醫(yī)院評審護理部分疑點及難點

1、中醫(yī)醫(yī)院等級評審 護理部分疑點及難點解析,護理部,2,匯報內容,評審的主要內容 存在的主要問題 評審中關注重點,3,4,第一部分 中醫(yī)藥服務功能 第六章 中醫(yī)護理（70分） 第二部分 綜合服務能力 第五章 護理質量管理（35分） 第二章 患者安全 2.1（2.1.2、2.1.3） 2.4 （2.4.1 、2.4.2）,5,與藥品管理相關的內容 與醫(yī)院感染相關的內容 與患者安全有關的內容 與消防安全有關的內容 與患者服務相關的內容 與醫(yī)院文化相關的內容，等等,6,7,存在主要問題 （1）醫(yī)院年度計劃中未體現(xiàn)指南相關內容 （2）醫(yī)院與護理部年度計劃不對應 （3）無措施落實的支撐材料,準備要點 （1

2、）醫(yī)院、護理部年度工作計劃 （2）護理簡訊、媒體報道、總結表彰等落實情況的支撐材料,8,存在主要問題 （1）崗位設置與職能職責不相符 （2）未依據(jù)指南內容修訂 （3）未體現(xiàn)職能職責修訂的動態(tài)變化,準備要點 （1）醫(yī)院護理管理部門職能 （2）醫(yī)院護理管理人員工作職責,9,準備要點 （1）全院護理人員分布表 （2）醫(yī)院開放床位數(shù)統(tǒng)計表 （3）護理部實際開放床位與護士在崗人數(shù)日報表 （4）病區(qū)排班表,存在主要問題 提供的2個數(shù)字（實際在崗護士數(shù)、實際開放床位數(shù)）虛假,10,存在主要問題 1.學時數(shù)不符合學分管理要求 2.培訓內容未體現(xiàn)不同層次 3.技術檔案項目、支撐材料不全 4.培訓材料可信度低,1

3、1,學時（分）要求： 副主任護師：每兩年的類學分中，中醫(yī)護理項目不少于6學分。 主管護師：每年學分中，中醫(yī)護理項目不少于6學分。 西醫(yī)院校畢業(yè)的護士：在中醫(yī)醫(yī)院工作三年內不少于100學時。 學時分配：100學時，每年 中醫(yī)理論知識培訓：15學時 ?？茖２≈嗅t(yī)護理常規(guī)培訓：15學時 中醫(yī)護理技術培訓和護理記錄書寫培訓： 5學時。,中醫(yī)護理工作指南,繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)定,12,培訓內容： （1）副主任護師以上人員 國家衛(wèi)生、中醫(yī)藥工作基本方針、政策、法律法規(guī)等；中醫(yī)護理管理基本理論和方法；中醫(yī)?？茖２∽o理工作進展；國內外護理學科發(fā)展概況；中醫(yī)護理科研方法等。 （2）主管護師 國家衛(wèi)生、中醫(yī)藥工作基本方

4、針、政策、法律法規(guī)等；中醫(yī)?？茖２∽o理常規(guī)、技術操作規(guī)程；急、危、重、疑難病基本知識和中醫(yī)護理技能；中醫(yī)護理科研基本方法（如科研課題申報和論文撰寫）；中醫(yī)護理教學基本方法與技能。 （3）護師及護士 國家衛(wèi)生、中醫(yī)藥工作基本方針、政策、法律法規(guī)等；中醫(yī)基礎理論、基本技能；中醫(yī)護理常規(guī)、技術操作規(guī)程；急、危、重、疑難病基本知識和中醫(yī)護理技能。,中醫(yī)護理工作指南,13,建立護理人員技術檔案 技術檔案的內容包括： 個人基本資料； 學歷資料； 一般專業(yè)資料； 技術操作及理論考試情況； 科研、教學情況； 與業(yè)務技術相關的情況，如護理科研項目、護理論文、參加學習或培訓、獲得獎勵情況等。,中醫(yī)護理工作指南,1

5、4,準備要點 1、培訓資料 （1）護理部、科室護理人員分層次培訓計劃 （2）護理部、科室年度課程設置表 （3）護理部、科室授課人講義、課件 （4）護理部、科室聽課人簽到表 （5）護理部、科室考試考核試卷及成績匯總表 （6）護理部培訓影像資料,準備要點 2、技術檔案 （1）個人技術檔案登記表 （2）學歷復印件 （3）執(zhí)業(yè)證書復印件 （4）職稱復印件 （5）榮譽及社會兼職復印件 （6）學分證書、結業(yè)證書復印件 （7）所取得的科研、著作、論文復印件,15,存在主要問題 （1）科室無開展項目的支撐材料。如無醫(yī)囑、無相關記錄、無患者知曉等,準備要點 （1）護理部有各科室開展中醫(yī)特色護理技術統(tǒng)計表 （2）

6、護理部統(tǒng)一規(guī)范各項操作流程、評價標準、適應癥、禁忌癥、注意事項 （3）科室開展相關材料、器具等,16,存在主要問題 （1）評價體系、評價標準不規(guī)范 （2）未體現(xiàn)持續(xù)質量改進相關記錄,17,質量評價內容 涉及中醫(yī)護理工作落實的要素質量、過程質量、終末質量。 護理工作核心制度的落實。 中醫(yī)專科專病的護理質量，包括生活起居、飲食護理、情志護理、用藥護理等方面的護理實施情況。 中醫(yī)護理常規(guī)的執(zhí)行情況和中醫(yī)護理技術操作情況。 護理文書書寫質量，包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。,中醫(yī)護理工作指南,18,持續(xù)改進 護理部應及時匯總，分析中醫(yī)護理實施中存在的質量問題。 通

7、過發(fā)放不合格報告、護士長例會、全院護士大會等形式及時反饋檢查發(fā)現(xiàn)的問題，并提出改進措施。 對檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問題，可召開專題分析會，查找原因，及時整改。 根據(jù)評價結果，及時對中醫(yī)護理質量檢查標準進行修訂，不斷完善。,中醫(yī)護理工作指南,19,準備要點 （1）中醫(yī)特色護理質量評價標準 （2）護理部、科室有中醫(yī)特色護理質量考核表 （3）護理部、科室有持續(xù)改進記錄*,20,存在主要問題 （1）會議記錄未體現(xiàn)會議等級、內容、方式 （2）無相對應落實支撐材料,準備要點 （1）中醫(yī)護理工作溝通協(xié)調制度 （2）中醫(yī)護理工作協(xié)調會記錄 （3）落實的支撐材料,21,支持開展中醫(yī)護理工作部門職責 醫(yī)療部門及醫(yī)師 1

8、.醫(yī)務管理部門 （1）為臨床護理實施提供醫(yī)療方面的相關保障和指導。 （2）加強對醫(yī)師開具醫(yī)囑的規(guī)范化管理。 2.醫(yī)師 （1）應當開具中醫(yī)護理技術相關醫(yī)囑。 （2）加強對醫(yī)囑執(zhí)行的指導、督促、檢查。 藥劑部門 為臨床護理實施提供必要的藥學服務和藥學專業(yè)指導。 后勤保障部門 為臨床護理的實施提供后勤服務,特別是膳食等方面的保障和指導。,中醫(yī)護理工作指南,22,（1）未按照行規(guī)中內容修訂 （2）未依據(jù)指南中框架修訂* （3）未結合臨床實際情況修訂 行規(guī)內容+指南框架+臨床實際=本醫(yī)療機構護理常規(guī) （4）未體現(xiàn)修訂的動態(tài)變化（標識）,疾病護理常規(guī)框架 1疾病名稱 2臨床表現(xiàn) 3臨證護理 4飲食護理 5

9、用藥護理 6并發(fā)癥護理 7健康指導,準備要點 （1）根據(jù)行規(guī)組織修訂的中醫(yī)護理常規(guī) （2）病區(qū)有本?？浦嗅t(yī)護理常規(guī) （3）中醫(yī)護理常規(guī)辨證分型應與醫(yī)療一致,23,存在主要問題 （1）未提供個性化中醫(yī)特色護理 （2）?？萍膊∽o理知識欠缺,準備要點 （1）中醫(yī)健康教育處方 （2）責護對分管病人特色護理落實到位 -起居、飲食、情志、康復等護理措施 -康復和健康教育措施落實,24,存在主要問題 （1）未體現(xiàn)辨證施護內容,準備要點 （1）入院評估 （2）護理記錄 （推薦使用表格式護理記錄） 關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知衛(wèi)生部 2010,25,存在主要問題 （1）不能熟練掌握本科常規(guī),準備要點

10、（1）病區(qū)全體護士必須熟練掌握并能應用優(yōu)勢病種常規(guī) （2）按照本院護理部統(tǒng)一制定的?？疲▽２。┲嗅t(yī)護理常規(guī)進行考核,26,存在主要問題 （1）無醫(yī)囑操作 （2）評估、核對、準備不真實（口述替代操作過程）,準備要點 （1）全院護士必須熟練掌握國家局推行的8項中醫(yī)護理技術操作規(guī)程 （2）所有操作均需遵醫(yī)囑、實際考核,27,存在主要問題 （1）指導缺少中醫(yī)藥特色內容 （2）宣教內容與病人實際情況不符,準備要點 （1）中醫(yī)特色的健康教育相關資料，如流程、處方、常規(guī)等 （2）護理人員熟練應用中醫(yī)藥特色指導內容進行有針對性健康指導。如辨證食療、情志、康復等,28,29,存在主要問題 （1）護理組織管理體系

11、不健全 （2）未按標準配置護理管理崗位人員 （3）未實施目標管理，或材料不全（目標、實施、評價） （4）各層次護理管理崗位考核原始資料缺失,準備要點 （1）護理部有護理管理組織體系結構圖 （2）全院護理管理人員、護士分布表 （3）醫(yī)院開放床位數(shù)統(tǒng)計表 （4）護理部有護理目標管理制度 （5）各年度護理目標管理方案 （6）各層次護理管理崗位職責 （7）各層次護理管理崗位職責考核標準 （8）各層次護理管理崗位職責考核原始記錄,30,護理組織管理體系基本結構 根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院的不同規(guī)模，護理組織管理體系主要有兩種結構形態(tài)。 1三級結構 實行護理部、科護士長、護士長三級結構。 2二級結構 實行護理部（總護士

12、長）、護士長二級結構。 醫(yī)院床位在300張以上，或不足300張但醫(yī)療、教學、科研任務繁重的，應設護理部；300張床位以下的，可設總護士長。 醫(yī)院床位在100張以上或設有三個以上護理單元的，可根據(jù)醫(yī)院具體任務情況設科護士長*。 每個護理單元或有5名以上護理人員時，應設護士長。,中醫(yī)護理工作指南,關于加強護理工作領導理順管理體制的意見 100張床位或三個護理單元以上的大科，以及任務繁重的手術室、急診科、門診部設科護士長。,31,存在主要問題 （1）護理垂直管理工作方案內容不全 （2）部分醫(yī)院未實施護理垂直管理 （3）垂直管理工作方案與實際不符,準備要點 （1）護理垂直管理實施方案 （2）護理垂直管

13、理組織結構圖,32,存在主要問題 （1）護士分級管理概念不清（根據(jù)護士的學歷、年資、職稱、能力將護士分級，由身份管理轉向崗位管理） （2）護士分級管理依據(jù)不明（山東省醫(yī)院護士崗位管理實施細則2012.7） （3）護士層級崗位職責不清、權責不對應（層級與崗位不對應）,準備要點 （1）護理人員分級管理實施方案 （2）科室每一位護理人員必須知曉本崗位任職要求及崗位職責,33,存在主要問題 （1）能級不對應（護理人員能力與病人危重程度不符）,準備要點 （1）護理人力資源編配制度 （2）護理單元護理人員配置原則與依據(jù) （3）責任護士管床分配表(動態(tài)) （4）能級對應：護士分管患者護理級別符合護士能級水平

14、，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則（護士分級）,34,存在主要問題 （1）護理管理人員不知曉緊急護理人力資源調配規(guī)定的主要內容與流程 （2）護理部缺少培訓及調配演練材料 （3）護理單元缺少緊急調配護理人員預案,準備要點 （1）護理人員緊急調配規(guī)定 （2）緊急狀態(tài)下護理人力資源調配執(zhí)行方案 （3）護理應急小組培訓資料 （4）護理人員緊急調配預案演練計劃 （5）演練相關材料,35,存在主要問題 （1）不能結合臨床實際回答相關內容,準備要點 （1）依據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導原則，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。 （2）護理人員掌握分級護理的內容。,36,存在主要問題 （1）記錄可信度低。 （2）

15、持續(xù)改進內容不全（追蹤和成效評價）,準備要點 （1）分級護理檢查標準 （2）護理部、科室有分級護理質量督查記錄單 （3）護理部、科室有質量檢查持續(xù)改進記錄。 （評價、分析、反饋、整改措施） （4）分級護理檢查持續(xù)改進情況匯總,37,38,存在主要問題 （1）實施方案內容與示范工程要求不符 （醫(yī)院實施優(yōu)質護理服務工作標準（試行） 2010.12） （2）無方案落實的支撐材料,準備要點 （1）醫(yī)院有爭創(chuàng)“優(yōu)質護理服務示范醫(yī)院”實施方案（規(guī)劃、目標及實施方案） （2）醫(yī)院有“優(yōu)質護理服務示范工程活動”保障制度及措施 （3）醫(yī)院有護理人員績效考核制度及實施方案 （4）護理部有每批創(chuàng)建優(yōu)質護理服務示范病

16、房實施方案 （5）年度推進優(yōu)質護理服務活動計劃和活動總結 （6）年度優(yōu)質護理服務工作計劃分解表 （7）優(yōu)質護理服務示范病房病房創(chuàng)建標準和考評標準,39,存在主要問題 （1）支撐材料不足,準備要點 （1）護理部有重點聯(lián)系醫(yī)院工作信息表 （2）病房有年度優(yōu)質護理服務工作計劃 （3）病房有年度優(yōu)質護理服務工作總結 （4）支撐資料：如啟動大會,40,存在主要問題 （1）未體現(xiàn)護理人員工作中的責任制 （2）護理人員未掌握相關的知識 （3）護理措施落實不到位,準備要點 （1）責任制整體護理工作模式實施方案 （2）病區(qū)排班表（責任制護理工作模式） （3）病區(qū)有護士床位分配記錄 （4）責護掌握分管病人情況 （

17、5）基礎護理措施到位情況 （6）護理措施、康復和健康指導落實情況 （6）護理人員對實施責任制護理知識知曉、理解程度 如：排班模式、彈性調配、責任包干、工作職能等轉變,41,存在主要問題 （1）未提供危重患者（檢查前突擊出院） （2）危重患者未進行安全風險評估,準備要點 （1）有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程 （2）有危重患者風險評估、安全防范措施 、處理流程、應急預案 （2）護士知曉并掌握相關制度與流程的內容 （3）護理措施落實到位 （4）及時客觀填寫危重患者護理記錄，體現(xiàn)中醫(yī)特色,42,存在主要問題 （1）除3項以外的基本護理技術不熟練,準備要點 （1）基本護理技術操作標準 如：生命體

18、征測量法、口腔護理法、穿脫隔離衣法、基礎生命支持、靜脈輸液、肌內注射、無菌技術、導尿法、吸痰法、鼻飼法等,43,存在主要問題 （1）原始記錄缺失、漏記、超前，如核查單、質控 （2）制度、標準無修訂時間（周期標識）,準備要點 （1）規(guī)章制度、崗位職責、工作流程、操作標準 （2）質控標準、檢查記錄、持續(xù)質量改進記錄,44,評審中的關注重點,45,評審準備要依據(jù)有關的法律法規(guī)、行業(yè)標準 中醫(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)范2006.12 綜合醫(yī)院分級護理指導原則 2009.5 中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）2010.7 關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知2010.7 醫(yī)院實施優(yōu)質護理服務工作標準（試行） 2010.12 臨床護理實踐指南（2011版） 2011.6 山東省醫(yī)院護士崗位管理實施細則（試行） 2012.8 繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)定（試行） 2007.7 護士條例2008.5,切忌混搭！,符合醫(yī)院的實際情況！,46,備查材料要逐條梳理，不留盲點 備查材料與評審細則對應梳理（最新）* 如分級管理 備查材料與支撐材料對應梳理（材料鏈接） 如計劃、示范 備查材料之間對應梳理（