yuǎn)端和面部可見陳舊疤痕，枕部見1枚黃豆大小水皰疹，全身淺表淋巴結(jié)可及腫大，如蠶豆和花生米大小，心肺（-），腹軟，肝肋下2cm，劍下2.5cm，質(zhì)軟，脾肋下2cm，關(guān)節(jié)無紅腫，NS（-）,病例1-實(shí)驗(yàn)室檢查,血象 3.185.14：WBC

2、 3.1-5.9*109/L, L 42.8-79%, HB 81-123g/L, PLT 96-112*109/L 5.166.8: WBC 1.8-2.1*109/L L 42.8-79% HB 60-79g/L PLT 14-23*109/L 肝功能： ALT/AST 122-395/65-353 IU/L 血清： EBV-IgM（+），HSV-IgM（-），HSV-IgG（+） 免疫學(xué)： IgG17.8 g/L,IgA、IgM正常，IgE 230 U/L CD19+56+ 73% ，CD4+ 13%， CD8+ 6%， ANA（+），SMA（+），LKA（-）,病例1-病理檢查,皮損皮

3、膚活檢： 淋巴組織和嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn) 肝組織活檢： 小葉多處肝細(xì)胞凝固性壞死，肝細(xì)胞大泡、小泡脂肪變性，門管區(qū)中重度炎癥，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 骨髓活檢： 4/20：骨髓增生 6/5： 骨髓增生，紅系為主，吞噬顯著,病例1-治療和結(jié)局,入院診斷： 慢性皰疹病毒感染，血管炎？ 治療 阿昔洛韋抗病毒、干擾素調(diào)節(jié)免疫功能、激素、對(duì)癥支持 病情進(jìn)展 仍反復(fù)發(fā)熱，肝損持續(xù)， 肝脾進(jìn)行性腫大（肝肋下24cm，劍下2.56cm，脾肋下25cm）， 面部、肢體遠(yuǎn)端蚊子叮咬后出現(xiàn)局部水泡暗紅色水泡壞死結(jié)痂， 扁桃體滲出 三系下降，消化道出血 結(jié)局：放棄治療，死亡 出院診斷： 系統(tǒng)性血管炎、慢性HSV感染，滲出性扁桃體炎、

4、中度貧血、消化道出血,病例2-第一次病史,女，10歲10個(gè)月，浙江人，2006.8. 30-9.8第1次住我院 現(xiàn)病史：反復(fù)發(fā)熱3個(gè)月，皮疹5天入院，體溫最高40 體檢：神智清，反應(yīng)可，下肢見陳舊性皮疹疤痕，全身淺表淋巴結(jié)可及腫大，如花生米大小，心肺（-），腹軟，肝肋下1cm，質(zhì)軟，脾肋下3cm 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血象：WBC 7.1*109/L,L 58%, 異淋 8%，HB 108g/L 血清：EBV-VCA-IgM（-），EBV-VCA-IgA（+） 免疫學(xué)：IgG17.5 g/L ,IgA、IgM正常 CD8+ 33% CD4+ 44%，CD16+56+ 4% ，CD19+ 16% 診斷：

5、EBV感染,病例2-第二次病史,女，11歲4個(gè)月，浙江人，2007.2. 26-4.16第2次住我院 現(xiàn)病史：反復(fù)發(fā)熱伴淺表淋巴結(jié)腫大8個(gè)月入院 體檢：神智清，怠倦面容，全身淺表淋巴結(jié)彌漫性腫大，頸部部分融合成塊，心肺（-），腹軟，肝肋下3.5cm，質(zhì)韌，脾肋下4cm 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血象：WBC 9.7*109/L,L 19%，異淋 6%， HB 98g/L，PLT 305*109/L, 血清：EBV-VCA-IgM（-），EBV-VCA-IgA（+），EBV-EA-D-IgG（+） 免疫學(xué)：IgG18.6-24.1 g/L ,IgA、IgM、IgE正常 CD4+ 71% CD8+ 18% C

6、D16+56+ 6% ，CD19+ 16%,病例2-輔助檢查,淋巴結(jié)活檢： 07-2-27:淋巴濾泡增生，T淋巴組織增生，淋巴組織EBV-EBER（+） 07-4-3: T淋巴細(xì)胞淋巴瘤 骨髓活檢： 07-3-9：造血細(xì)胞增多，形態(tài)未見異常 影像學(xué) 07-3-28：CT見頸部、縱隔、腋下淋巴結(jié)腫大 07-4-12：B超提示肝大，脾區(qū)和腹腔淋巴結(jié)腫大,病例2-治療和結(jié)局,入院診斷： 慢性EBV感染，淋巴瘤？ 治療 阿昔洛韋抗病毒、間斷性激素、對(duì)癥支持 病情進(jìn)展 仍反復(fù)發(fā)熱，全身淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大， 發(fā)展至DIC 結(jié)局：放棄治療，死亡 出院診斷： 淋巴瘤、慢性EBV感染，DIC,綱要,EBV感染的生

7、物學(xué) EVB感染的實(shí)驗(yàn)室診斷 臨床常見和重要的EBV感染相關(guān)性疾病的診治 傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM） 慢性活動(dòng)性EBV感染（CAEBV） EBV肝炎 EBV相關(guān)的移植后淋巴細(xì)胞增生癥（PTLD）,Epstein-Barr病毒（EBV）,皰疹病毒科，皰疹病毒亞科，淋巴隱病毒屬，人皰疹病毒4型 雙鏈DNA病毒 EBV不易培養(yǎng),主要感染B細(xì)胞和咽部上皮細(xì)胞，也可感染NK和T細(xì)胞、宮頸上皮細(xì)胞,HHV及所致疾病,HHV的特殊性,在宿主細(xì)胞內(nèi)可增殖感染、潛伏感染、先天性感染，病毒DNA也可與宿主細(xì)胞DNA整合，引起細(xì)胞轉(zhuǎn)化，與腫瘤密切相關(guān)。 除水痘帶狀皰疹病毒外，原發(fā)感染多為隱性感染。,概述,90%以

8、上的人群感染EBV EBV感染通過唾液直接接觸傳播 1-6歲兒童、14-20歲青少年及年輕成年人高度易感，發(fā)展中國家EBV感染多發(fā)生在兒童早期 EBV原發(fā)感染主要為亞臨床型，有時(shí)引起傳染性單核細(xì)胞增多癥，潛伏期2-7周 EBV潛伏感染與腫瘤和血液系統(tǒng)疾病有關(guān),EBVgp350/220與 其受體CD21結(jié)合 D21(+)細(xì)胞: B細(xì)胞 口咽上皮細(xì)胞 CD21(-)上皮細(xì)胞：EBVgp85/gp25介導(dǎo)上皮細(xì)胞粘附,EBV感染的生物學(xué),EBV生物學(xué)特性,EBV溶解性感染期，表達(dá)： 早期抗原（EA）： EA/R和EA/D（具DNA多聚酶活性）； EA出現(xiàn)表明EBV活躍增殖，EA抗體出現(xiàn)在感染早期；

9、衣殼蛋白（VCA） 晚期表達(dá)的結(jié)構(gòu)蛋白 VCA-IgM出現(xiàn)在急性感染早期，VCA-IgG出現(xiàn)在急性感染期并持續(xù)存在 膜抗原（MA）： 細(xì)胞表面包膜糖蛋白（MA gp350/220,gp85)，是EBV的中和性抗原 抗MA-IgM可用于早期診斷,EBV生物學(xué)特性,EBV潛伏感染期，選擇性表達(dá)早期抗原以及： 核抗原（EBNA-1,-2,-LP,-3A,-3B,-3C）： 為DNA結(jié)合蛋白，在感染的B細(xì)胞核內(nèi)； EBNA-1與感染有關(guān)，EBNA-2與細(xì)胞轉(zhuǎn)化和永生化有關(guān)； EBNA抗體出現(xiàn)在感染晚期。 潛伏膜蛋白（LMP-1,-2A,-2B）： 在感染B細(xì)胞表面，與細(xì)胞惡化有關(guān)， 未翻譯的轉(zhuǎn)錄物BA

10、RF0和EBER EBNA-3、EBNA-2、LMP-1是EBV-CTL CD8+的主要目標(biāo),EBV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷,外周血分類 淋巴細(xì)胞50% WBC 不典型淋巴細(xì)胞10% WBC（系激活的CD8+ CTL） 血清學(xué)檢查 嗜異性凝集實(shí)驗(yàn)（heterophile test/spot test） VCA-IgM、IgG，EA-IgG，EBNA-IgG 病毒學(xué)標(biāo)志 在PBMC、血清、全血或感染組織檢測(cè)EBV-DNA、EBER、EBNA、LMP,EBV感染的血清學(xué)診斷評(píng)價(jià),嗜異性抗體（heterophile antibody，HA）凝集實(shí)驗(yàn)（“spot” test） 嗜異性抗體（IgM）在發(fā)病后7天

11、內(nèi)出現(xiàn)，2-5周達(dá)高峰，可以持續(xù)6-12個(gè)月，偶有12個(gè)月后以低水平存在 HA陽性提示原發(fā)急性感染，EBV再激活感染幾乎陰性 陽性率：青少年和成年人71%-90%， 2-5歲兒童50% 假陰性：發(fā)病第1周內(nèi)假陰性率25%，10%成人始終陰性 假陽性：2-3%自身免疫性疾病、HIV感染、心內(nèi)膜炎、HAV肝炎,EBV感染的血清學(xué)診斷評(píng)價(jià),抗VCA-IgM和IgG可以同時(shí)出現(xiàn)，通常IgG出現(xiàn)較IgM晚，但偶爾較IgM出現(xiàn)早12周，抗VCA-IgM幾周后檢測(cè)不到 抗EA-IgG在發(fā)病后3-4周后升高，34月后檢測(cè)不到 抗EBNA-1-IgG在發(fā)病后34周被檢測(cè)到，持續(xù)終身，部分慢性EBV感染者檢測(cè)不到

12、 抗VCA-IgG和抗EBNA-1-IgG終生持續(xù)陽性,EBV感染疾病的血清學(xué)診斷,EBV相關(guān)性疾病的病毒DNA定量檢測(cè),血清游離的EBV-DNA提示原發(fā)感染或者再激活 健康攜帶者血清EBV-DNA通常檢測(cè)不到,Bauer CC. Serum Epstein-Barr virus DNA load in primary Epstein-Barr virus infection. J Med Virol. 2005,75:54-8,EBV感染相關(guān)的疾病,原發(fā)感染 傳染性單核細(xì)胞增多癥 EBV相關(guān)的嗜血細(xì)胞綜合征 Gianotti-Crosti綜合征 慢性感染/淋巴細(xì)胞增殖性 疾病 慢性活動(dòng)性EB

13、V感染 嗜血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增多癥 Duncan?。╔-連鎖隱性淋巴增殖性疾?。?免疫抑制宿主淋巴增殖性疾病,淋巴瘤/白血病 Burkitts淋巴瘤 Hodgkin淋巴瘤 上皮細(xì)胞癌 鼻咽癌 胃腺癌 唾液腺癌 口腔毛發(fā)粘膜白斑病 肉瘤 平滑肌肉瘤,傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)infectious mononucleosis,特指由EBV感染引起的發(fā)熱、咽炎和淋巴結(jié)腫大的綜合征 1889年被首次描述為“glandular fever” 1920年正式定義為IM 1932年發(fā)現(xiàn)嗜異性凝集實(shí)驗(yàn) 1968年實(shí)驗(yàn)室工作人員感染EBV，出現(xiàn)IM臨床癥狀和嗜異性凝集抗體，明確EBV是IM的病原,IM臨床表現(xiàn)

14、,25-30%的青少年和30歲的成年人原發(fā)感染EBV后表現(xiàn)IM 兒童時(shí)期EBV感染多為亞臨床型或不典型癥狀 臨床癥狀：發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、扁桃體炎（灰白色滲出）、咽炎、肝脾腫大、眼瞼水腫和皮疹、上腭粘膜出血點(diǎn) 皮疹經(jīng)常發(fā)生于使用氨芐西林、阿莫西林和一些內(nèi)酰胺類抗生素1周后，發(fā)生率90% 并發(fā)癥：粒細(xì)胞減少、血小板減少、脾破裂、扁桃體肥大致氣道阻塞、暴發(fā)性肝炎、溶血性貧血、再生障礙性貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,兒童IM的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床癥狀：至少3項(xiàng)以上陽性 發(fā)熱； 咽炎、扁桃體炎； 頸部淋巴結(jié)腫大； 肝臟腫大（4歲以下：2cm以上；4歲以上：可觸及）； 脾臟腫大 血象檢查: 白細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞占50以

15、上或淋巴細(xì)胞總數(shù)高于5.0109/L； 異形淋巴細(xì)胞達(dá)10以上或總數(shù)高于1.0109/L 血清抗體檢查:以下1項(xiàng)為陽性 VCA-IgM抗體初期為陽性，以后轉(zhuǎn)陰 雙份血清VCA-IgG抗體滴度4倍以上升高 EA抗體一過性升高 VCA-IgG抗體初期陽性，EBNA抗體后期陽轉(zhuǎn),病例1,病史：男，1歲，發(fā)熱4天，體溫最高40，伴輕咳、流涕，就診前一天體溫高峰下降至38.2，就診當(dāng)天家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒面部、軀干部紅色皮疹，患兒激惹 查體：體溫 37.9 ，一般情況可，頸部和枕部及黃豆大小淋巴結(jié)，咽部輕度充血，面部、頸部、軀干見紅色芝麻或米粒大小斑疹，壓之褪色，疹間皮膚正常，結(jié)膜無充血，口腔粘膜光滑，心肺無異

16、常，腹平軟，肝肋下2cm，脾肋下未及，指端無腫脹 血常規(guī)：WBC 15.6*109/L,Lymphocyte 78%, atypical Lymphocyte 8%，CRP 8mg/L 診斷和治療？,病例2,病史：男，4歲，發(fā)熱3天，體溫38.5-40，咽痛，輕咳，給與頭孢呋辛治療，體溫不退 查體：體溫 39.5 ，一般情況可，無皮疹，結(jié)膜無充血，頸部及花生米大小淋巴結(jié)，咽部充血，扁桃體輕度腫大，見白色膜狀物滲出，心肺無異常，腹軟，肝肋下可及，脾肋下未及，關(guān)節(jié)無紅腫，NS(-) 血常規(guī)：WBC 17.9*109/L,Lymphocyte 68%, atypical Lymphocyte 18%

17、，CRP 52 mg/L 診斷和治療？,IM樣疾病的鑒別診斷,IM治療,絕大部分自限性的良性疾病 對(duì)癥支持治療 激素治療適應(yīng)癥 扁桃體或淋巴結(jié)腫大腫大壓迫氣道 急性溶血性貧血 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 心肌炎 抗病毒藥物 免疫正常個(gè)體EBV急性感染無需抗病毒治療,抗EBV病毒藥物,無環(huán)核苷擬似劑 acyclovir（阿昔洛韋），ED50 0.3 ganciclovir（更昔洛韋）， ED50 0.05 valaciclovir（纈昔洛韋 ） 無環(huán)核苷酸 cidofovir，adefovir 焦磷酸鹽 擬似劑 foscarnet（磷甲酸鈉） 作用機(jī)制 作用病毒DNA多聚酶，抑制病毒復(fù)制,抗病毒藥物用于IM

18、治療,抗病毒藥物治療IM未顯示臨床效益，原因： EBV相關(guān)的IM潛伏期長(zhǎng)，診斷滯后 EBV分泌至唾液，藥物（尤其是口服阿昔洛韋）在口咽部濃度不足以抑制病毒滴度， 阿昔洛韋IV或者纈昔洛韋 PO可降低病毒滴度 大部分IM癥狀和體征并非感染組織的直接細(xì)胞病變，而是由于對(duì)EBV感染B細(xì)胞的免疫病理反應(yīng),阿昔洛韋治療IM: meta分析,Nonato Torre 1999年對(duì)5項(xiàng) acyclovir（ACV）治療IM的RCT研究（339例患者）做了Meta分析 口咽部EBV排泄陰性： 治療終點(diǎn)（5-10天）：治療組79.8% vs 對(duì)照組38.8% 入選后30天：治療組16.7% vs 對(duì)照組10.8

19、% 口咽部癥狀改善: 治療組42.4% vs 對(duì)照組31.6% 結(jié)論： 盡管ACV良好的抗病毒活性，但不支持acyclovir用于急性IM治療,慢性活動(dòng)性EBV感染, CAEBV chronic active EBV infection,1975年Horwitz首次描述一些持續(xù)性IM患者血清存在高滴度的抗EBV-VCA和EA抗體 1982年Tobi進(jìn)一步描述并證實(shí)該病 1984年被稱為慢性單核細(xì)胞增多樣綜合征 1986年被定義為慢性癥狀性EBV感染 1991年被稱為慢性活動(dòng)性EBV感染,CAEBV,發(fā)生于兒童或年輕成年人 該病表現(xiàn)為慢性或反復(fù)的單核細(xì)胞增多樣癥：發(fā)熱、肝脾腫大、持續(xù)性肝炎、廣泛

20、性淋巴結(jié)腫大 EBV感染的NK和T細(xì)胞克隆擴(kuò)增在CAEBV具有重要意義 通常是一種腫瘤前狀態(tài)或者與嚴(yán)重免疫缺陷有關(guān)，可進(jìn)一步引起EBV相關(guān)的T/NK細(xì)胞增殖性疾病 預(yù)后差，病死率高,CAEBV感染的機(jī)制,EBV感染的細(xì)胞表達(dá)蛋白（EBNA1，LMP1,2)抗原性弱，可逃避EBV-CTL的免疫監(jiān)測(cè),CAEBV的診斷標(biāo)準(zhǔn),1）持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的IM樣癥狀 2）異常升高的抗VCA-IgG和EA-IgG 和/或受累組織包括外周血檢測(cè)到EBV基因組 3）慢性疾病不能以其他已知的疾病解釋,Okana M, et al. Proposed guidelines for diagnosing chronic

21、active Epstein-Barr virus infection. America J Hematol.2005,80:64-69,CAEBV的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1),臨床癥狀 持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的IM樣癥狀 發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大 并發(fā)癥： 血液系統(tǒng)（EBV-HLH、淋巴瘤、白血病、DIC、血小板減少、貧血） 消化系統(tǒng)（肝功能衰竭、消化道潰瘍） 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 間質(zhì)性肺炎 心血管（冠狀動(dòng)脈瘤、心肌炎、心瓣膜病） 皮膚（蚊蟲叮咬過敏、皮膚牛痘樣水皰 ）,Hydroavacciniforme牛痘樣水皰,hypersensitivity to mosquito bites,CAEBV的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)

22、,血清抗體滴度異常升高 抗VCA-IgG1:640和抗EA-IgG1:160 抗VCA-IgA和/或抗EA-IgA常呈陽性 受累組織和外周血檢測(cè)到EBV-DNA、RNA、有關(guān)抗原和克隆 PCR：外周血PBMC中EBV-DNA定量102.5copies/g 原位雜交：檢測(cè)出EBER-1陽性細(xì)胞 Southern雜交：受累組織或外周血中檢測(cè)出EBV DNA 免疫熒光：檢測(cè)到抗原（EBNA、LMP） 感染的B、T、NK細(xì)胞、單核/巨噬/組織細(xì)胞檢測(cè)到EBNA、EBER、EBV-DNA,Kimura H. Prognostic factors for chronic active Epstein-Ba

23、rr virus infection. J Infect Dis.2003 ;187:527-33.,EBV相關(guān)的噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥EBV-associated hemophagocytic lymphohistocytosis EBV-HLH,是一種與EBV感染有關(guān)的淋巴增殖伴隨吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象的一類疾病 EBV感染所致CD8+T細(xì)胞的異常增殖及其激活巨噬細(xì)胞，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子大量釋放產(chǎn)生高細(xì)胞因子血癥（細(xì)胞因子風(fēng)暴）是EBV-HLH的主要病例生理特征 臨床表現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大、黃疸、全血細(xì)胞減少、DIC，骨髓和其他組織見嗜血細(xì)胞、LDH、鐵蛋白、微球蛋白 EBV-HLH常見于兒童和青

24、少年,EBV-HLH診斷標(biāo)準(zhǔn),EBV-HLH的診斷包括HLH的診斷和EBV感染兩個(gè)方面 依據(jù)HLH-2004方案，以下8條中有5條符合即可診斷HLH 發(fā)熱； 脾臟腫大； 外周血至少兩系減少，Hb90g/L，PLT100109/L，中性粒細(xì) 胞1.0109/L； 高甘油三酯血癥和/或低纖維蛋白原血癥； 骨髓、脾臟或淋巴結(jié)中有噬血現(xiàn)象； NK細(xì)胞活力降低或缺乏； 血清鐵蛋白500mg/L； 可溶性CD25（SIL-2R）2400U/ml EBV感染的證據(jù) EBV感染的血清學(xué)證據(jù) 或 血EBV DNA陽性,CAEBV的治療,抗病毒藥物： 阿昔洛韋、更昔洛韋、阿糖腺苷 免疫調(diào)節(jié)劑： IL-2、 IFN-、 IFN-、免疫球蛋白 免疫化療： 激素、環(huán)孢霉素A、依托泊苷 對(duì)改善預(yù)后和死亡無顯著效果 缺乏肯定療效,輸注EBV特異性CTL細(xì)胞 自體或與患者HLA相配的異體 有效改善CAEBV相關(guān)癥狀，降低EBV復(fù)制 造血干細(xì)胞移植 治療重癥患者取得療效 移植并發(fā)癥 取得肯定療效，治療成功,EBV肝炎,EBV感染發(fā)生IM時(shí)可伴有80-90%的無癥狀肝酶異常 發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大伴肝酶異常時(shí)，應(yīng)評(píng)價(jià)是否與EBV感染有關(guān) 臨床表現(xiàn) 肝酶輕度升高，通常正常上限2-3倍），5%的患者肝酶升高正常上限5-