急性冠脈綜合癥診斷和治療

1、楊建軍急性冠狀動脈綜合征診療中心，重慶三峽中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，診斷冠心病(分為以下五類)原發(fā)性心源性猝死心絞痛(臨產(chǎn)、自發(fā)性、混合性、變異型、臥位、微血管型)心肌梗死(ST段抬高型、非ST段抬高型；透壁和非透壁；Q波，非Q波)心力衰竭心律失常，心絞痛分類WHO分類Braunwald分類初始(2個月內(nèi))分娩型穩(wěn)定型(實質(zhì)：穩(wěn)定冠狀動脈病變)惡化自發(fā)性不穩(wěn)定型(實質(zhì)：不穩(wěn)定病變)混合變異變異型(冠狀動脈痙攣閉塞)微血管型微血管型(X綜合征)、不穩(wěn)定型心絞痛(Braunwald分類)臨床情況)A(繼發(fā)性)B(原發(fā)性)C(C(MI)后2周)類型：新(初始)UA A B C無自發(fā)性嚴(yán)重程度類型：亞急性(

2、1月)自發(fā)性B C(嚴(yán)重程度)此外：治療強(qiáng)度)1、未治療或非標(biāo)準(zhǔn)治療2、標(biāo)準(zhǔn)治療3、強(qiáng)化治療、不穩(wěn)定型心絞痛(UA) (Braunwald相當(dāng)于世界衛(wèi)生組織)B型初產(chǎn)B型自身發(fā)生(亞急性)B型自身發(fā)生(急性)、急性冠狀動脈綜合征(ACS)心源性猝死(SCD)不穩(wěn)定型心絞痛(UA)急性心肌梗死ST-上升型非ST-上升型以上任何一種臨床分類都是冠心病的“表象”，關(guān)鍵是把握其“實質(zhì)”。慢性冠狀動脈狹窄或閉塞慢性冠狀動脈狹窄或閉塞慢性冠狀動脈狹窄或閉塞慢性冠狀動脈狹窄或閉塞慢性冠狀動脈狹窄或閉塞慢性冠狀動脈狹窄或閉塞慢性冠狀動脈狹窄、心力衰竭(機(jī)械性閉塞) (70%-100%)冠狀動脈粥樣硬化(冠狀動

3、脈粥樣硬化)不穩(wěn)定斑塊破裂冠狀動脈“急性”冠狀動脈(易損斑塊)(血栓形成)狹窄或閉塞冠心病和急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)制冠心病本質(zhì)：冠狀動脈“慢性”狹窄或閉塞是穩(wěn)定的，低風(fēng)險冠狀動脈“急性”狹窄或閉塞是不穩(wěn)定的，而高風(fēng)險急性冠脈綜合征本質(zhì)：易損斑塊破裂冠狀動脈“急性”狹窄或閉塞SCD、UA、AMI冠狀動脈“急癥”(高風(fēng)險！抓住本質(zhì)，冠心病和急性冠脈綜合征診治中的主要問題就迎刃而解了。臨床醫(yī)生的成長過程就是學(xué)會“看透冠心病現(xiàn)象”和“把握其本質(zhì)”的過程。泡沫細(xì)胞、脂質(zhì)條紋、間質(zhì)病變、動脈粥樣硬化斑塊、纖維化斑塊、多發(fā)性損傷/破裂、內(nèi)皮功能障礙、平滑肌和膠原。從第一個10年開始，從第三個10年開始，從第

4、四個10年開始，進(jìn)展主要是由于：脂質(zhì)聚集、血栓形成、血腫，改編自Stary HC et。92:1355-1374。動脈粥樣硬化進(jìn)展、脂質(zhì)核心，不穩(wěn)定斑塊(病變)，破裂/侵蝕口血小板聚集，不穩(wěn)定心絞痛/非Q波急性心肌梗死，穩(wěn)定斑塊，不穩(wěn)定斑塊，斑塊破裂，布勞沃德等。36:9701062.改編自Braunwald心臟病雜志第5版，1997年。ACS:急性冠狀動脈綜合征，*血清心臟標(biāo)志物酶陽性，診斷，勞力性心絞痛是由勞動因素(運(yùn)動、負(fù)重或用力)誘發(fā)的；心絞痛的癥狀多種多樣，但都是短暫的。輕：“短暫”胸悶、不適或胃部不適；中度：“短暫”胸痛、胸悶、喉嚨堵塞和胸骨后毛發(fā)濃密：心前區(qū)疼痛、壓迫感和左上肢尺

5、骨側(cè)放射，一般無惡心、嘔吐、出汗和蒼白臉(AMI)。停止用力或含TNG 1-2#后，可迅速緩解(3-5)；持續(xù)時間3-10分鐘(短暫)，不超過30分鐘，否則為急性心肌梗塞或非心絞痛；臨床特征是“心絞痛癥狀”是短暫的；它是由冠狀動脈狹窄(70%)引起的。發(fā)作時可能出現(xiàn)心電圖ST段，緩解后ST段等電位線會迅速恢復(fù)，具有診斷價值；當(dāng)無心絞痛發(fā)作時，心電圖更正常，不能排除勞力型心絞痛的診斷。心肌酶(-)、三硝基甲苯(-)；如果有許多運(yùn)動心電圖和/或同位素測試()，則可以確認(rèn)診斷。加拿大心血管學(xué)會(CCS)將勞動型心絞痛分類。分類標(biāo)準(zhǔn)一是一般日?；顒硬灰鹦慕g痛，但只有快走、費(fèi)力和騎自行車才能誘發(fā)心絞痛

6、；日常體力活動稍有限制，尤其是飽餐一頓后，寒冷和情緒激動；日常體力活動明顯受限，以一般速度走1英里或1層樓會導(dǎo)致癲癇發(fā)作；即使在休息時，輕微的活動也會導(dǎo)致心絞痛。它反映了冠狀動脈儲備受損的程度或冠狀動脈狹窄的嚴(yán)重程度和擴(kuò)散程度。自發(fā)性心絞痛、心絞痛發(fā)作與勞動無關(guān)(運(yùn)動、劇烈活動、勞累)；經(jīng)常在休息時或晚上醒來時發(fā)作心絞痛；癥狀與勞力型心絞痛相同，且癥狀較重；NTG需要緩解，或者它可以自己緩解；出汗和蒼白的臉；持續(xù)時間不同(5-15分鐘)，而不是30分鐘，顯示短暫的；心絞痛發(fā)作時，心電圖ST段下移，多數(shù)緩解后迅速回到等電位線，少數(shù)可留下ST-T改變；當(dāng)沒有心絞痛發(fā)作時，心電圖更正常，也可能發(fā)生心

7、電圖改變；心肌酶學(xué)一般不高，但TnT可以()。由于冠狀動脈固定狹窄不嚴(yán)重(50)，斑塊破裂、血小板聚集和血栓形成引起急性狹窄，或血管嚴(yán)重狹窄和痙攣，導(dǎo)致冠狀動脈供血減少；屬于不穩(wěn)定型心絞痛，易引起急性心肌梗死；心電圖和同位素運(yùn)動試驗可為陰性，這不能否認(rèn)自發(fā)性心絞痛的存在；可診斷出心絞痛的典型癥狀，伴有心電圖ST段短暫性壓低。變異型心絞痛是一種特殊類型的自發(fā)性心絞痛。他們中的大多數(shù)人在清晨(3-6點(diǎn))發(fā)作，他們還把作者送到7-8點(diǎn)；心絞痛癥狀嚴(yán)重，如出汗、面色蒼白、惡心、嘔吐，甚至有瀕死感；NTG可以通過自身來緩解或緩解。持續(xù)時間是10-20，而不是30，它也是“短暫的”，否則急性心肌梗死；發(fā)作

8、時，用相應(yīng)的心電圖導(dǎo)聯(lián)臨時抬高ST段，胸痛緩解后ST段迅速回到等電位線，具有診斷價值；一些患者在胸痛緩解后出現(xiàn)再灌注心律失常(VT甚至Vf)和暈厥；心電圖監(jiān)測或動態(tài)心電圖只能診斷變異型心絞痛，如果它發(fā)現(xiàn)短暫的ST段抬高；由于存在或不存在固定的冠狀動脈狹窄，發(fā)生冠狀動脈痙攣閉塞；如果將來發(fā)生急性心肌梗塞，其位置與先前的ST段抬高位置一致；心肌酶一般不高，但在嚴(yán)重情況下會升高，而TnT可為()；心電圖和同位素運(yùn)動試驗一般是(-)，但少數(shù)是()。微血管型心絞痛(X綜合征)，典型的勞力型心絞痛，伴有短暫的心電圖ST段壓低；運(yùn)動心電圖()；正常冠狀動脈造影，麥角新堿激發(fā)試驗(-)(冠狀動脈痙攣除外)；同

9、位素運(yùn)動試驗可以是(-)或()，前者占大多數(shù)。可能由微血管痙攣或功能障礙引起；臨床預(yù)后良好?；旌闲托慕g痛(勞動誘發(fā)型心絞痛)，基于勞動誘發(fā)型心絞痛的病史，具有自發(fā)性發(fā)作；具有臨產(chǎn)和自發(fā)性心絞痛的特點(diǎn)；冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上的斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成和痙攣引起的急性狹窄；或固定狹窄嚴(yán)重，張力略有增加，即處于閉塞邊緣，引起心絞痛；也可能是由于另一個冠狀動脈斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成和在一個冠狀動脈固定狹窄的基礎(chǔ)上的痙攣引起的急性狹窄；屬于不穩(wěn)定型心絞痛。穩(wěn)定型勞力型心絞痛是穩(wěn)定的：發(fā)作的誘因、頻率、程度和持續(xù)時間在一段時間內(nèi)(如幾個月)是相對穩(wěn)定的，如果是劇烈運(yùn)動就誘發(fā)，不運(yùn)動就不會發(fā)作；勞

10、動類型：典型勞動型心絞痛的特征；大多數(shù)為單支或多支病變，狹窄固定，斑塊穩(wěn)定。治療效果好，突發(fā)急性心肌梗死少；穩(wěn)定性是相對的。可長期穩(wěn)定，也可轉(zhuǎn)為加重勞力型心絞痛，產(chǎn)生急性心肌梗死。首次發(fā)病勞力型心絞痛，病史在一個月以內(nèi)(大多在兩周以內(nèi))；典型勞力型心絞痛的特點(diǎn)；大多數(shù)是由冠狀動脈斑塊破裂引起的；屬于不穩(wěn)定型心絞痛。急性心肌梗塞容易發(fā)生。加重勞力型心絞痛，原勞力型心絞痛的基礎(chǔ)；近期惡化，即發(fā)作頻繁、嚴(yán)重程度和持續(xù)時間長；由于在冠狀動脈固定狹窄的基礎(chǔ)上斑塊破裂，狹窄突然加重；或者在一個冠狀動脈固定狹窄的基礎(chǔ)上，另一個冠狀動脈斑塊破裂；屬于不穩(wěn)定型心絞痛。心絞痛發(fā)生在仰臥位，心絞痛發(fā)生在仰臥位(包括

11、中午和晚上)；坐起來甚至站起來都可以緩解或減輕心絞痛；過去有多年(10年)勞力型心絞痛的病史，并有冠狀動脈儲備損害增加的過程，最終發(fā)展為嚴(yán)重?fù)p害。冠狀動脈病變多為多支血管和嚴(yán)重狹窄；機(jī)理：由于冠狀動脈供血嚴(yán)重減少，左心室收縮功能相對較好，冠狀動脈儲備極低，所以躺下后，血容量的增加會引起心臟做功增加，誘發(fā)心絞痛；這也與舒張功能異常有關(guān)。這是勞力型心絞痛的“極端類型”，即極度勞力型心絞痛。心絞痛的治療、急救、發(fā)作控制、常規(guī)治療、預(yù)防復(fù)發(fā)性冠狀動脈再通、根治、心絞痛的急救，不同類型心絞痛的病理生理基礎(chǔ)在臨床上是不同的，但緩解心絞痛的急救措施是相似的。操作步驟如下：立即服用NTG和硝苯地平NTG靜脈注

12、射液，以監(jiān)測嗎啡靜脈注射液的吸氧量未緩解(30)考慮急性心肌梗塞、含NTG的口腔噴霧劑：ntg 0.6-1.2mg(1-2 #)S . L . is dn5 mg S . L . is ndd(如益順麥等)。)，可在5分鐘內(nèi)重復(fù)使用2-4次，可在約3-5分鐘內(nèi)緩解大多數(shù)心絞痛。ntg緩解心絞痛的機(jī)制是擴(kuò)張左心前區(qū)負(fù)荷、心肌耗氧量(心內(nèi)膜下血供)和擴(kuò)張心絞痛。對NTG SL、血壓或冠狀動脈痙攣反應(yīng)差的心絞痛一般有效；機(jī)制：冠狀動脈擴(kuò)張增加冠狀動脈的血液供應(yīng)；降血壓引起的左心室后負(fù)荷心肌耗氧量。嗎啡：上述治療未緩解的心絞痛提示心肌缺血嚴(yán)重且廣泛(冠心病病史長，冠狀動脈疾病嚴(yán)重，ST段0.2mv)；

13、長期缺血(30)將導(dǎo)致嚴(yán)重后果(急性心肌梗塞、低血壓或心源性休克，甚至死亡)；應(yīng)建立靜脈通道，并給予NTG靜脈注射10-20克/分鐘(每3-5年5克/分鐘)，直到SBP減少10-20毫米汞柱；立即給予嗎啡3-5毫克靜脈注射，3-5毫克可以重復(fù)，總量為10毫克；多數(shù)患者在3-5天后明顯緩解，10-15天后心電圖缺血癥狀完全緩解(st段逐漸恢復(fù)基本狀態(tài))。嗎啡是目前緩解心絞痛和心肌缺血最有效、最有力的藥物；其機(jī)制尚不清楚，可能與中樞交感傳出抑制、外周小血管擴(kuò)張、心肌耗氧量減少、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜有關(guān)；同時，應(yīng)給予吸氧和連續(xù)心電圖監(jiān)測。密切觀察病情變化(胸痛、心率、血壓、心電圖st段)。一旦心絞痛發(fā)作得到控

14、制，應(yīng)防止復(fù)發(fā)-見常規(guī)治療；心絞痛經(jīng)上述治療后不能緩解，尤其是30歲時，應(yīng)考慮急性心肌梗死的可能性；治療應(yīng)以急性心肌梗死為基礎(chǔ)，并檢查心肌酶譜以作出明確診斷，或注意其鑒別診斷，但不包括心絞痛的診斷。如有必要，應(yīng)進(jìn)行緊急冠狀動脈造影、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)。心絞痛的常規(guī)治療可以防止復(fù)發(fā)。原理：在冠狀動脈供血穩(wěn)定的斑塊中，降低心肌耗氧量，增加心肌耗氧量。決定因素：HRSBp心肌收縮力、壁張力和勞力性心絞痛。重要的是使心肌耗氧量、心率、SBP、心肌收縮力和壁張力。藥物：硝酸鹽受體阻滯劑。目的：心率控制在60次/分鐘左右，血壓控制在110/70毫米汞柱左右。自身發(fā)生的心絞痛主要是穩(wěn)定斑塊和增加冠狀動脈供血。抗血小板：阿