性病的臨床診療知識和報病標準

1、性傳播疾病的臨床知識和報病標準,中國疾病預防控制中心 性病控制中心 梁國鈞,性病病種和報告,梅毒（疑似病例、確診病例） 淋?。ㄒ伤撇±?、確診病例） 尖銳濕疣（臨床診斷病例、確診病例） 生殖器皰疹（臨床診斷病例、確診病例） 沙眼衣原體感染（無癥狀攜帶、確診病例）,梅 毒,梅毒螺旋體,蒼白螺旋體蒼白亞型 （Treponema Pallidum subspecies pallidum） 長約6-20m，直徑0.10-0.18m 未染色的梅毒螺旋體在普通光學顯微鏡下難以分辨：可通過暗示野顯微鏡觀察形態(tài)及活動,梅毒螺旋體鏡下特征,螺旋整齊，數目固定 折光性強，較其他螺旋體亮 運動緩慢而有規(guī)律，有三種運動

2、方式 圍繞其長軸旋轉運動 伸縮其螺旋間距離移動 彎曲扭動如蛇行,梅毒螺旋體的其它特征,人是梅毒螺旋體的唯一自然宿主 對生長條件要求嚴格，體外培養(yǎng)十分困難，目前主要通過在兔子睪丸接種的方法保存蒼白螺旋體 一般的洗滌、清潔劑等物理處理很容易將蒼白螺旋體破壞,臨床表現及分期,感染,一期,二期,潛伏,2-6周,1-3月,1-3月,終身潛伏70%,三期梅毒30% 樹膠腫 神經 心血管,2-50年,梅毒的自然病程,梅毒的臨床分期,早期梅毒（病期在兩年以內） 一期梅毒 二期梅毒 早期潛伏梅毒 晚期梅毒（病期在兩年以上） 三期梅毒 晚期潛伏梅毒 病期不明,一期梅毒,兩大主要表現,硬下疳：發(fā)生于性接觸部位 觸診

3、時有軟骨樣硬度 通常無疼痛與壓痛（無繼發(fā)感染時） 損害數目可一個或多個 損害表面清潔 不經治療可在38周內自然消失，不留痕跡或留有輕度萎縮性瘢痕 腹股溝淋巴結腫大,硬下疳,二期梅毒,臨床表現,皮膚損害 75%80% 粘膜損害 30% 脫發(fā) 全身淋巴結腫大 50%60% 關節(jié)炎、關節(jié)痛、骨膜炎 虹膜睫狀體炎、脈絡膜視網膜炎 神經系統(tǒng)病變 肝炎 腎小球腎炎、腎病綜合征,皮膚損害,多對稱分布于軀干和四肢 以斑疹（玫瑰疹）為主，可類似其它皮膚病表現 大多不癢 掌跖暗紅色或淡褐色環(huán)狀脫屑性斑疹，具有特征性,GD STD Center L G Yang,二期梅毒的其它表現：扁平濕疣,三期梅毒,約30%40

4、%未經治療的梅毒患者可發(fā)生各種活動性晚期梅毒 包括樹膠腫性梅毒，心血管梅毒,神經梅毒,隱性梅毒（潛伏梅毒）,定義： 沒有相應臨床表現，但是病史或血清學檢查有梅毒感染的證據 問題： 神經梅毒也可能沒有癥狀，另外很難確定其它難以發(fā)現的內臟損害？,梅毒診斷常用實驗室方法,常用梅毒實驗室診斷方法,病原學檢測： 暗視野顯微鏡，銀染色，PCR，直接熒光抗原檢測 血清學方法： 非梅毒螺旋體抗體檢測 梅毒螺旋體抗體試驗,暗視野顯微鏡檢查,臨床意義 用于有典型皮膚黏膜損害的 一、二期梅毒檢查 陽性：可作為梅毒確診依據 陰性結果不能排除梅毒，可能是： $螺旋體數量不足 $已用過抗生素或某些外用藥 $損害接近自然消

5、退,血清學方法,非梅毒螺旋體抗原血清學方法,甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST） 快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗 (RPR) 性病研究實驗室試驗 (VDRL)等,梅毒螺旋體抗原血清學試驗方法,梅毒螺旋體顆粒凝集試驗 (TPPA)及梅毒螺旋體血球凝集試驗 (TPHA) 梅毒酶聯免疫吸附試驗（ELISA） 梅毒免疫層析法-梅毒快速檢測 (RT) 熒光螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS）,非梅毒螺旋體試驗(RPR，TRUST，USR，VDRL),優(yōu)點,可用于監(jiān)測療效：通常在治療后滴度下降,局限性,生物學假陽性：特異性低 敏感性隨病期變化：一期80-100，二期100， 晚期60-80 前帶現象：當抗體滴

6、度高時血清只是弱陽性甚或陰性,梅毒螺旋體試驗(TPPA，TP-ELISA，快速檢測),優(yōu)點,敏感性較高：二期時高達100% 特異性高99，常用于梅毒螺旋體感染的確認,局限性,無法區(qū)分是否接受過治療 不能用于觀察療效、復發(fā)、再感染 無法區(qū)分梅毒與其他螺旋體感染如：雅司，品他等；,梅毒血清學試驗結果解釋（梅毒臨床診斷參考依據）,27,梅毒實驗室檢測策略,28,非梅毒螺旋體抗原血清學試驗,梅毒螺旋體抗原血清學試驗,排除試驗假陽性 確證梅毒螺旋體現癥感染,排除治愈的既往感染者 確證梅毒螺旋體現癥感染,？RPR：初篩試驗 TPPA：確證試驗,2011年梅毒螺旋體抗原血清學檢測試劑評估結果（以TPPA作為

7、參照標準）,2011年非梅毒梅毒螺旋體抗原血清學檢測試劑評估結果,梅毒的診斷和報告,國家梅毒報病病例分類,一期梅毒 二期梅毒 三期梅毒 隱性（潛伏）梅毒 胎傳（先天）梅毒,一期梅毒的診斷和報病標準,確診病例實驗室診斷病例 病史：性接觸史/性伴感染史 臨床表現：硬下疳、腹股溝淋巴結腫大 實驗室檢查 硬下疳皮損：TP暗視野檢查陽性； 或 RPR/TRUST陽性，TPPA/TPHA/TP-ELISA陽性 疑似病例疑似病例 病史：性接觸史/性伴感染史 臨床表現：硬下疳、 腹股溝淋巴結腫大 實驗室檢查 RPR/TRUST陽性，未做TPPA/TPHA/TP-ELISA，未做TP暗視野檢查,診斷要點：硬下疳

8、,二期梅毒的診斷和報病標準,確診病例實驗室診斷病例 病史：性接觸史/性伴感染史 臨床表現：病期2年內，多形性皮損，也可出現其它損害(關節(jié)、眼、內臟等) 實驗室檢查 皮損如扁平濕疣、濕丘疹等：TP暗視野檢查陽性；或 RPR/TRUST陽性，和TPPA/TPHA/TP-ELISA陽性 疑似病例疑似病例 病史：性接觸史/性伴感染史 臨床表現：病期2年內，多形性皮損，也可出現其它損害(關節(jié)、眼、內臟等) 實驗室檢查 RPR/TRUST陽性，未做TPPA/TPHA/TP-ELISA,診斷要點： 多形皮損,三期梅毒的診斷和報病標準,確診病例實驗室診斷病例 病史：性接觸史/性伴感染史 臨床表現：病期2年以上

9、，皮膚粘膜損害：結節(jié)梅毒疹、樹膠腫，上腭、鼻中隔等穿孔性損害；骨、眼損害，其它內臟損害。神經梅毒、心血管梅毒 實驗室檢查 RPR/TRUST陽性；和 TPPA/TPHA/TP-ELISA陽性；或腦脊液檢查：WBC、蛋白量異常，VDRL或FTA-ABS陽性；或三期梅毒組織病理變化。 疑似病例疑似病例 病史：性接觸史/性伴感染史 臨床表現：病期2年以上，皮膚粘膜損害：結節(jié)梅毒疹、樹膠腫，上腭、鼻中隔等穿孔性損害；骨、眼損害，其它內臟損害。神經梅毒、心血管梅毒 實驗室檢查 RPR/TRUST陽性，未做TPPA/TPHA/TP-ELISA,隱性梅毒的診斷和報病標準,確診病例實驗室診斷病例 病史：性接觸

10、史/性伴感染史 臨床表現：無任何梅毒癥狀與體征 實驗室檢查 RPR/TRUST陽性；和 TPPA/TPHA/TP-ELISA陽性；和 腦脊液檢查(WBC、蛋白量)無異常 疑似病例疑似病例 病史：性接觸史/性伴感染史 臨床表現：無任何梅毒癥狀與體征 實驗室檢查 RPR/TRUST陽性，未做TPPA/TPHA/TP-ELISA,以下情況不做隱性梅毒診斷，也不作為隱性梅毒病例報告,在對人群篩查中，發(fā)現的無流行病學史，無任何癥狀與體征者，RPR/TRUST陽性， TPPA/TPHA陰性，不報告隱性梅毒； 在人群篩查中，發(fā)現的無任何癥狀與體征，RPR/TRUST陰性， 僅TPPA/TPHA陽性，需要進一

11、步詢問病史，或隨訪作進一步檢查。 在對人群篩查中，發(fā)現的無任何癥狀與體征， RPR/TRUST陽性， TPPA/TPHA陽性，經過詢問病史，過去有明確的梅毒診斷史，經過了規(guī)范的長效青霉素治療，并排除再感染的可能性，不報告隱性梅毒。,以下情況不做隱性梅毒診斷，也不作為隱性梅毒病例報告,術前、孕產婦梅毒血清檢測陽性者，不立即作為隱性梅毒診斷與報告。應確定診斷，或由皮膚性病科醫(yī)生會診，或轉診到皮膚性病科，進一步檢查后確認是否為隱性梅毒； 血站對獻血員梅毒檢測陽性，應進行轉診，不做病例報告。 疾控中心對高危人群進行梅毒檢測陽性，也應進行轉診，不做病例報告。,胎傳梅毒的診斷和報病標準,確診病例實驗室診斷

12、病例 病史：生母為梅毒患者或感染者 臨床表現：2歲以內發(fā)病的早期胎傳梅毒，類似于二期梅毒表現；2歲以后發(fā)病的晚期胎傳梅毒，類似于三期梅毒的表現。胎傳隱性梅毒，無癥狀。 實驗室檢查 皮損或胎盤檢查：TP暗視野檢查陽性或 RPR/TRUST陽性，抗體滴度等于或高于生母4倍(2個稀釋度)；和 TPPA/TPHA陽性 疑似病例疑似病例 病史：生母為梅毒患者或感染者 臨床表現：2歲以內發(fā)病的早期胎傳梅毒，類似于二期梅毒表現；2歲以后發(fā)病的晚期胎傳梅毒，類似于三期梅毒的表現。胎傳隱性梅毒，無癥狀。 實驗室檢查 RPR/TRUST陽性，抗體滴度等于或高于生母4倍(2個稀釋度)。未做TPPA/TPHA,應取嬰

13、兒靜脈血，而非臍帶血檢測,胎傳梅毒診斷標準修訂,暗視野顯微鏡檢查/鍍銀染色/梅毒螺旋體核酸檢測在早期胎傳梅毒患兒皮膚/ 粘膜損害及組織標本中查到梅毒螺旋體，為確診依據。 嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性，為確診依據。 嬰兒出生時非梅毒螺旋體抗原血清學試驗滴度大于或等于母親滴度的4倍，結合梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性，可確診。 嬰兒出生時非梅毒螺旋體抗原血清學試驗陰性，或滴度未大于母親滴度的4倍，但在其后的隨訪中發(fā)現由陰轉陽，或滴度上升且有臨床癥狀，結合梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性，可確診。 上述嬰兒隨訪至18月齡時，梅毒螺旋體抗原血清學試驗仍持續(xù)陽性，可確診胎傳梅毒。,以下情況不做胎傳梅毒

14、診斷，也不作為胎傳梅毒病例報告,生母患梅毒，經過合適的、規(guī)范的長效青霉素治療， RPR/TRUST陽性，但滴度很低(在14及以下)；所生嬰兒沒有任何癥狀與體征， RPR/TRUST陽性，但滴度很低(在14及以下)，TPPA/TPHA陽性，暫時不做胎傳梅毒病例報告，需要進一步評估。,梅毒的治療,成人梅毒治療（中國CDC，2007）,早期梅毒推薦方案 芐星青霉素G 240萬U，分為二側臀部肌內注射，每周1次，共23次 ；或 普魯卡因青霉素G 80萬U/d，肌內注射，每日1次，連續(xù)15 天。 早期梅毒替代方案 頭孢曲松1g , 每日1次，肌內注射或靜脈給藥，連續(xù)10 天 對青霉素過敏者：多西環(huán)素10

15、0mg，每日2次, 連服15天；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次, 連服15 天；或紅霉素500mg，每日4次，連服15天。,神經梅毒治療（中國CDC，2007年方案）,水劑青霉素G，18002400萬u靜脈滴注（300萬400萬U，每4h 1次），連續(xù)1014d。 繼以芐星青霉素G，每周240萬U，肌內注射，共3次?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，240萬U/d，分次肌內注射，同時口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共1014d。,先天梅毒治療,已確診或高度懷疑為先天梅毒的新生兒，用神經梅毒的方案：水劑青霉素G，每次5萬U/kg，出生后7天內每12小時1次，7天后每8小時1次，總療程10天?；蚱蒸斂ㄒ蚯?/p>

16、霉素G，5萬U/(kg/d)，肌注，每日1次，療程10 天。 僅表現為血清學陽性，其母親在孕前或孕早期已經使用青霉素治療的新生兒，使用芐星青霉素G，5萬U/kg，單劑注射。,隨 訪,梅毒治療后每3-6個月進行非梅毒螺旋體抗原血清學定量試驗，以判斷療效，如抗體滴度比治療前下降兩個滴度及以上視為有效。 隨訪期通常為治療后兩年，多數早期梅毒患者在治療2-3年后，非梅毒螺旋體抗原血清學試驗可轉陰。 治療后非梅毒螺旋體抗原血清學試驗滴度上升兩個滴度及以上，考慮治療失敗，應重復治療或考慮使用神經梅毒治療方案治療。 治療后非梅毒螺旋體抗原血清學滴度長期保持同一水平，臨床上診斷為血清固定。,梅毒臨床服務中存在

17、的問題,診療中存在的問題 - 血清固定 - 胎傳梅毒和神經梅毒的診斷 - 治療藥物 梅毒實驗室檢測方法 梅毒疫情報告中存在的問題,淋 病,病原體,淋球菌為革蘭陰性雙球菌, 大小約0.6m 0.8m 不能運動，無 莢膜、無鞭毛、 無芽孢 通常成對生長， 兩菌接觸面平 坦,淋球菌感染疾病譜,無并發(fā)癥淋?。耗行?淋菌性尿道炎,無并發(fā)癥淋?。号?宮頸炎 尿道炎、尿道旁腺炎 前庭大腺炎 肛周炎,有并發(fā)癥淋?。耗行?附睪炎 前列腺炎 精囊炎 后尿道炎,有并發(fā)癥淋病：女性,輸卵管炎 前庭大腺膿腫,其他部位淋病,淋菌性結膜炎 淋菌性咽炎 淋菌性直腸炎 播散性淋球菌感染,實驗室檢查,淋病實驗室檢查,顯微鏡檢查

18、 取男性尿道分泌物涂片作革蘭染色，鏡檢見多形核白細胞內革蘭陰性雙球菌為陽性。適用于男性急性尿道感染病例的診斷，不推薦用于口咽、直腸部位感染和女性淋菌性宮頸炎的診斷 培養(yǎng)法 為淋病的確診試驗。適用于男、女性及各種臨床標本的淋球菌檢查,直接顯微鏡檢查的臨床意義,男性淋菌性尿道炎的尿道標本敏感性及特異性可高達95%99%，具診斷價值。 宮頸標本、無癥狀男性尿拭子及取自直腸的涂片時敏感性僅4070%。 不推薦直接顯微鏡檢查診斷直腸和咽部淋球菌感染。亦不能用于療后判愈。如果在多形核細胞外見到形態(tài)典型的革蘭陰性雙球菌，需做培養(yǎng)進行確證。,宮頸、尿道及直腸的無并發(fā)癥淋球菌感染,生殖道沙眼衣原體感染,病原學,

19、革蘭陰性、專性細胞內寄生的微生物 有15個血清型，D-K型引起泌尿生殖道感染,男性感染,尿道炎,沙眼衣原體感染的并發(fā)癥,附睪炎 前列腺炎 Reiter病,女性感染,宮頸炎 尿道炎 盆腔炎,新生兒感染,分娩時傳播 -新生兒眼炎 -新生兒肺炎,實驗室診斷,顯微鏡檢查 涂片姬姆薩染色、碘染色或帕氏染色直接鏡檢可發(fā)現沙眼衣原體包涵體。只適用于新生兒眼結膜刮片的檢查 培養(yǎng)法 沙眼衣原體細胞培養(yǎng)陽性 抗原檢測 ELISA、DFA或免疫擴散試驗檢測沙眼衣原體抗原陽性 抗體檢測 血清抗體水平升高（1：64），見于沙眼衣原體性附睪炎、輸卵管炎。新生兒衣原體肺炎中沙眼衣原體IgM抗體滴度升高 核酸擴增試驗 PCR

20、等檢測沙眼衣原體核酸陽性,成人沙眼衣原體感染的治療,生殖道沙眼衣原體感染的診斷標準,確診病例實驗室診斷病例 流行病學史 臨床表現：男性尿道炎，女性尿道炎、宮頸炎，其它表現 實驗室檢測結果：抗原檢測陽性；或核酸檢測陽性；或細胞培養(yǎng)陽性 病原攜帶者病原攜帶者 流行病學史 臨床表現：無任何癥狀 實驗室檢測結果：抗原檢測陽性；或核酸檢測陽性；或細胞培養(yǎng)陽性,尖銳濕疣,病原學,人類乳頭瘤病毒HPV 是最小的DNA病毒 有120多種亞型，不同型別的致病性不同 病毒只能在人體存活 病毒不能在體外組織培養(yǎng)、細胞培養(yǎng)和實驗動物中生長,HPV類型與致癌性關系,臨床類型,典型尖銳濕疣 丘疹狀疣 扁平狀疣 亞臨床感染

21、,實驗室檢查,顯微鏡檢查 通過Pap涂片發(fā)現宮頸鱗狀上皮內的損害 病理學檢查 符合尖銳濕疣的病理學征象 抗原檢測 免疫組織化學法檢測標本HPV抗原陽性 核酸擴增試驗 聚合酶鏈反應法等檢測可疑損害標本中HPV核酸陽性,尖銳濕疣的診斷和報病標準,臨床診斷臨床診斷 流行病學史 臨床表現：生殖器、肛門部位的贅生物損害 確診病例實驗室診斷病例 流行病學史 臨床表現：生殖器、肛門部位贅生物損害 實驗室檢查：組織病理學檢查陽性；或HPV DNA檢測陽性,治療原則,尖銳濕疣患者自己用藥,醫(yī)院內應用,尖銳濕疣的復發(fā),尖銳濕疣的復發(fā),尖銳濕疣的復發(fā),尖銳濕疣的復發(fā),生殖器皰疹,病原學,HSV是雙鏈DNA病毒，人類是HSV的唯一自然宿主 病毒具有嗜感覺神經節(jié)而形成潛伏感染狀態(tài)的特性 潛伏部位：骶神經根區(qū),病原學,原發(fā)性生殖器皰疹,復發(fā)性生殖器皰疹,實驗室檢查,培養(yǎng)法 細胞培養(yǎng)HSV陽性 抗原檢測 酶聯免疫吸附