血流動力學(xué)治療-北京共識.ppt

1、血流動力學(xué)治療,血流動力學(xué)指標,每個指標 只要測量準確 都反映客觀存在； 都有可應(yīng)用的價值； 不可相互替代,血流動力學(xué)是研究血液及其組成成分在機體內(nèi)運動特點和規(guī)律性的科學(xué)。,血流動力學(xué)治療,以血流動力學(xué)理論為基礎(chǔ)； 根據(jù)機體的實時狀態(tài)和反應(yīng)； 目標導(dǎo)向的； 定量的； 治療過程,血流動力學(xué)治療,包括從病因到預(yù)后的全過程 不僅是監(jiān)測及支持 一種治療方法 -定量治療 一種治療策略 -臨床行為改變 一種治療理念 - 個體化治療,血流動力學(xué)無處不在,1.血流動力學(xué)是研究血液及其組成成分在機體內(nèi)運動特點和規(guī)律性的科學(xué)推薦強度：（8.610.77）分 2.重癥血流動力學(xué)治療是以血流動力學(xué)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)機體

2、的實時狀態(tài)和反應(yīng)，目標導(dǎo)向的定量治療過程推薦強度：（8.620.55）分,血流動力學(xué)無處不在,3.血流動力學(xué)監(jiān)測不等同于血流動力學(xué)治療推薦強度：（8.590.80）分 4.血流動力學(xué)治療貫穿重癥治療的全過程推薦強度：（8.161.39）分 5.準確、及時的液體治療改善器官功能，改善預(yù)后推薦強度：（8.081.42）分,血流動力學(xué)無處不在,6.應(yīng)用血管活性藥物時，須同時注意對容量、心功能和微循環(huán)的影響推薦強度：（8.191.27）分 7.所有的急性呼吸窘迫綜合征患者均存在血流動力學(xué)紊亂，糾正血流動力學(xué)紊亂是治療ARDS的重要組成部分推薦強度：（7.171.74）分 8.肺復(fù)張操作之前即過程中應(yīng)進

3、行循環(huán)功能評估推薦強度：（8.470.97）分,血流動力學(xué)無處不在,9.治療低氧血癥，除了考慮容量過多外，還需重視容量不足推薦強度：（7.681.58）分 10.應(yīng)關(guān)注急性腎損傷時腎臟相關(guān)激素對全身血流動力學(xué)的影響推薦強度：（7.001.94）分,血流動力學(xué)無處不在,11.治療腹腔內(nèi)高壓時應(yīng)同時關(guān)注腹腔內(nèi)壓對腹腔局部及全身血流動力學(xué)的影響推薦強度：（8.301.13）分 12.血液凈化不僅是為了替代器官功能，且是血流動力學(xué)治療的重要手段推薦強度：（8.321.06）分 13.感染灶的去除及抗生素的應(yīng)用是嚴重感染時血流動力學(xué)治療的重要措施推薦強度：（8.510.87）分,血流動力學(xué)無處不在,14

4、.經(jīng)驗性抗感染時，血流動力學(xué)狀態(tài)應(yīng)作為抗生素選擇的重要依據(jù)推薦強度：（7.701.41）分 15.意識狀態(tài)的改變可以是全身低灌注的早期表現(xiàn)推薦強度：（7.861.36）分,血流動力學(xué)無處不在,16.急性胃腸道損傷可以是休克的早期表現(xiàn)，糾正血流動力學(xué)紊亂有助于改善胃腸道功能推薦強度：（7.811.31）分 17.應(yīng)重視鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的血流動力學(xué)效應(yīng)推薦強度：（7.921.36）分,血流動力學(xué)從理論到實踐,18.血流動力學(xué)理論是血流動力學(xué)治療的基礎(chǔ)推薦強度：（8.511.04）分 19.感染性休克的血流動力學(xué)治療應(yīng)以早期充分液體復(fù)蘇為先導(dǎo)推薦強度：（8.161.24）分 20.血流動力學(xué)ABC理論可

5、以指導(dǎo)不同類型休克和休克不同階段的血流動力學(xué)治療推薦強度：（7.831.21）分所謂ABC理論，是指加用正性肌力藥物前應(yīng)將容量調(diào)整到最適狀態(tài)。,血流動力學(xué)從理論到實踐,21.治療感染性休克時需要維持一定的目標血壓以改善組織灌注，更高的血壓不能改善預(yù)后推薦強度：（7.921.16）分 22.根據(jù)氧輸送和氧代謝理論，血乳酸是反映組織灌注的較好指標，可結(jié)合混合靜脈血氧飽和度、靜-動脈血二氧化碳分壓等指標階梯性指導(dǎo)血流動力學(xué)治療推薦強度：（8.320.85）分,血流動力學(xué)從理論到實踐,23.根據(jù)靜脈回流理論，應(yīng)盡可能維持較低的中心靜脈壓推薦強度：（7.501.89）分 24.根據(jù)心肺相互作用理論，應(yīng)注

6、意機械通氣對血流動力學(xué)的影響推薦強度：（8.191.08）分 25.機械通氣時的胸腔壓力周期性變化，導(dǎo)致每搏輸出量的變化，由此可用每搏輸出量變異度評估容量反應(yīng)性推薦強度：（7.621.42）分,血流動力學(xué)從理論到實踐,26.Starling定律是容量負荷試驗的理論基礎(chǔ)推薦強度：（8.430.93）分 27.氧輸送理論為臨床對循環(huán)和呼吸的干預(yù)提供了理論基礎(chǔ)推薦強度：（8.001.18）分 28.根據(jù)氧輸送氧代謝理論，降低氧耗量是血流動力學(xué)治療的重要手段推薦強度：（7.701.39）分,血流動力學(xué)從理論到實踐,29.應(yīng)用去甲腎上腺素時，在關(guān)注動脈收縮作用的同時應(yīng)注意對靜脈回流的影響推薦強度：（7.

7、651.38）分 30.理解心室壓力-容積的相互關(guān)系，有利于正確選擇對心臟功能的干預(yù)措施級精確調(diào)整推薦強度：（7.681.38）分,血流動力學(xué)治療的細節(jié)決定成敗,血流動力學(xué)治療強調(diào)指標與治療目標的細節(jié)管理。從對指標的認識、測量、選擇治療的策略、方法、藥物選擇治療方法間的相互影響，均是細節(jié)的體現(xiàn)。 細節(jié)無處不在，細節(jié)不可窮盡，對細節(jié)的追求就是血流動力學(xué)治療質(zhì)量的追求，是治療水平的體現(xiàn)?！凹毠?jié)”是決定血流動力學(xué)臨床療效的重要保證。,血流動力學(xué)治療的細節(jié)決定成敗,31.血流動力學(xué)指標是臨床表現(xiàn)的組成部分，是臨床觀察的延伸推薦強度：（8.300.85）分 對重癥患者而言，臨床表現(xiàn)不單純是癥狀、體征及常

8、規(guī)實驗室檢查的變化，因此不能滿足血流動力學(xué)治療的需求；由于血流動力學(xué)治療的進展，臨床上能得到更細致的血流動力學(xué)指標，包括壓力、容積、流量及組織代謝等指標，能將血流動力學(xué)治療更深入、更細致。 血流動力學(xué)指標是臨床觀察的一部分，是臨床觀察的延伸。,血流動力學(xué)治療的細節(jié)決定成敗,32.每個指標有其各自的內(nèi)涵，不同指標可互補，不可相互替代推薦強度：（8.001.11）分 每個血流動力學(xué)指標都有其特定的產(chǎn)生機制，只能反映生理、病理過程的某一個方面，因此適用范圍應(yīng)有嚴格的限定，不可能存在一個從各個角度、各個層面均全面反映機體病理生理過程的完美指標。 因此在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者的血流動力學(xué)狀態(tài)選擇相應(yīng)指標

9、，既不能部分彼此一概而論，也不能以偏概全只看一點，深入理解各項指標內(nèi)涵是保證臨床正確應(yīng)用的核心和基礎(chǔ)。,血流動力學(xué)治療的細節(jié)決定成敗,33.準確獲得數(shù)據(jù)是血流動力學(xué)治療的基本保證推薦強度：（8.541.02）分 基于不準確的數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)的錯誤解讀做出的臨床決策將增加病死率，因此獲取準確數(shù)據(jù)是正確進行血流動力學(xué)治療的基礎(chǔ)。 提高數(shù)據(jù)的準確性包括以下兩個方面：首先，影響血流動力學(xué)測量的因素很多，嚴格遵守操作流程是保證準確獲得數(shù)據(jù)的重要前提。其次，血流動力學(xué)治療前，對同一內(nèi)涵的血流動力學(xué)指標通過不同方法從不同角度進行驗證。,血流動力學(xué)治療的細節(jié)決定成敗,34.只要測量準確，直接測量的血流動力學(xué)指標均反

10、映客觀存在，均有可應(yīng)用的價值推薦強度：（7.781.27）分 指標是反應(yīng)血流動力學(xué)客觀存在的載體，不適血流動力學(xué)本身。只要測量準確，所有血流動力學(xué)指標均是客觀存在的真實數(shù)據(jù)，不能否認數(shù)據(jù)存在的意義。 因此，只有將血流動力學(xué)指標與其內(nèi)在的病理生理意義相結(jié)合，才能正確指導(dǎo)血流動力學(xué)治療，同一指標在不同病理生理狀態(tài)下對臨床治療具有不同的指導(dǎo)意義。,血流動力學(xué)治療的細節(jié)決定成敗,35.應(yīng)根據(jù)病情的實際狀態(tài)，確定針對性的測量指標；根據(jù)指標選擇適當(dāng)?shù)臏y量方法推薦強度：（7.921.28）分 血流動力學(xué)指標從各自不同角度出發(fā)反映機體的病理生理過程，不同指標難以相互替代，臨床治療措施應(yīng)針對機體的某個實際狀態(tài)，

11、首先找出能反映此時機體狀態(tài)的恰當(dāng)指標，確定指標后，再根據(jù)具體情況選擇測量方法，從而有助于實現(xiàn)綜合患者特異性、病情變化、操作可行性等多方面因素進行最恰當(dāng)?shù)难鲃恿W(xué)治療。 評估內(nèi)容主要包括：1.根據(jù)指標的敏感性與特異性確定方法的選取范圍；2.評估操作風(fēng)險和應(yīng)急預(yù)案；3.嚴格操作 規(guī)范性；4.保證獲得數(shù)據(jù)的準確性。,血流動力學(xué)治療的細節(jié)決定成敗,36.根據(jù)不同角度的多個指標進行綜合判斷，有助于提高液體治療的準確性推薦強度：（8.380.79）分 液體治療的目的是通過擴容增加每搏輸出量以改善組織灌注，容量反應(yīng)性是判斷擴容有無增加每搏輸出量的可能。 首先，如果患者不存在增加心輸出量的需求，就談不上“液

12、體復(fù)蘇”，也就無從談起有無“容量反應(yīng)性”。 其次，判斷容量反應(yīng)性有很多指標，每項指標均從不同角度提示心臟對容量負荷的反應(yīng)。這些指標包括容量指標、壓力指標以及“功能性”指標等。 最后，還可通過被動腿抬高試驗、容量負荷試驗等判斷增加靜脈回流量是否可提高每搏輸出量。,血流動力學(xué)治療的細節(jié)決定成敗,37.預(yù)測容量反應(yīng)性的指標間出現(xiàn)矛盾時，應(yīng)分析產(chǎn)生矛盾的原因，必要時增加新的指標推薦強度：（7.781.21）分 只有約50%的重癥患者可通過液體治療提高心輸出量，因此容量反應(yīng)性的判斷十分重要，為增加判斷的準確性，臨床醫(yī)生往往通過多項指標進行評價。 當(dāng)不同指標所提示的結(jié)論出現(xiàn)矛盾時，首先分析這些指標所反映的

13、病理生理過程與容量反應(yīng)性的關(guān)系，必要時建議增加新的指標，尤其示直接測量心輸出量，以進一步判斷。 由于重癥患者病情復(fù)雜，臨床上會出現(xiàn)不同指標結(jié)論相矛盾的情況，更說明了不同角度指標進行綜合判斷的重要性。,血流動力學(xué)治療的細節(jié)決定成敗,38.器官特異性是設(shè)定血流動力學(xué)治療目標的重要依據(jù)推薦強度：（7.891.53）分 不同器官對血流動力學(xué)目標的內(nèi)在需求不同，在休克過程中應(yīng)重視不同器官功能復(fù)蘇可能需要的不同灌注壓力、流量、評估方法和評價指標等，建議在測量SvcO2、乳酸、乳酸清除率、靜-動脈血二氧化碳分壓差等反映整個機體組織灌注和氧代謝狀態(tài)等指標外，應(yīng)重視從器官功能的層面分析和判斷機體復(fù)蘇進程。 腎臟

14、、腦、胃腸道灌注及代謝等均有不同的特點，亦有不同的指標。當(dāng)某一個器官的損害尤為突出時，這種以器官特異性的目標為指導(dǎo)的血流動力學(xué)治療意義更大。,血流動力學(xué)治療的細節(jié)決定成敗,39.在血流動力學(xué)治療過程中，建議結(jié)合不同指標早期評估心功能狀態(tài)推薦強度：（7.971.18）分 心功能評估是血流動力學(xué)治療的重要環(huán)節(jié)，雖然血流動力學(xué)治療可以從不同角度入手，但早期評估心功能狀態(tài)可以更快明確治療方向，更早作出有利于達到治療目的的調(diào)整。 無論是容量狀態(tài)還是外周血管張力均與心臟發(fā)生相互作用，均會在心功能狀態(tài)評估中有所反映，可以說從心臟功能入手進行循環(huán)評價是血流動力學(xué)治療的快捷途徑。 針對心臟需要從以下幾個層面進行

15、考量：1.明確心臟原發(fā)疾病及心功能狀態(tài)；2.調(diào)整心臟前后負荷使心臟處于最佳做功狀態(tài)；3.使心輸出量滿足全身氧供的需要；4.避免對心臟的再損傷。,血流動力學(xué)治療的細節(jié)決定成敗,40.應(yīng)重視不同治療措施的血流動力學(xué)效應(yīng)及相互作用推薦強度：（8.051.10）分 多種治療措施相互作用是影響血流動力學(xué)治療的重要因素。 呼吸機正壓通氣通過心肺相互作用而對血流動力學(xué)產(chǎn)生影響。而血流動力學(xué)的變化，需對呼吸機參數(shù)進行調(diào)整，以適應(yīng)循環(huán)的變化。 CRRT通過對容量調(diào)整及炎性介質(zhì)的清除對血流動力學(xué)產(chǎn)生影響，甚至CRRT啟動時通過減慢起始流速、逐漸提高目標仍不能避免發(fā)生低血壓，這是CRRT自身的效應(yīng)，應(yīng)將這種效應(yīng)與患

16、者的血流動力學(xué)特點相結(jié)合，CRRT才能順利進行。 應(yīng)用ECMO支持時血流動力學(xué)的治療思路會發(fā)生根本變化，從努力調(diào)整心肺功能滿足組織灌注轉(zhuǎn)變?yōu)楸M可能減少心肺做功，促進心肺的恢復(fù)。,血流動力學(xué)治療的細節(jié)決定成敗,41.應(yīng)用血管活性藥物時，應(yīng)根據(jù)藥物特點，尤其是血流動力學(xué) 作用位點進行選擇推薦強度：（8.001.41）分 血管活性藥物的應(yīng)用是基于對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)的評估后，再根據(jù)藥物特點及其主要作用位點有針對性地進行選擇。 臨床應(yīng)用時應(yīng)深入了解藥物的藥理藥效特性，在諸多藥物中選擇作用位點最符合目前血流動力學(xué)以及器官功能狀態(tài)的藥物。,血流動力學(xué)治療的細節(jié)決定成敗,42.進行容量負荷試驗時，輸

17、液速度越快，需要的液體量越少，晶膠體差別越小推薦強度：（7.511.37）分 傳統(tǒng)容量負荷試驗一般是指在30min內(nèi)給患者輸注晶體液500-1000ml或膠體液300-500ml，觀察心輸出量或反映心輸出量的指標有無變化。但結(jié)果輸注液體足夠快，液體再分布減少，所需液體就可減少，且晶體再分布速率比膠體快也就對容量負荷試驗無明顯影響。 近年來有研究提出，在1min內(nèi)使用不多于100ml液體進行容量負荷試驗一樣可以判斷容量反應(yīng)性。用較少的液體進行容量負荷試驗避免了大量液體的使用，也減低了容量過負荷的危險。,血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性,“連續(xù)性”是時間的概念，指按照時間順序以一定頻率或規(guī)則間斷地出

18、現(xiàn)或持續(xù)發(fā)生的現(xiàn)象。血流動力學(xué)治療在連續(xù)的過程中可被不同的時間點分為多個時間段，每個時間點上的指標可以自成目標，對相應(yīng)時間段中的治療方法結(jié)果界定。多個時間段的治療連續(xù)進行，形成整體治療策略，事項最終治療目的。 “動態(tài)性”是干預(yù)的概念，指在不同目標引導(dǎo)下，主動調(diào)整治療方法，不斷接近最終目的的過程。這個過程中強調(diào)了對不斷變化目標的正確認識與應(yīng)用，通過調(diào)整局部方法，腹無整體治療目的。,血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性,43.連續(xù)性與動態(tài)性是血流動力學(xué)治療的基本特征推薦強度：（8.510.77）分 血流動力學(xué)從監(jiān)測走向治療是治療理念的飛躍，血流動力學(xué)治療最基本的特征就是連續(xù)與動態(tài)。 血流動力學(xué)治療的連續(xù)

19、性保證更全面、及時地獲取臨床信息，動態(tài)性是在現(xiàn)有臨床信息的基礎(chǔ)上由臨床醫(yī)生確定下一步治療的方向，是主動的過程，具有前瞻性。 連續(xù)與動態(tài)的理念是血流動力學(xué)治療的思路與流程的體現(xiàn)。,血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性,44.不同類型休克可以共同存在，相互轉(zhuǎn)化，應(yīng)進行連續(xù)血流動力學(xué)評估并動態(tài)調(diào)整治療措施推薦強度：（8.051.39）分 低心輸出量，氧輸送不足 分布性休克 外周血管阻力，心輸出量通常。 但幾種休克可以共同存在，相互轉(zhuǎn)化。 臨床醫(yī)生需連續(xù)地進行循環(huán)評估，對前負荷、心肌收縮力及后負荷進行主動、精確的調(diào)整，才能達到優(yōu)化血流動力學(xué)治療目的。,低血容量性 心源性 梗阻性休克,血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與

20、動態(tài)性,45.心肌收縮力的改變可導(dǎo)致壓力、容積及流量關(guān)系的相應(yīng)改變，連續(xù)觀察可有助于發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性推薦強度：（8.111.07）分 臨床上常用的壓力指標包括中心靜脈壓、肺動脈嵌頓壓，容積指標包括全心舒張末容積、右室舒張末容積等指標，而流量指標包括每搏輸出量、左室流出道速度-時間積分及主動脈、肱動脈流速等。在特定心功能狀態(tài)下，一定的心室舒張末容積對應(yīng)著相應(yīng)的舒張末壓力，且與每搏輸出量相關(guān)，故臨床上往往通過一定的壓力或容積指標來指導(dǎo)前負荷的調(diào)整。,血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性,46.血流動力學(xué)治療過程中，應(yīng)根據(jù)機械通氣條件改變對循環(huán)的影響來動態(tài)調(diào)整呼吸、循環(huán)的治療方法推薦強度：（7.701.29）

21、分 正壓通氣增加右室后負荷，尤其在ARDS或進行肺復(fù)張時明顯，因此當(dāng)調(diào)整機械通氣條件時，需關(guān)注右心功能的變化。正壓通氣減少靜脈回流量，低容量狀態(tài)易引起血壓下降。因此隨著呼吸支持條件的變化，循環(huán)的調(diào)整也會隨之發(fā)生改變，需要連續(xù)測量并做出相應(yīng)的調(diào)整。血流動力學(xué)治療有利于早期發(fā)現(xiàn)呼吸支持對血流動力學(xué)的影響，并盡早做出相應(yīng)的調(diào)整。,血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性,47.對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)進行持續(xù)有創(chuàng)血壓測量推薦強度：（8.571.02）分 連續(xù)有創(chuàng)血壓測量比無創(chuàng)血壓測量更能及時、準確地反映患者實際血壓，指導(dǎo)血管活性藥物的調(diào)整。重癥患者連續(xù)有創(chuàng)血壓測量對血壓即為不穩(wěn)定或較低者非常必要。且無創(chuàng)血壓測量

22、在低血壓患者死亡風(fēng)險預(yù)判方面明顯不如有創(chuàng)血壓測量敏感。 另外，機械通氣畫著有創(chuàng)血壓測量能獲得PPV，能幫助判斷容量反應(yīng)性。 因此，重癥患者尤其循環(huán)不穩(wěn)定者及時建立有創(chuàng)血壓測量十分必要。,血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性,48.對血乳酸水平、中心靜脈壓、每搏輸出量變異度三者的連續(xù)觀察并做出相應(yīng)的動態(tài)調(diào)整是液體復(fù)蘇管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)推薦強度：（8.001.03）分 組織灌注是液體復(fù)蘇的始動因素，亦是液體復(fù)蘇終點的判斷標準之一。血乳酸水平是反映組織灌注的最常用有效指標。中心靜脈壓是通過右房壓反映心臟前負荷狀態(tài)的指標，隨受諸多因素影響，但其是較易獲得的指標，且能明確地反映右心房實際的壓力狀態(tài)。在其他條件不變

23、的情況下，中心靜脈壓影響靜脈回心血量的改變。應(yīng)在維持組織灌注的前提下，尋找最低的中心靜脈壓值，更有利于內(nèi)臟器官，尤其是腎臟、腸道等器官功能的恢復(fù)。,血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性,49.重癥超聲評估是問題導(dǎo)向的多目標整合的動態(tài)過程，是確定血流動力學(xué)治療方向及指導(dǎo)精細調(diào)整的重要手段推薦強度：（7.811.33）分 重癥超聲是由重癥醫(yī)師操作的在重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的超聲檢查，既包括對患者主要問題的病因判斷，又可在床旁對血流動力學(xué)各環(huán)節(jié)如前負荷、左右心功能等各個方面進行連續(xù)性評估。 重癥患者的心功能處于變化之中，而每種心功能不全的處理方式均有不同，連續(xù)而無創(chuàng)的床旁超聲評估，對及時、動態(tài)調(diào)整十分重要。,

24、血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性,50.心輸出量沒有所謂正常值，應(yīng)結(jié)合組織灌注動態(tài)評估推薦強度：7.921.38）分 心輸出量的正常值范圍是生理參考值，但對個體患者而言心輸出量與組織灌注間無明確的對應(yīng)關(guān)系。在不同患者或同一患者不同的病理生理狀態(tài)下，機體對心輸出量的需求亦不同。不能單一根據(jù)所謂的心輸出量正常值來判斷是否足夠。血流動力學(xué)治療中如發(fā)現(xiàn)有組織灌注不足的表現(xiàn)，臨床上首先要回答的應(yīng)該是“心輸出量有提高的余地嗎”，而不是心輸出量是否在“正常值”范圍。 在血流動力學(xué)治療過程中，連續(xù)測量心輸出量變化比單一的心輸出量絕對值更有意義，心輸出量是否“正?！比Q于組織灌注狀態(tài)。,血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動

25、態(tài)性,51.連續(xù)肺部超聲B線評估有助于指導(dǎo)肺水腫的治療推薦強度：（7.511.39）分 在肺水腫治療過程中，肺部超聲B線隨液體負平衡出現(xiàn)變化，連續(xù)評估其變化有助于判斷治療效果，指導(dǎo)治療速度及力度。反之，在液體治療過程中，連續(xù)評價肺部B線情況，可早期發(fā)現(xiàn)血管外肺水增多，避免液體復(fù)蘇過度。 當(dāng)肺組織中液體量增多時，肺部超聲表現(xiàn)為垂直于胸膜的彗星尾征，即為B線。B線的條數(shù)、密度及分布區(qū)域與血管外肺水程度密切相關(guān)。,血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性,52.連續(xù)評估右心功能科動態(tài)指導(dǎo)急性呼吸窘迫綜合征的治療推薦強度：（7.301.47）分 右室對后負荷增加耐受性差，對ARDS患者，由于疾病本身可造成肺微血

26、管病變導(dǎo)致肺動脈壓升高，因此在治療過程中右心功能的連續(xù)評估非常必要。,血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性,53.重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)在血流動力學(xué)連續(xù)評估的基礎(chǔ)上進行推薦強度：（7.841.42）分 重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與血流動力學(xué)治療密切相關(guān)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物會導(dǎo)致血管擴張，血壓下降，過度使用會導(dǎo)致組織器官灌注不足，需要予以液體復(fù)蘇或加用血管活性藥物以提高血壓。在ICU重癥患者中，應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物后出現(xiàn)血壓下降很常見，對血流動力學(xué)評估不夠是主要原因。在應(yīng)用血管活性藥物前，應(yīng)連續(xù)評估血流動力學(xué)狀態(tài)，應(yīng)用過程中根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度，避免不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，減少患者不必

27、要的有創(chuàng)操作和副損傷，降低患者費用，縮短ICU留治時間。,血流動力學(xué)治療中的器官相互影響,54.選定目標器官及調(diào)節(jié)器官間的相互影響是血流動力學(xué)治療的重要組成部分推薦強度：（7.891.21）分 55.應(yīng)重視靜脈回流對心輸出量的影響推薦強度：（8.191.05）分 56.應(yīng)注意心房功能對心輸出量的影響推薦強度：（7.221.77）分,血流動力學(xué)治療中的器官相互影響,57.血流動力學(xué)治療中，應(yīng)注意左右心室相互依賴和交互的影響推薦強度：（7.921.28）分 58.優(yōu)化心室-動脈耦聯(lián)可以改善心臟做功推薦強度：（7.511.35）分,血流動力學(xué)治療中的器官相互影響,59.應(yīng)注意中心動脈壓與外周動脈壓的

28、差異，休克治療中應(yīng)盡可能選擇接近中心動脈的部位測量血壓推薦強度：（7.411.36）分 60.不同呼吸支持條件下，應(yīng)用下腔靜脈內(nèi)徑變異度預(yù)測容量反應(yīng)性時，其閾值存在差異推薦強度：（7.951.08）分,血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性,61.應(yīng)用每搏輸出量變異度、脈壓變異度等基于心肺相互關(guān)系的功能性血流動力學(xué)指標時，必須注意心肺功能改變對其的影響推薦強度：（7.921.14）分 62.機械通氣是血流動力學(xué)治療的重要組成部分推薦強度：（8.320.75）分,血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性,63.成功的肺復(fù)張可改善右心功能，改善血流動力學(xué)狀態(tài)推薦強度：7.511.35）分 64.撤離機械通氣困難時，

29、應(yīng)當(dāng)充分評估心臟功能的影響推薦強度：（8.270.87）分 65.容量過負荷可以導(dǎo)致腎臟灌注受損，加重急性腎損傷推薦強度：8.240.86）分,血流動力學(xué)治療與再損傷,66.管理再損傷是血流動力學(xué)治療的重要組成部分推薦強度：（8.051.25）分 67.治療和再損傷伴隨存在，對再損傷評估有助于促進治療推薦強度：（8.061.09）分 68.不適當(dāng)?shù)闹委熌繕思又卦贀p傷推薦強度：（8.311.01）分,血流動力學(xué)治療與再損傷,69.休克復(fù)蘇時，應(yīng)評估提高氧輸送的必要性與有效性，避免過度復(fù)蘇導(dǎo)致的器官功能損害推薦強度：（8.270.99）分 70.根據(jù)對容量狀態(tài)的定量評估進行液體治療，有助于減少液體

30、過負荷所致的再損傷推薦強度：（8.240.93）分,血流動力學(xué)治療與再損傷,71.使用正性肌力藥物增加心輸出量的同時，應(yīng)注意評估藥物對心臟的損傷。反之，具有心肌抑制作用的藥物在降低心輸出量的同時可減少心臟做功推薦強度：（7.731.61）分 72.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物導(dǎo)致的血壓下降，在不同病情狀態(tài)下可表現(xiàn)為治療或損傷作用推薦強度：（7.721.45）分,血流動力學(xué)治療與再損傷,73.外周循環(huán)灌注評估有助于判斷應(yīng)用血管活性藥物的必要性推薦強度：（7.461.45）分 74.應(yīng)用控制性低溫減少組織氧耗量時，應(yīng)重新確定合適的心輸出量推薦強度：（7.761.46）分,血流動力學(xué)治療與再損傷,75.血管張力評估

31、有助于減少容量過負荷的風(fēng)險推薦強度：（7.571.39）分 76.存在容量反應(yīng)性并不提示一定需要擴容治療推薦強度：（8.301.27）分 77.肺復(fù)張操作前應(yīng)注意維持有效循環(huán)容量，避免因回心血量不足導(dǎo)致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定推薦強度：（8.510.69）分,血流動力學(xué)治療的目標與目的,78.應(yīng)用每一種血流動力學(xué)治療方法前均應(yīng)制定明確的目標推薦強度：（8.410.99）分 79.目的決定治療的方向，體現(xiàn)應(yīng)用具體治療方法的必要性推薦強度：（8.001.39）分,血流動力學(xué)治療的目標與目的,80.應(yīng)根據(jù)治療目的確定治療目標，通過實現(xiàn)系列治療目標，達到治療目的推薦強度：（8.470.88）分 81.應(yīng)根據(jù)機體的反應(yīng)對治療目標進行量化調(diào)整推薦強度：（8.330.79）分 82.當(dāng)同樣將改善組織灌注作為目的時，治療目標會因血流動力學(xué)評估的差異而不同推薦強度：（7.921.36）分,血流動力學(xué)治療的目標與目的,83.根據(jù)血流動力學(xué)評估