胰腺疾病的影像學(xué)診斷(summarized by Dr. Li).ppt

1、Summarized by Dr. Li,胰腺疾病的影像診斷,胰腺疾病的分類,胰腺炎,一、急性胰腺炎 【臨床與病理】 臨床表現(xiàn)： 上腹部持續(xù)性劇痛，常放射到胸背部 胃腸道癥狀：發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等 腹膜炎癥狀：上腹壓痛、反跳痛和肌緊張 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血白細(xì)胞計數(shù)升高 血、尿淀粉酶升高,急性胰腺炎,病理分類 急性間質(zhì)性胰腺炎：也稱水腫性胰腺炎，病情輕，僅表現(xiàn)為胰腺水腫和細(xì)胞浸潤，散在局灶性壞死，周圍脂肪組織皂化。 壞死性胰腺炎：較重，胰腺實(shí)質(zhì)和周圍鄰近組織發(fā)生廣泛的壞死、出血、液化，腎前筋膜增厚。,急性胰腺炎,常見的病理改變： 積液：胰管破裂，胰液外溢 假性囊腫：外溢胰液被炎性纖維包裹，一般

2、于急性胰腺炎發(fā)作46周形成 膿腫：胰液外滲，繼發(fā)感染或假性囊腫繼發(fā)感染 感染性胰腺壞死：感染壞死的胰腺組織液化 出血性胰腺炎：壞死灶內(nèi)常可見斑片狀出血 假性動脈瘤：胰酶侵蝕周圍血管，管壁變薄、局限性擴(kuò)張，常見于脾動脈或胃十二指腸動脈,急性胰腺炎,【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線： 可出現(xiàn)腸管積氣，無特異性，診斷價值有限 CT： 急性水腫性胰腺炎 胰腺體積彌漫性增大 ，密度可正?；蚵詼p低 滲出明顯者胰腺輪廓模糊，可見胰周積液 增強(qiáng)CT掃描，均勻強(qiáng)化，周圍可見低密度帶（滲出帶） 少數(shù)輕型患者可無陽性發(fā)現(xiàn),急性胰腺炎,A、B、C（軸位），D（冠狀位）示急性水腫性胰腺炎，胰腺體積彌漫性腫大，周圍可見明顯滲出（箭頭

3、）,D,A,B,C,急性胰腺炎,急性壞死性胰腺炎： 胰腺體積明顯彌漫性增大 密度多不均勻，改變與病理變化有關(guān)（水腫CT值降低，壞死區(qū)CT值更低，而出血區(qū)CT值明顯增高） 增強(qiáng)掃描壞死區(qū)不強(qiáng)化，可清晰觀察到 胰腺周圍脂肪間隙消失 胰腺周圍往往見明顯積液，常首先累及左腎旁間隙，致左腎前筋膜增厚,急性胰腺炎,A（平掃）,B、C、D（增強(qiáng)掃描）示急性壞死性胰腺炎，胰腺形態(tài)紊亂，周圍滲出明顯，內(nèi)可見壞死灶（箭頭）,C,A,B,D,胰腺炎,并發(fā)癥： 胰腺膿腫：增強(qiáng)掃描時胰腺內(nèi)不規(guī)則低密度區(qū)，內(nèi)散在小氣泡（產(chǎn)氣桿菌感染） 假性囊腫：大小不一圓形或卵圓形囊性病變，內(nèi)為液體密度，壁均勻，可厚可薄,胰腺炎,胰腺假

4、性囊腫： A（CT平掃），B、C、D（增強(qiáng)CT掃描）,A,B,C,D,急性胰腺炎,MRI： 胰腺體積增大、外形不規(guī)則，邊緣模糊，T1WI低信號，T2WI高信號 胰腺內(nèi)外積液表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號區(qū) 假性囊腫表現(xiàn)為類圓形，邊界清楚，光滑銳利的病灶，T1WI低信號、T2WI高信號 如果合并出血，則隨著正鐵血紅蛋白的出現(xiàn)，可表現(xiàn)為T1WI和T2WI均勻高信號,急性胰腺炎,A(T2)，B(DWI)，C、D（正反相位）示胰尾部急性壞死性胰腺炎（箭頭）,A,B,C,D,急性胰腺炎,【診斷與鑒別診斷】 急性胰腺炎往往有明確的病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查所見，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，診斷并不困難 影像診斷可幫

5、助確定病變的病理類型，腹膜后擴(kuò)散范圍及并發(fā)癥，對評價病情程度、決定治療方案及預(yù)后評估，都有很大的幫助,胰腺炎,二、慢性胰腺炎 【臨床與病理】 臨床表現(xiàn)： 上中腹部疼痛 體重減輕 胰腺功能不全（內(nèi)分泌功能不全：糖尿??；外分泌功能不全：消化不良、脂肪?。?慢性胰腺炎,病理分類 （1）酒精性慢性胰腺炎：小導(dǎo)管和主導(dǎo)管均擴(kuò)張，管腔內(nèi)有物質(zhì)或栓子，并有碳酸鹽沉著，胰管結(jié)石和胰體鈣化常見。 （2）梗阻性慢性胰腺炎：大導(dǎo)管有中度擴(kuò)張，而小導(dǎo)管仍正常；導(dǎo)管上皮完整，管腔內(nèi)無堵塞物，且很少鈣化。 共同病理特點(diǎn)：胰腺纖維化，質(zhì)地變硬，體積縮小，正常小葉結(jié)構(gòu)喪失；晚期胰體完全萎縮，被纖維和脂肪組織取代,慢性胰腺炎,

6、【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線： 部分患者胰腺區(qū)見不規(guī)則斑點(diǎn)狀鈣化陰影 ERCP可明確顯示胰管及其分支出現(xiàn)的扭曲、變 形、擴(kuò)大、輪廓不規(guī)則和狹窄。 CT： 胰腺體積變化：可正常、縮小或增大 胰管擴(kuò)張：典型表現(xiàn)為“串珠狀主胰管擴(kuò)張” 胰管結(jié)石和胰腺實(shí)質(zhì)的鈣化 胰腺內(nèi)假性囊腫,慢性胰腺炎,A,B,C,A、B、C示慢性胰腺炎并假性囊腫形成（橫箭頭），胰管擴(kuò)張（豎箭頭）,慢性胰腺炎,A、B、C、D示慢性胰腺炎并十二指腸侵犯，胰頭與十二指腸之間正常脂肪間隙消失（箭頭）,A,B,C,D,慢性胰腺炎,MRI： 胰腺體積萎縮，也彌漫或局限性增大或正常 T1WI混雜低信號，T2WI混雜高信號 鈣化灶表現(xiàn)為低信號或無信號

7、MRCP可清楚顯示擴(kuò)張的主胰管,慢性胰腺炎,【診斷與鑒別診斷】 彌漫性胰腺萎縮為慢性胰腺炎的診斷依據(jù)之一，但若萎縮僅局限于胰體、尾部時，應(yīng)高度警惕，同時有胰頭增大或腫塊時，則應(yīng)考慮胰腺癌的可能 采用CT導(dǎo)向細(xì)針穿刺活檢進(jìn)一步檢查可對懷疑惡性的病灶定性,胰腺炎,三、自身免疫性胰腺炎 【臨床與病理】 臨床表現(xiàn)： 梗阻性黃疸患者（多為老年人），無急性胰腺炎癥狀 丙種球蛋白血癥、血清IgG4水平升高，自身抗體陽性 對激素治療敏感,自身免疫性胰腺炎,病理特點(diǎn)： 不規(guī)則胰管狹窄和胰腺彌漫性腫大 腺體纖維化伴顯著的T淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等慢性炎癥細(xì)胞浸潤,自身免疫性胰腺炎,【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT及MRI 體積彌漫

8、性增大，呈臘腸樣改變，無鈣化，胰腺強(qiáng)化程度減弱 胰腺周圍可見包膜樣環(huán)狀影，在CT上表現(xiàn)為環(huán)繞胰腺周圍的低密度纖細(xì)線影，MRI表現(xiàn)為T2WI線狀低信號，動態(tài)掃描呈現(xiàn)延遲強(qiáng)化。 主胰管可有節(jié)段性或彌漫性狹窄，且管壁不規(guī)則 ?？衫塾嬆懝?，表現(xiàn)為節(jié)段性狹窄和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 少數(shù)患者見胰周淋巴結(jié)腫大和胰腺假性囊腫,自身免疫性胰腺炎,A,B,C,D,A、B、C(CT增強(qiáng)掃描),D（CT平掃）示自身免疫性胰腺炎，“臘腸樣”改變（箭頭）,自身免疫性胰腺炎,【診斷與鑒別診斷】 注意與胰腺癌相鑒別 ，可通過免疫球蛋白檢查、對激素治療反應(yīng)及組織活檢進(jìn)行鑒別,胰腺癌,【臨床與病理】 臨床表現(xiàn)： 腹部脹痛不適、胃納差、體

9、重減輕、黃疸和腰背部疼痛。 病理： 絕大多數(shù)（約90%）起源于胰管上皮細(xì)胞，富有纖維組織，呈質(zhì)地堅硬的灰白色腫塊，乏血供。極少部分起源于腺泡上皮。多發(fā)生在胰頭部（占6070%），依次為胰體部和胰尾部,胰腺癌,【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線： 胰頭癌腫 侵犯十二指腸時行低張十二指腸鋇劑造影檢查，可見十二指腸內(nèi)緣反3字形壓跡，并有內(nèi)緣腸粘膜破壞。 胰體、尾癌 進(jìn)展期可侵犯十二指腸水平段，致局限性腸管狹窄、僵直、粘膜破壞、鋇劑通過受阻,胰腺癌,CT： 胰腺局部腫塊： 腫塊可成分葉狀 CT平掃時呈等密度，如發(fā)生壞死，內(nèi)可見 不規(guī)則低密度區(qū) CT增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯，而周圍正常胰腺組織強(qiáng)化明顯，使腫瘤顯示得更清楚,

10、胰腺癌,胰管擴(kuò)張： 腫瘤遠(yuǎn)端的主胰管擴(kuò)張，甚至形成潴留性囊腫 膽總管擴(kuò)張： 胰頭癌常早期侵犯膽總管下端引起膽總管阻塞，致梗阻性黃疸 胰管、膽總管都受累，即所謂的“雙管征”是診斷胰頭癌的可靠征像,腫瘤侵犯胰腺周圍血管 胰腺與血管之間的脂肪間隙消失，腫塊包繞血管，血管形態(tài)不規(guī)則、變細(xì)，血管內(nèi)有癌栓甚至完全堵塞 腫瘤侵犯周圍臟器 脂肪間隙消失、受累器官形態(tài)、密度改變 轉(zhuǎn)移 可通過血行、淋巴、直接播散等途徑轉(zhuǎn)移,胰腺癌,胰腺癌,圖A、B、C示胰頭部胰腺癌，腫瘤中央見壞死囊變區(qū)（綠色箭頭所示）。增強(qiáng)掃描腫塊未見明顯強(qiáng)化，壞死區(qū)不強(qiáng)化。圖D示胰頭癌所致癌腫后方胰管擴(kuò)張（紅色箭頭）,A,B,C,D,胰腺癌,

11、A,B,C,D,E,A、B、C分別為動態(tài)掃描三期圖像，可見胰頭部癌腫（綠色箭頭所示）；D示癌腫后方胰管擴(kuò)張（紅色箭頭）；E示癌腫所致膽管擴(kuò)張（紅色箭頭）。,胰腺癌,A,B,C,D,圖A、B、C示胰頸部胰腺癌，腫瘤包繞腸系膜上動脈（綠色箭頭所示），增強(qiáng)掃描腫塊未見明顯強(qiáng)化。圖D示“雙管征”（紅色箭頭），同時更清晰顯示腫塊對周圍血管包繞。,胰腺癌,A,B,C,D,圖A、B、C示胰頭部胰腺癌，腫瘤侵犯十二指腸（綠色箭頭所示），增強(qiáng)掃描腫塊未見明顯強(qiáng)化。圖D示腫塊侵犯周圍血管、膽總管擴(kuò)張（紅色箭頭），同時可以見到十二指腸的侵犯范圍。,胰腺癌,圖A、B、C示胰體、尾部胰腺癌包繞脾動脈（箭頭）,A,B,C

12、,圖A、B、C示胰體、尾部胰腺癌包繞腸系膜上動脈（箭頭）,A,B,C,胰腺癌,A、B、C(CT增強(qiáng)掃描)示胰體、尾部胰腺癌（綠箭頭）并肝轉(zhuǎn)移（紅箭頭）,A,B,C,MRI： T1WI腫瘤呈低或等信號，T2WI腫瘤呈稍高信號。腫瘤液化、出血、壞死在T2WI上表現(xiàn)為混雜不均信號 MRCP可清楚顯示梗阻擴(kuò)張的胰管和膽管，梗阻末端呈喙突狀（如圖A）,胰腺癌,A,胰腺癌,【診斷與鑒別診斷】 多數(shù)病例可根據(jù)典型的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)做出診斷 影像學(xué)資料還對腫瘤手術(shù)可能性進(jìn)行評估，如發(fā)生轉(zhuǎn)移或侵犯大血管則說明不適合手術(shù)治療,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,【臨床與病理】 主要分為漿液性囊腺瘤和黏液性囊性腫瘤（包括黏液性囊腺

13、瘤和囊腺癌），發(fā)生率占胰腺腫瘤的10%15% 漿液性囊腺瘤為一種少見的胰腺良性腫瘤；黏液性囊腺瘤常有惡變可能，實(shí)際上是潛在的惡性腫瘤 病變多見于胰體尾部,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,X線： 價值不大，胃腸道鋇劑造影可顯示胃腸道被腫瘤推移的情況 CT： 漿液性囊腺瘤： 多為分葉形，中心纖維瘢痕和纖維間隔使病變呈蜂窩樣，囊內(nèi)含低密度液體 中央纖維瘢痕和分隔可見條狀不規(guī)則鈣化或特征性日光放射狀鈣化 增強(qiáng)掃描病灶顯示更清楚,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,A、B、C示漿液性囊腺瘤單囊（箭頭）,A,B,C,D,E,F,D、E、F示漿液性囊腺瘤多囊（箭頭）,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,黏液性囊腺瘤和囊腺癌 腫瘤可為大單囊，也可為幾個

14、大囊組成，囊壁厚薄不均、囊內(nèi)有線狀菲薄分隔 囊壁可有殼狀或不規(guī)則鈣化，有時可見乳頭狀結(jié)節(jié)突入腔內(nèi) 惡性者壁常較厚。增強(qiáng)掃描可見囊壁、分隔、壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,A,B,C,A、B、C示黏液性囊腺瘤，內(nèi)見鈣化灶（箭頭）,D,E,F,D、E、F示黏液性囊腺瘤，囊壁及間隔強(qiáng)化（箭頭）,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,A、B、C（CT增強(qiáng)掃描）和D（CT平掃）示胰頭部黏液性囊腺瘤（箭頭）,A,B,C,D,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,A、B、C示胰腺囊腺癌，壁厚，可見強(qiáng)化（箭頭）,A,B,C,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,A、B、C示胰腺囊腺癌，壁厚，可見強(qiáng)化（箭頭）,A,B,C,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,MRI： 漿液性囊腺瘤

15、：多呈蜂窩狀，T2WI腫瘤包膜和瘤內(nèi)纖維間隔表現(xiàn)為低信號，腫瘤中央瘢痕及鈣化時也表現(xiàn)為低信號 黏液性囊腺瘤和囊腺癌：腫瘤大，直徑可達(dá)10cm以上，可為單囊或多囊，囊壁較厚，多囊者有纖維分隔，可有乳頭狀或腦回樣突起。多囊時各囊信號強(qiáng)度可有不同（可能與出血和蛋白含量有關(guān)）,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,【診斷與鑒別診斷】 需與胰腺假性囊腫和真性囊腫鑒別。胰腺假性囊腫多有胰腺炎病史，囊壁薄，無壁結(jié)節(jié)，囊內(nèi)無強(qiáng)化、無分隔；真性囊腫為先天性囊腫，壁菲薄，無強(qiáng)化。,胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤,【臨床與病理】 發(fā)生在胰腺導(dǎo)管內(nèi)（起源于導(dǎo)管上皮）呈乳頭狀生長的胰腺外分泌性腫瘤，好發(fā)于老年男性，約占胰腺腫瘤的2%7% 分

16、泌黏液，引起主胰管和分支胰管進(jìn)行性擴(kuò)張 常見癥狀：腹痛、體重減輕、黃疸、脂肪瀉。多數(shù)患者有反復(fù)發(fā)作性急性胰腺炎或類似慢性胰腺炎的表現(xiàn),胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤,按發(fā)生部位可分為三類：主胰管型；分支胰管型；混合型（胰頭、鉤突部多見） 發(fā)生在分支胰管者多為良性病變，而侵犯主胰管者常為惡性,胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤,【影像學(xué)表現(xiàn)】 ERCP： 十二指腸乳頭開口擴(kuò)大并有黏液流出； 主胰管型表現(xiàn)為主胰管全程顯著擴(kuò)張，伴胰管內(nèi)不規(guī)則或乳頭樣充盈缺損 分支胰管型，對比劑充盈呈囊狀擴(kuò)張的分支胰管，襯托出囊內(nèi)索條狀分隔與囊壁上乳頭狀突起,胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤,MRCP： 可避免因稠厚黏液堵塞官腔所致的

17、ERCP 對比劑不能充盈現(xiàn)象 CT： 發(fā)生在主胰管者表現(xiàn)為部分或廣泛的主胰管擴(kuò)張，內(nèi)可見壁結(jié)節(jié)或乳頭狀突起，有強(qiáng)化。腫瘤可有鈣化，常伴有十二指腸乳頭增大,胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤,分支胰管型好發(fā)于胰腺鉤突，主要表現(xiàn)為分葉狀或葡萄串樣囊性病變，也可融合呈單一大囊樣腫塊，主胰管可輕度擴(kuò)張。 混合型表現(xiàn)為胰腺鉤突部分支胰管擴(kuò)張合并主胰管擴(kuò)張，也可表現(xiàn)為體尾部分支胰管和主胰管擴(kuò)張的組合,胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤,MRI： 擴(kuò)張的胰管T2WI呈明顯高信號，管腔內(nèi)乳頭樣突起和囊性病變內(nèi)索條形分隔呈相對低信號,胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤,A、B示胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤擴(kuò)張的主胰管（箭頭）,C（平掃）

18、示胰頭部不規(guī)則囊狀低密度影，D（增強(qiáng)掃描）可見輕度強(qiáng)化（箭頭）,A,B,C,D,胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤,【診斷與鑒別診斷】 慢性胰腺炎：串珠樣擴(kuò)張、胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見鈣化，十二指腸乳頭開口多伴炎性狹窄 胰腺癌 ：胰腺癌可導(dǎo)致主胰管遠(yuǎn)端擴(kuò)張，和胰腺實(shí)質(zhì)萎縮 胰腺黏液性囊腺癌：中年女性、體尾部，可見壁結(jié)節(jié)和分隔,胰島細(xì)胞瘤,【臨床與病理】 為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，通常為單發(fā)結(jié)節(jié)狀。腫瘤質(zhì)地堅硬，包膜多不完整。一般為良性，約10%20%為惡性。分為功能性胰島細(xì)胞瘤和非功能性胰島細(xì)胞瘤，前者可因分泌激素不同分為胰島素瘤、胃泌素瘤、舒血管腸肽瘤、胰高血糖素瘤和生長激素釋放抑制激素瘤等。,胰島細(xì)胞瘤,【影像學(xué)

19、表現(xiàn)】 X線： 胰島細(xì)胞瘤是富血管腫瘤，血管造影時有明顯的腫瘤染色（表現(xiàn)為圓形、邊緣清楚的腫瘤染色，密度明顯高于周圍正常胰腺組織），因此，DSA對胰島細(xì)胞瘤檢出有較高價值。,胰島細(xì)胞瘤,CT： 功能性胰島細(xì)胞瘤：體積小，一般不造成胰腺形態(tài)改變，密度類似正常胰腺，增強(qiáng)掃描時多數(shù)動脈期強(qiáng)化明顯高于正常胰腺組織，靜脈期密度接近正常胰腺組織。少數(shù)腫瘤為少血管性，甚至為囊性改變。,胰島細(xì)胞瘤,A,B,C,A、B、C示功能性胰島細(xì)胞瘤（箭頭）,胰島細(xì)胞瘤,A、B、C示功能性胰島細(xì)胞瘤（箭頭），動脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期和平衡期為等密度。,A,B,C,D,胰島細(xì)胞瘤,A、B、C示功能性胰島細(xì)胞瘤（箭頭）,動脈期

20、明顯強(qiáng)化,A,B,C,胰島細(xì)胞瘤,非功能性胰島細(xì)胞瘤：體積較大，直徑可達(dá)324cm，平均10cm，多在胰體、尾部。腫塊密度可不均，可出現(xiàn)液化壞死。1/5病變內(nèi)有結(jié)節(jié)狀鈣化。增強(qiáng)CT檢查，腫瘤實(shí)質(zhì)部分表現(xiàn)為較明顯強(qiáng)化，壞死部分仍呈低密度。,胰島細(xì)胞瘤,A,B,C,D,A、B、C（增強(qiáng)CT），D（CT平掃）示非功能性胰島細(xì)胞瘤，實(shí)性部分明顯強(qiáng)化（箭頭）,胰島細(xì)胞瘤,A、B、C（CT增強(qiáng)掃描）示胰頭部非功能性胰島細(xì)胞瘤，腫塊可見明顯強(qiáng)化（箭頭）,A,B,C,胰島細(xì)胞瘤,A、B、C（CT增強(qiáng)掃描）示胰體尾部惡性胰島細(xì)胞瘤（箭頭），肝臟見多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶（紅色箭頭）,A,B,C,D,胰島細(xì)胞瘤,A、B、C（CT增強(qiáng)掃描）示胰頭部惡性非功能性胰島細(xì)胞瘤，腫塊可見明顯強(qiáng)化（綠色箭頭），肝臟見多發(fā)轉(zhuǎn)移（紅色箭頭）；D（CT平掃）示腫瘤內(nèi)點(diǎn)狀鈣化灶（綠色箭頭）,A,B,C,D,胰島細(xì)胞瘤,MRI： 多為圓形、卵圓形，邊界銳利，T1WI為低信號，T2WI為高信號，增強(qiáng)檢查呈富血供腫瘤表現(xiàn) 【診斷與鑒別診斷】 無功能性胰島細(xì)胞瘤有時需與鄰近腸道來源的間質(zhì)瘤鑒別,胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤,【臨床與病理】 一種少見的良性但具有惡性潛能或低度惡性的腫瘤，約占胰腺外分泌腫瘤的1%2% 好發(fā)于年輕女性，平均年齡21.823.9歲 多數(shù)為其他檢查偶然發(fā)