胸骨后甲狀腺腫的外科處理ppt課件.ppt

1、胸骨后甲狀腺腫經(jīng)頸手術(shù)切除技巧,甘肅省腫瘤醫(yī)院頭頸外科 田尤新,1,概述,胸骨后甲狀腺腫(retrosternal struma,RS)是指腫大的甲狀腺向下擴(kuò)展且有50%位于胸骨切跡以下。 其形成原因大多數(shù)因甲狀腺自身重力及胸腔的負(fù)壓吸引，致使腫大的甲狀腺向胸骨后墜入,2,解剖,98%的胸骨后甲狀腺腫是由頸部腫物墜入胸腔，其血液供應(yīng)仍是有甲狀腺上動(dòng)脈、下動(dòng)脈供應(yīng)，多為良性，有完整包膜,3,縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且胸骨后甲狀腺腫周圍多為較大的血管。一旦損傷，后果嚴(yán)重,4,多位于主動(dòng)脈弓及其分支動(dòng)脈的后方而縱隔內(nèi)的上腔靜脈和頭臂靜脈及其分支位于以上大動(dòng)脈前下方。,5,聲音嘶啞,癥狀,頸靜脈怒張,胸悶,吞

2、咽困難,臨床癥狀,臨床表現(xiàn)取決于腫塊的大小，部位。,6,臨床體征,7,影像學(xué)檢查,B 超可觀察甲狀腺腫大小及部位，鑒別囊實(shí)性，與血管瘤可初步鑒別； 隨著超聲彈性成像技術(shù)的不斷改進(jìn)和發(fā)展，超聲檢查利于對甲狀腺癌的早期診斷。,8,影像學(xué)檢查,胸片表現(xiàn)：上縱膈影增寬，或前上縱隔有橢圓形陰影，上緣與頸部相連。特點(diǎn)是腫塊影以鎖骨頭為中心向上下延伸 雖能發(fā)現(xiàn)異常，但難以提供胸骨后甲狀腺的直接證據(jù),9,影像學(xué)檢查,CT 檢查是目前診斷的最佳選擇； CT 表現(xiàn)為邊界清晰的前上縱隔腫塊，可與頸部甲狀腺相連，體積增大時(shí)可壓迫周圍 器官，部分可見鈣化斑或伴氣管移位； 可明確腫瘤對周圍組織浸潤的程度，并了解有無淋巴結(jié)

3、轉(zhuǎn)移,10,11,12,影像學(xué)檢查,MRI 能較好地判斷甲狀腺腫性質(zhì)，明確甲狀腺腫與周圍組織及血管的解剖關(guān)系； 對是否侵犯周圍組織及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床分期評價(jià)及手術(shù)方式的選擇有重要意義，并有效減低術(shù)中大出血,13,影像學(xué)檢查,甲狀腺核素顯像對于迷走性胸骨后甲狀腺腫的術(shù)前定性有重要意義； 但是較多的胸骨后甲狀腺腫無功能，對該部分的病例的診斷意義不大,14,診斷分型,腫瘤和主動(dòng)脈弓的關(guān)系及腫瘤的性質(zhì) 分型： I 型為下極在主動(dòng)脈弓水平； 型為下極達(dá)主動(dòng)脈弓后方，或進(jìn)入后縱隔，或包膜界清的甲狀腺癌； 型為巨大的胸內(nèi)甲狀腺腫突人胸腔，或伴有上腔靜脈壓迫體征，或惡性腫瘤疑有縱隔淋巴轉(zhuǎn)移者。,15,治療原

4、則,早期文獻(xiàn)認(rèn)為手術(shù)指征為氣管受壓和可疑惡變者， 目前認(rèn)為：腫大的甲狀腺病變組織其發(fā)展結(jié)局必然壓迫周圍組織、器官，若甲狀腺腫內(nèi)急性出血可引起急性呼吸道梗阻從而危及生命;可繼發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥及有較高的惡變傾向 因此胸骨后甲狀腺腫一經(jīng)診斷，均需手術(shù)治療,16,手術(shù)適應(yīng)癥,所有胸骨后甲狀腺腫均需手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)癥主要包括 1、胸骨后甲狀腺腫； 2、胸骨后甲狀腺腺瘤； 3、胸骨后甲狀腺癌 4、需要外科治療的甲狀腺功能亢進(jìn)者,17,麻醉,經(jīng)口氣管插管全麻 氣管切開插管全麻 必要時(shí)需要插入彈簧管,18,手術(shù)方式的選擇,頸部低位領(lǐng)式切口:操作簡單，損傷小，并發(fā)癥少； 頸部低位領(lǐng)式切口加胸骨正中劈開法 :

5、可直視下手術(shù)，止血徹底，但創(chuàng)傷較大； 開胸法：創(chuàng)傷大且難以切除頸部病變，較少使用，僅用于胸內(nèi)迷走甲狀腺腫 。,19,頸前低位領(lǐng)形切口,98%的胸骨后甲狀腺腫是由頸部腫物墜入胸腔，其血液供應(yīng)仍是有甲狀腺上動(dòng)脈、下動(dòng)脈供應(yīng)，多為良性，有完整包膜，,20,頸前低位領(lǐng)形切開術(shù),最經(jīng)典的常規(guī)術(shù)式 頸部胸骨上窩低位弧形切口，通常都較常規(guī)甲狀腺手術(shù)切口低1cm。,21,手術(shù)步驟及技巧,方法一： 1、充分暴露患側(cè)甲狀腺上極，并處理甲狀腺上極血管，打開頸動(dòng)脈鞘， 達(dá)胸腔內(nèi)，充分確認(rèn)鎖骨下動(dòng)脈，頭臂干及相關(guān)靜脈，自動(dòng)脈內(nèi)上處理甲狀腺下極血管。 2、喉返神經(jīng)的入喉點(diǎn)位置較恒定，可自上而下尋找喉返神經(jīng)。,22,手術(shù)步

6、驟及技巧,方法一： 3、游離腺葉上半部分，向上牽引腺體，使胸內(nèi)部分腺體上移。甲狀腺下極的顯露首先用手指沿甲狀腺真假被膜間進(jìn)行鈍性分離，然后采用“共力牽引法”。 即“杠桿法”向外托出甲狀腺腫物,23,手術(shù)步驟及技巧,方法一： 4、如果甲狀腺下極不易暴露，可切斷甲狀腺峽部，提起同側(cè)腺葉，逐步分離 5、不易經(jīng)胸腔上口抬起時(shí)，可用粗針抽吸囊內(nèi)液體，減小體積，再行腫物切除,24,手術(shù)步驟及技巧,方法二： 1、充分暴露患側(cè)頸動(dòng)脈鞘，達(dá)胸腔內(nèi)，充分確認(rèn)鎖骨下動(dòng)脈，頭臂干及相關(guān)靜脈，自動(dòng)脈內(nèi)上處理甲狀腺下極血管。 2、沿包膜用手指向胸內(nèi)腫物作鈍剝離，分離出下極后將下極暴露于術(shù)野。 3、處理上極血管，及甲狀腺背

7、膜的血管 4、常規(guī)處理神經(jīng)、旁腺 5、切除腫物,25,體表標(biāo)記,26,頸部低領(lǐng)位切口,27,暴露甲狀腺,28,鈍性分離,29,分離甲狀腺假被膜周圍韌帶,30,結(jié)扎被膜上大的靜脈,31,結(jié)扎上極血管,32,保護(hù)甲狀旁腺,33,分離喉返神經(jīng),34,結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈,35,腫物,36,切除標(biāo)本,37,標(biāo)本切除后,38,手術(shù)標(biāo)本,39,頸部低位領(lǐng)式切口加胸骨正中劈開法,胸骨后甲狀腺在縱隔內(nèi)位置較低，采用低領(lǐng)式切口術(shù)中可能出現(xiàn)難以控制的大出血，則需行頸胸聯(lián)合胸骨劈開術(shù)。 一般采取頸部低領(lǐng)式切口聯(lián)合胸部正中皮膚縱行切口，在直視下按常規(guī)手術(shù)方式將腫塊與周圍縱隔組織及重要血管神經(jīng)分離，從而完整切除腫塊。,40

8、,頸部低位領(lǐng)式切口加胸骨正中劈開法,胸骨后甲狀腺在縱隔內(nèi)位置較低，采用低領(lǐng)式切口術(shù)中可能出現(xiàn)難以控制的大出血，則需行頸胸聯(lián)合胸骨劈開術(shù)。 一般采取頸部低領(lǐng)式切口聯(lián)合胸部正中皮膚縱行切口，在直視下按常規(guī)手術(shù)方式將腫塊與周圍縱隔組織及重要血管神經(jīng)分離，從而完整切除腫塊。,41,開胸術(shù),適應(yīng)癥： 胸骨后甲狀腺型（即胸內(nèi)迷走甲狀腺腫） 胸骨后巨大甲狀腺腫及疑為惡性的腫瘤 切口入路選擇偏向一側(cè)的胸腔，通過肋床進(jìn)胸切除。其具有手術(shù)視野大，暴露充分，便于血管結(jié)扎，易切除胸腔內(nèi)腺腫等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也具有損傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。,42,手術(shù)技巧,常規(guī)探查腫瘤下界 一是了解腫瘤下界有無粘連和較大血管， 二

9、是游離胸骨內(nèi)側(cè)面，一旦需要開胸可快速離斷胸骨 操作時(shí)不能拖出者強(qiáng)行分離時(shí)可能致胸膜撕裂而致氣胸，或損傷無名靜脈及甲狀腺下靜脈造成出血,43,出血,出血是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，大量出血可壓迫氣管，引起呼吸困難甚至窒息。 術(shù)中應(yīng)熟悉頸部解剖，輕柔操作，切忌暴力撕扯。盡量以縫扎和結(jié)扎止血； 分離一定要在甲狀腺真假被膜之間進(jìn)行； 胸骨后甲狀腺腫物表面的血管的處理一定要仔細(xì)，輕柔，止血徹底。,44,喉返神經(jīng)損傷,胸骨后甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷率高達(dá)30%以上。 處理： 術(shù)中顯露喉返神經(jīng)能顯著減低神經(jīng)損傷的概率,45,喉返神經(jīng),喉返神經(jīng)的入喉點(diǎn)位置較恒定 多在甲狀腺下動(dòng)脈與神經(jīng)交叉處顯露，可以避免分離過程

10、中引起的損傷。,46,喉返神經(jīng)解剖途徑,上極入路就是離斷甲狀腺上極后從神經(jīng)的人喉處尋找神經(jīng)，適用于該側(cè)甲狀腺上極未予離斷者 方法: 尋找甲狀腺的上極，找到上極并離斷之后，將上極提起、逐漸顯露甲狀腺的背側(cè)從而顯露喉返神經(jīng)人喉處。,上極入路,47,喉返神經(jīng)解剖途徑,適用于：上極和神經(jīng)入喉處有較大腫瘤或粘連很重，無法清楚處理上極和入喉處時(shí)而采用的入路 方法 喉返神經(jīng)的中下段開始尋找和顯露，沿喉返神經(jīng)走行方向縱向?qū)⒑矸瞪窠?jīng)前方的組織薄層分離并挑起，找到喉返神經(jīng)。,下極入路,48,喉返神經(jīng)解剖途徑,常用于二次手術(shù)者。 方法 找到頸總動(dòng)脈、沿頸總動(dòng)脈表面逐漸向動(dòng)脈內(nèi)側(cè)及深部解剖，也能找到喉返神經(jīng),外側(cè)入路,49,氣管塌陷,胸骨后甲狀腺腫氣管均不同程度受到腺體的壓迫，當(dāng)切除甲狀腺腫后吸氣時(shí)，氣道負(fù)壓使氣管進(jìn)一步受壓，易造成氣管軟化，塌陷，嚴(yán)重可引起窒息。 處理：1、仔細(xì)檢查氣管是否存在軟化，可疑者應(yīng)作懸吊氣管外筋膜； 2、常規(guī)氣管切開目前存在較大爭議,50,低鈣血癥,