院前急救醫(yī)療文書.ppt

1、院前急救醫(yī)療文檔編寫規(guī)范，晉中市第一人民醫(yī)院急診科，晉中市第一人民醫(yī)院急診科，2，院前急救病歷：是醫(yī)療從業(yè)者院前醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號、圖表等資料的記錄。 院前急救病歷書寫：總結(jié)分析院前急救醫(yī)療從業(yè)者在急救現(xiàn)場通過問診、檢查、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場急救及中途監(jiān)護(hù)等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為，晉中市第一人民醫(yī)院急診科，3、 院前急救醫(yī)療文件書寫規(guī)范院前急救病歷書寫應(yīng)滿足的基本要求院前急救病歷書寫內(nèi)容和其他院前急救文件書寫規(guī)范院前急救病歷管理，晉中市第一人民醫(yī)院急診科，4，院前急救病歷書寫應(yīng)滿足的基本要求，書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、適時(shí)可以用藍(lán)色、黑色的筆或圓珠筆寫。 書寫必

2、須使用對外漢語和醫(yī)學(xué)術(shù)語。 共同的外文縮略詞和沒有正式的中文譯名的癥狀、生命體征、疾病名等能夠使用外文。 院前急救病歷的填寫要文字整齊，字清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，文章通俗，標(biāo)點(diǎn)符號準(zhǔn)確。 書寫中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，要用雙重線在錯(cuò)別字上畫畫，不能用傷痕、粘連、涂抹等方法隱藏或除去原來的筆跡。 住院前的急救病歷必須按照規(guī)定的內(nèi)容寫。 有關(guān)醫(yī)療從業(yè)者簽字。 實(shí)習(xí)醫(yī)療從業(yè)者、試用期醫(yī)療從業(yè)者寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法實(shí)行的醫(yī)療從業(yè)者審查、修改、署名。 研修醫(yī)療從業(yè)者必須由接受研修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)適合本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行化學(xué)基認(rèn)定并填寫病歷。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科，5，上級醫(yī)療從業(yè)者有責(zé)任審查、修改下級醫(yī)

3、療從業(yè)者編寫的病歷。 修改時(shí)必須注明修改日期，修改人員簽名，保持記錄明確、可識別。 急救醫(yī)生必須在各班次結(jié)束前完成并提交急救病歷。 未經(jīng)有關(guān)規(guī)定患者同意不得進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)移等)，應(yīng)由患者本主兒簽署同意書。 患者沒有完整的民事行為能力，其法定代理人必須簽名的患者因病不能簽名的，其近親屬必須簽名，沒有近親屬的，其知情人員不能及時(shí)簽字，以挽救簽字的患者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字為實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施，向患者說明使不得情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書并及時(shí)記錄。 患者沒有近親屬或者患者的近親屬不能在同意書上簽名的，由患者的法定代理人或者知情人

4、員在同意書上簽名。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科、6、院前急救病歷、院前急救病歷的基本內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、病情記錄、輔助檢查、急救記錄、出診結(jié)果和急救轉(zhuǎn)歸、病歷完成的時(shí)間和簽名。 病人交接情況的記錄可附頁。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科，7，院前急救病歷填寫要求和內(nèi)容，院前病歷構(gòu)成：院前普通病歷和院前急救病歷填寫要求院前普通病歷填寫要求院前特別病歷填寫要求院前特別病歷填寫要求和內(nèi)容病案中診斷跟蹤記錄填寫要求， 晉中市第一人民醫(yī)院急救科，8、院前普通病歷晉中市第一人民醫(yī)院急救科，9、院前急救病歷、晉中市第一人民醫(yī)院急救科，10、院前一般病歷及院前急救病歷，接到120個(gè)安排指令執(zhí)行院前急救任務(wù)(車至患者死亡

5、、下車)的院前急救病案填寫范圍：院前急救使用藥物治療(包括以口服、皮下、肌肉、靜脈、心內(nèi)等方式給藥)的。 醫(yī)院進(jìn)行心肺復(fù)蘇救治時(shí)。 嚴(yán)重創(chuàng)傷(包括多發(fā)傷、多發(fā)骨折、腦損傷、胸腹損傷、出血)，現(xiàn)場止血、繃帶、固定等治療措施。住院前為產(chǎn)婦分娩時(shí)。 以下危重病人轉(zhuǎn)院時(shí)(1)急性心肌梗死(2)呼吸機(jī)患者(3)生命體征不穩(wěn)定，需要特羅爾藥物管制的患者。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科，11、院前急救病歷的一般項(xiàng)目包括患者基本資料、急救時(shí)間記錄，患者基本資料包括患者姓名、性別、年齡(民族、國籍、職業(yè)等內(nèi)容可以根據(jù)需要添加)、單位和住址、聯(lián)絡(luò)人電話、藥物過敏史在內(nèi)的急救時(shí)間記錄包括出動(dòng)時(shí)間、到達(dá)患者身邊的時(shí)間、急

6、救中心所有時(shí)間記錄都要具體到分鐘。 病歷記錄的時(shí)間一律以北京牌基本時(shí)間24小時(shí)方法記錄，不能使用Am、Pm記錄方法。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科，12、一般項(xiàng)目工程應(yīng)填寫要求，各時(shí)間應(yīng)如實(shí)填寫，不是空缺。 叫急救車或者不送醫(yī)院的時(shí)候，在到目的地的時(shí)間項(xiàng)目上寫上“”。 關(guān)門時(shí)間是指完成塔斯克后到各急救站的時(shí)間。 院前病案記錄一正頁和院前病案記錄二正頁的“年、月、日”用電話日期填寫。 病案寫的日期，即院前病案記錄第二頁和院前病案記錄第二中“急救記錄”頁的醫(yī)生簽名右側(cè)的“年、月、日”，按關(guān)門時(shí)間填寫。 1、關(guān)門時(shí)間為24:00在先，關(guān)門時(shí)間為2006年4月6日23:30，病案填寫日期為2006年4月6

7、日。 2、關(guān)門時(shí)間為0:00之后，關(guān)門時(shí)間為2006年4月7日1:30的話，病案的填寫日記載為2006年4月7日。 病案書的日期只填寫“年、月、日”，不填寫“時(shí)、分”。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科，13、來電主訴和來電判斷由120日程人員提供，醫(yī)生實(shí)際應(yīng)填寫出診醫(yī)生、護(hù)士、司機(jī)姓名。 送達(dá)地點(diǎn)為醫(yī)院時(shí)，必須填寫送達(dá)醫(yī)院名稱和科名。 送達(dá)地點(diǎn)是居住地，在送達(dá)醫(yī)院以及課室的項(xiàng)目上用“”標(biāo)記。 達(dá)不到醫(yī)院的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院名稱的項(xiàng)目上注明原因。 例如，“叫急救車”、“拒絕去醫(yī)院”、“送不到”等，用“”標(biāo)記這個(gè)科室的項(xiàng)目。 身份證號碼：在“病情估計(jì)”欄后半部分的空白部分填寫患者身份證號碼。 如不能提供，必須

8、注明理由。 目的、病因、場所、病情、救治、療效、輔助檢查等項(xiàng)目應(yīng)選擇相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字填寫對應(yīng)項(xiàng)目右側(cè)的框。 在輔助檢查中選擇3 .其他時(shí)，必須在“3 .其他”之后明確記載具體的檢查名稱。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科，14，院前急救病歷寫入要求，主訴寫入要求寫入要求寫入要求寫入要求寫入要求寫入要求寫入要求寫入要求寫入要求寫入要求寫入要求寫入要求寫入要求，晉中市第一人民醫(yī)院急診科，15， 院前急救病歷書寫要求2 .格式為“主要癥狀和/或體征時(shí)間”，要求高度概括，文字簡潔簡潔，診斷或檢查不能替代。 3 .主訴復(fù)數(shù)者，發(fā)生時(shí)期前后，必須按順序列舉。 二、現(xiàn)病史書面要求是對本次疾病發(fā)病到急救車到達(dá)現(xiàn)場期間

9、疾病開始、發(fā)展、診療等全過程的描述。 1、發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間(地點(diǎn))、發(fā)病緩急情況、發(fā)病可能的病因或誘因。 2 .主要癥狀和特點(diǎn)及變遷狀況：要求按照其發(fā)生的先后次序，逐步描述主要癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間和緩解方式等特征。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科，16，(現(xiàn)病史書寫要求)3.伴隨癥狀：詢問法伴隨癥狀與主要癥狀的關(guān)系。 4 .請不要填寫與鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰性資料。 5 .發(fā)病以來的診療情況和結(jié)果：發(fā)病后有無服藥、有無就診。 如有就診，要求記錄診療結(jié)果。6 .患者屬于損傷、中毒損傷、病原的，應(yīng)當(dāng)真實(shí)客觀記錄損傷、中毒的特點(diǎn)及外部原因。 (1)損傷中毒的性質(zhì)；(2)損傷中毒的部位；(3)

10、損傷中毒的外部原因：事故原因：與事故有關(guān)的工具事故的場所；傷者的身份；事故的方式。 自殺：自殺形式自殺的進(jìn)一步原因。 意外機(jī)械窒息：窒息方式，晉中市第一人民醫(yī)院急診科，17，(要求寫現(xiàn)病史書)7.現(xiàn)病史應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： (1)首先記錄本病的陽性癥狀，然后記錄本病的陰性癥狀，避免陽性癥狀和陰性癥狀的交叉書寫。 (2)現(xiàn)病史只需記錄此次發(fā)病情況即可。 (3)與疾病診斷、鑒別診斷無關(guān)的癥狀現(xiàn)病史三、既往史書寫要求1 .不記錄表中記載的疾病，選擇有無，在相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字上加“”。 選擇“有”時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目的空白處填寫患病年限和重要治療情況。 2 .未列入表中的其他疾病，如與此次疾病的診斷和鑒別診斷有

11、關(guān)，需要在既往空白中補(bǔ)充記錄。 3 .藥物過敏史必須填寫。 有過敏史者，也要注明過敏藥的名稱。 不清楚的時(shí)候請注明“不清楚”。 如果選擇“無”或“不明”，則在“藥物名稱： _ _”欄中用“”標(biāo)記。 晉中市第一人民醫(yī)院急救科，18，4，要求寫體格檢查書(從車到患者死亡的病案除外)。 1 .表格形式的體格檢查項(xiàng)目可以填寫“未檢查”，但該常規(guī)體檢無疑不是本次疾病診斷、鑒別診斷的重要項(xiàng)目。 例如，冠心病急性左心力衰竭者、大姨媽反射、病理反射均可填補(bǔ)“未檢查”。 2 .患者不能合作的體格檢查項(xiàng)目應(yīng)注明“不合作”。 3 .常規(guī)體檢的結(jié)果不能用“”或“”等符號來表示，而是用字符來記述。 例如，未見陽性、陰性

12、、最終引出、反常的等。 4 .表中未記載的其他常規(guī)體檢項(xiàng)目在與診斷、鑒別診斷有關(guān)時(shí)，在該項(xiàng)目的空白處進(jìn)行補(bǔ)充記錄。 5 .外傷者應(yīng)記錄專業(yè)檢查。 五、輔助檢查書制作要求1 .心電圖：根據(jù)結(jié)果，在相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字上加上“”未列出的其他結(jié)果，在其后的橫線上用文字記述。 心電圖必須注明患者姓名、性別、年齡檢查的年月日和時(shí)間。 2 .檢查：進(jìn)行檢查的病案，應(yīng)在本項(xiàng)目中記錄檢查名稱和結(jié)果。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科，19，6，診斷書編制要求1 .診斷的疾病名稱必須用對外漢語書寫完整名稱，不能用縮略詞、符號或者英文(沒有正式名稱的疾病除外)書寫。 2 .無法明確診斷時(shí)，可寫成“(癥狀或生命體征)等待原因檢

13、查”。 想到有某種病的可能性，在下一行，在空欄里寫上想到的病，在病名后面寫上“？ 中所述情節(jié)，對概念設(shè)計(jì)中的量體執(zhí)行面積分析。 3 .原則上不允許不排除器質(zhì)性疾病而簡單診斷為功能性疾病。 4 .首次診斷某種疾病時(shí)，只要有明確的診斷沒邊兒就要慎重。 七、急救措施填寫要求1 .根據(jù)為患者采取的措施，在相應(yīng)項(xiàng)目的阿拉伯?dāng)?shù)字上打“”。 2 .如采取表中未記載的急救措施，必須在相應(yīng)項(xiàng)目的空白處補(bǔ)充記錄。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科、20、8、急救記錄要求1 .急救記錄是急救的時(shí)序記錄，需要BP、HR、r、病情和處理。 2 .初次急救記錄要求： (1)時(shí)間為到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間。 (2) BP、HR、r是到達(dá)現(xiàn)場的

14、生命體征。 (3)病情是到達(dá)現(xiàn)場時(shí)患者的主要癥狀、重要的體征和輔助檢查結(jié)果。 其第一行記錄主要癥狀，可以替換主訴的第二行記錄BP、HR、r以外的重要生命體征，另一行記錄輔助檢查心電圖和檢查結(jié)果各一行。 (4)處理是指醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查進(jìn)行初步判斷后所采取的治療。在每一行寫上治療或藥，先寫上治療，然后再寫藥。 記錄藥物的時(shí)候，請先寫口服藥，然后寫肌注藥，最后寫靜脈藥。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科，21，(急救記錄要求)3.再次及多次急救記錄要求： (1)所有病案至少有兩個(gè)時(shí)間段的急救記錄。 (2) BP、HR、r用“”表示同上，必須記錄具體的數(shù)值。 (3)認(rèn)真觀察病情變化，如實(shí)記錄

15、患者的癥狀、體征變化。 病情無變化時(shí)，可以記錄“病情無變化”或“病情平穩(wěn)”等，不能記錄“病情和以前一樣”。 心電顯示波的結(jié)果在“病情”項(xiàng)目。 4 .要求在最后的急救記錄中在處理項(xiàng)目的最后一行記錄患者的去向。 /呼叫送往醫(yī)院的急救車拒絕去醫(yī)院5 .根據(jù)急救效果，在相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字上加“”進(jìn)行選擇。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科，22所，院前一般病歷書寫要求，1、簡要病歷書寫1 .應(yīng)簡要記錄急救車到達(dá)現(xiàn)場前患者的主要癥狀和持續(xù)時(shí)間，鑒別癥狀和發(fā)病以來的診療情況。 轉(zhuǎn)院或回家時(shí)，要記錄我院患者的診斷和治療結(jié)果。 2 .損傷、中毒者應(yīng)客觀記錄損傷、中毒的特點(diǎn)及外部原因。 3 .簡要病史記錄要求強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)和特

16、征。 二、既往史書制作要求三、體格檢查書制作要求外傷的專業(yè)檢查一律記錄在“其他”項(xiàng)目上。 四、輔助檢查寫入要求心電圖，檢查結(jié)果記入“治療措施”項(xiàng)目。 心電圖全部粘貼在“心電圖粘貼單”上。 五、診斷書編制要求六、治療措施書編制要求一、有治療措施的忠實(shí)記錄，包括轉(zhuǎn)院帶液體。 2 .如無治療措施，在本項(xiàng)目中明確標(biāo)明“無處理”。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科，23，院前特殊病案編寫要求和內(nèi)容，“車上患者死亡”病歷編寫要求，晉中市第一人民醫(yī)院急診科，24，“車上患者死亡”病歷編寫要求，一、病歷盡量詳細(xì)詢問家屬或信息員死亡前的病歷。 二、體格檢查的必要項(xiàng)目有：1.神志：喪失2 .體位：如實(shí)填寫3 .瞳孔：散大

17、固定或毫米數(shù)填寫。 光反應(yīng)：消失。 呼吸：停止。 心音：消失。 6 .對判斷死因有意義的陽性生命體征，應(yīng)記載在相應(yīng)的常規(guī)體檢項(xiàng)中。 其他體格檢查項(xiàng)目應(yīng)填寫三、心電圖，心電圖注明姓名、性別、年齡和檢查日期(年、月、日、時(shí))，晉中市第一人民醫(yī)院急診科，二十五、四、現(xiàn)場救治，應(yīng)詳細(xì)記錄救治經(jīng)過。 五、異常死亡，現(xiàn)場有家屬或公司的責(zé)任者時(shí)，要求其報(bào)告110，有記錄的現(xiàn)場沒有家屬或公司的責(zé)任者時(shí)，由現(xiàn)場車醫(yī)師報(bào)告110，有記錄。 無法判斷死因的，建議向家屬或公司的責(zé)任者報(bào)告110，家屬或公司的責(zé)任者拒絕110的，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)寫明原因和負(fù)的法律責(zé)任并記錄。 六、現(xiàn)場沒有家屬、知情人病史的，日后家屬需要到急救站發(fā)放死亡醫(yī)學(xué)證明書的，發(fā)車醫(yī)師必須追究病史，并將其追記在原病案中(院前急救病案填寫在各種證明、報(bào)告、文件貼欄頁面上，院前普通病案填寫在院前普通病案空白處)，與病歷提供者晉中市第一人民醫(yī)院急診科，26，退車病案書寫要求，1 .忠實(shí)填寫各種時(shí)間的來電時(shí)間、來電時(shí)間、出發(fā)時(shí)間和返回時(shí)間，并填寫到達(dá)目的地的時(shí)間。 即使是出發(fā)后，如果在到達(dá)現(xiàn)場之前沒有下車的話，在到達(dá)現(xiàn)場的時(shí)間和離開現(xiàn)場的時(shí)間都要寫上“”。 到達(dá)現(xiàn)場時(shí)下車的，到達(dá)現(xiàn)場的時(shí)間和從現(xiàn)場開始的時(shí)間必須忠實(shí)地填寫。 2 .電話主訴、電話判斷、病情估計(jì)及醫(yī)