《住院病歷書寫要求》PPT課件.ppt

1、住院病歷編寫要求，演講：學(xué)主任中醫(yī)，第一節(jié)住院病歷記錄內(nèi)容和注意事項，第一節(jié)住院記錄內(nèi)容和注意事項，住院病歷：患者住院后，由主治醫(yī)師診療、檢查、輔助檢查取得相關(guān)資料，歸納牙齒資料進行分析的記錄。住院記錄再次或多次住院記錄24小時內(nèi)住院死亡記錄，1，一般資料包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職稱、住院日期、記錄時間、病歷陳述者。第二，地址：是指促進患者就診的主要癥狀和時間段。地址注意事項1地址圍繞主要疾病描述，文章簡潔，非常概括，一般不超過20個字。2地址描述要準(zhǔn)確，含糊不清才能渡邊杏。3地址一般使用癥狀學(xué)名詞，診斷、檢查、檢查結(jié)果不能代替癥狀。4有兩個以上地址時，應(yīng)按發(fā)生時間順序分

2、別列出，但一般不超過三個。第三，目前病史：要按時間順序?qū)懟颊哌@次疾病的發(fā)生、進化、診療等詳細(xì)情況。(1)內(nèi)容1發(fā)病情況2主要癥狀特征和發(fā)展變化情況3癥狀4診療經(jīng)過結(jié)果5與鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰性資料6一般情況(2)注意事項1內(nèi)容全面、完整、系統(tǒng)。2目前兵力必須與地址一致。寫3篇文章的時候要注意邏輯。4我發(fā)現(xiàn)還應(yīng)該記錄與這次疾病沒有密切聯(lián)系的其他疾病。4.既成過去史：是指住院前患者的健康狀態(tài)和疾病狀態(tài)，一般與此次發(fā)病沒有直接聯(lián)系或相關(guān)，但可以獨立患病。(a)寫下科舉一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)創(chuàng)傷史、輸血史、藥物過敏史等。整個住院病歷還包括呼吸機、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖

3、系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、運動骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等9個系統(tǒng)相關(guān)的癥狀或疾病、診療情況，需要依次記錄的系統(tǒng)檢討。系統(tǒng)審查(1)呼吸機系統(tǒng)：咳嗽、痰、咳嗽血、胸痛、發(fā)燒、胸悶、哮喘、窒息、出汗、合并病歷等。(2)循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣團、藍(lán)病、心衰、暈厥、下肢水腫、高血壓病、心臟病史等。(3)消化系統(tǒng)：有食欲不振、半酸、艾、嘔吐、嘔吐、嘔吐、吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉、黑變史、黃疸、皮膚瘙癢的歷史。(4)泌尿生殖系統(tǒng)：尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿、排尿不暢、乳糜尿、尿是否增加、體面水腫史等。(5)血液系統(tǒng)：有蒼白、無力、皮下淤血、紫癜、紫癜、出血點、鼻衄、牙齦出血等出血傾向。(6)內(nèi)分泌

4、、代謝系統(tǒng)：發(fā)育畸形、巨人、侏儒、性功能變化、第二性征變化、閉經(jīng)、哺乳、肥胖等變化；營養(yǎng)障礙，酗酒，多食，多尿，視野缺損等。皮膚色素沉著，頭發(fā)分布異常等嗎？(7)運動骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)紅、部、熱、痛、活動障礙、關(guān)節(jié)畸形、脊椎畸形、運動障礙等。(8)神經(jīng)系統(tǒng)：有精神障礙的歷史，包括頭痛、眩暈、暈厥、共助癥、痙攣、肢體痙攣、肌肉萎縮、麻痹等。(。(9)免疫系統(tǒng)：皮疹、發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛、肌力癥、怕光、口腔干燥、眼干、粘膜多發(fā)潰瘍等。(2)既不能隨意顛倒，名稱也不能自行改變。2預(yù)防接種員應(yīng)記錄其種類和最近的接種日期。3手術(shù)創(chuàng)傷師應(yīng)該查明什么疾病做什么手術(shù)，手術(shù)日期和手術(shù)結(jié)果。創(chuàng)傷日期、部位程度、診療及結(jié)果等。

5、4過敏史應(yīng)明確過敏原名、發(fā)生時間、反應(yīng)類型及程度、結(jié)果。5系統(tǒng)審查不能包括現(xiàn)有癥狀。、5、個人史、月經(jīng)史及結(jié)婚育史(1)寫了包括出生地、成長史、長期居住的地區(qū)及時間、流域地區(qū)滯留史等的一個個人史。工作的性質(zhì)和毒物接觸史，煙草和酒愛好史(有煙草和酒愛好史的人要記錄具體情況)；有沒有嚴(yán)重的精神病史；婚姻家庭關(guān)系是否和睦。二月坡度包括初潮年齡、生理周期數(shù)、周期天數(shù)和絕經(jīng)年齡。閉經(jīng)者記錄最后月經(jīng)時間，輕量，顏色，性質(zhì)，痛經(jīng)，穴位，白帶等。3婚育史包括結(jié)婚年齡、初孕年齡、懷孕和分娩情況、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血歷史、產(chǎn)褥熱、避孕情況、配子健康狀況等。(2)注意事項以上內(nèi)容要如實詳細(xì)記錄，尤其是與

6、診斷及鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容。6，家族史包括父母、兄弟、姐妹、配子、子女的健康狀況、高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常、運動障礙、精神病等有遺傳傾向的疾病。有傳染病或類似患者的疾病史嗎？如果死亡，請說明死亡原因和日期。必要時追問祖父母、外祖父母、舅舅、表親等健康狀況。對于重要的遺傳疾病，要在充分調(diào)查后繪制出家譜。7，體格檢查體格檢查：臨床醫(yī)生的基本功之一應(yīng)根據(jù)系統(tǒng)循環(huán)使用。(a)寫內(nèi)容體溫(t)、脈搏(p)、呼吸(r)、血壓(BP)、身高和體重(根據(jù)專家的需要)。一般：發(fā)育(正常，異常)、營養(yǎng)(良好，中等，不良)、體形(肥胖或消瘦，體形異常者需要測量身高和體重)、姿

7、勢和姿勢(自動，手動，強迫)、表情(焦慮)淺表淋巴結(jié)：全身和局部表淺淋巴結(jié)是否有腫脹，如果有腫脹，部位(頸部、頜下、耳后、鎖骨上凹、肘部、腹股溝、腋窩等)，數(shù)量、大小、硬度、活動度、粘性、壓痛眼睛：眼睫毛(未剝)、眼睫毛(眼睫毛)、眼瞼(浮腫、下垂)、眼球(活動、顫抖、斜視)、結(jié)膜(充血、浮腫、蒼白、出血、泡沫)鼻子：畸形、中隔曲、穿孔、鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血、通氣、鼻竇有壓痛、嗅覺狀態(tài)等?？谇唬汉魵獾奈兜?，嘴唇(顏色，皰疹，裂開，潰瘍)。牙齒(顯示蛀牙、牙齒缺失、假牙、殘根、位置)。牙齦(顏色、腫脹、膿、出血、鉛線、紅線、萎縮)。舌頭(形態(tài)、舌頭、潰瘍、運動、舌根萎縮、顫抖、伸舌頭或傾斜

8、)?？谇徽衬ぃふ?，出血，潰瘍，腮腺導(dǎo)管的情況。扁桃體：大小及充血和分泌物，假膜。吞咽：充血和反射、腺樣體增殖等，軟腭運動情況，玄翁是否在中心，吞咽時不會咳嗽。喉：發(fā)音情況。頸部：對稱、阻力、強直、壓痛、腫塊、活動是否受限。頸動脈是否有異常波動和雜音，頸靜脈是否有憤怒。支氣管是否居中。甲狀腺(如果有大小、擴大，就要說明形態(tài)、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、顫抖、雜音)。)，胸部：對稱、畸形、凹陷、壓痛、呼吸與否(深度和限制與否)。劉邦(大小，是否有紅腫，橘皮形狀，壓痛，結(jié)節(jié)，腫塊等)。胸壁上是否有水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈、回流方向是否異常。肺：王振：呼吸類型、胸型或胸腹式活動(兩側(cè)對稱與否)、呼吸速度和特

9、征、肋間隙(放大、縮小、隆起或凹陷)。塔振：塔振音(清音、濁音、鼓音、實音、理想者必須標(biāo)明部位)。肺間濁音系，陛下系，呼吸時陛下延動度。青青：呼吸音的性質(zhì)(肺泡音、支氣管肺泡音、慣性呼吸音)、強度(減少、提高、消失)、干習(xí)性水聲、聲音傳導(dǎo)異常。胸膜摩擦聲，有哮喘聲嗎？心臟：王振：心力衰竭區(qū)是否有異常的搏動和隆起，心跳位置和特征(范圍、強度)牙齒。促進：有心跳的性質(zhì)和位置(最強的點)，顫抖或摩擦感(部位、時間、強度)的牙齒。敲門：心臟的左右托音系統(tǒng)以左、右第二、三、四、五肋間隙與中線的距離(cm)表示，下圖顯示鎖骨與中線的距離。(阿爾伯特愛因斯坦，Northern Exposure(美國電視電視

10、劇)，心臟名言)圖片：聽診：心率、心率、心音()增強、減弱、分裂、P2與A2比較、額外心音、疾馬噪聲的部位，性質(zhì)，心動中的傳導(dǎo)方向，哪里最大的聲音，強度。心包摩擦音，心率異常時，應(yīng)比較心率和脈率。右側(cè)(cm)肋間左側(cè)(cm)，血管：橈動脈：脈率，節(jié)奏(規(guī)則，不規(guī)則性，脈搏不足)，氣脈，左右橈動脈搏動的比較，動脈壁的性質(zhì)，張力，硬度。股動脈和肱動脈有槍擊聲嗎？周圍血管征象：毛細(xì)管搏動、射音、水沖、動脈異常搏動、杜洛正。血壓：與左、右上肢收縮壓力、松弛壓力、下肢比較(如有必要)。腹部：王振：對稱，大小，腫脹，凹，呼吸運動，皮疹，色素，條紋，疤痕，體毛，臍疝，靜脈曲張的血流方向，胃腸蠕動，腹部周長測

11、量促進鎮(zhèn)：腹部柔軟，腹部周長測量促進鎮(zhèn)肝：大小(右葉為鎖骨中線下肋骨到肝下緣的距離，以厘米表示)、紋理(平滑、中間、堅硬、堅硬)、邊緣鈍或尖銳、壓痛。表面光滑與否沒有結(jié)節(jié)。如果有復(fù)數(shù)，在亞捫診斷不滿意的時候，可以通過沉沒法知道其大小。膽囊：能摸大小、形態(tài)和壓痛嗎？脾臟：能摸到大小、形態(tài)、壓痛、表面光滑、邊緣鈍和鋒利嗎？如果明顯變大，則需要單擊圖標(biāo)并記錄以下三行：第一，在AB線中，從左側(cè)鎖骨中線和肋的交點到脾下緣的垂直距離。第二，交流線是從鎖骨中線和肋的交點到脾端(最遠(yuǎn)邊緣)的距離。第三，DE線是從脾臟最右側(cè)邊緣到肚臍(或中線)的水平距離。脾臟右邊緣超過臍的人要用正數(shù)記錄，未超過臍的人要用負(fù)數(shù)記

12、錄，要注意硬度、表面的光滑度、觸覺等。距離測量始終以厘米計算，誤差不能大于0.5厘米。腎臟：雙手觸摸腎臟的大小、硬度、壓痛和移動度。膀胱：膨脹者記錄上限，輸尿管壓痛點。塔真：北音，肝比濁音系(上界是肋間機，下一次是cm機，移動濁音，腎區(qū)打擊樂器)。青青：長音(正常，增強，減弱，消失)；你記錄過空氣流動的水聲、血管噪聲、其部位及性質(zhì)等嗎？肛門直腸：有肛門裂、痔瘡、脫肛劑、肛瘺、潰瘍、螳螂等，必要時進行直腸指檢(狹窄、包帶、壓痛、前列腺中隊和壓痛)或肛門鏡檢查。生殖器官：男性：陰毛分布，陰莖發(fā)育畸形，睪丸有紅，腫，熱，疼痛，硬化，腫塊等包皮，附睪，精索是否有異常，鞘積液。女性：陰毛分布、外陰發(fā)育、

13、陰道分泌物、子宮頸等(檢查女性生殖器的任何部分時，必須有女性醫(yī)療人員，陰戶檢查只有已婚女性有適應(yīng)癥時，才能做婦產(chǎn)科醫(yī)生，未婚女性有適應(yīng)癥時，才需要做直腸檢查)。脊椎：側(cè)突、前突、后突、強直、打擊樂器筒、運動度是否有限，脊椎兩側(cè)肌肉是否有緊張和壓痛。肢體：例如，例如，如果，例如，如果，例如，如果。神經(jīng)檢查：感覺：淺感包括痛覺、溫濕感、觸覺。深的感覺包括音叉振動和關(guān)節(jié)位置感。運動：肌肉上的緊張、萎縮、麻痹(部位和程度、松弛、痙攣)、正常動作、扣除運動和步態(tài)如何。反射：實驗物種的很多常見檢查包括淺反射：腹壁反射、腳趾反射、睪酮反射和肛門反射。深反射：2、3頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝蓋腱反射和跟腱反射

14、。病理反射：一般檢查彈指反射、腳趾伸展拇指反射(Babinski)，具有相同意義，檢查方法不同的人有鼻頓征、查多克征、腦膜刺激(Kerning)、坐骨神經(jīng)痛時伸直腿抬高實驗(Lasaque)，(b)體格檢查注意事項1身體檢查要按照系統(tǒng)循環(huán)來寫，不能漏掉內(nèi)容。2陽性征兆要詳細(xì)記錄，語音征兆也要記錄。3在正確的4次體檢中，不能用病名或癥狀學(xué)名詞代替體態(tài)。5個詞模棱兩可的話就會渡邊杏。8，專業(yè)情況除了兒童內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專業(yè)系要用專業(yè)檢查。有關(guān)各專業(yè)和檢查的筆記內(nèi)容應(yīng)按照各專業(yè)系規(guī)定(學(xué)會組織討論后經(jīng)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn))的內(nèi)容要求寫。9.輔助檢查輔助檢查：是指住院前進行的與這次疾病相關(guān)的

15、主要檢查及其結(jié)果。檢查日期項目結(jié)果檢查醫(yī)院(他的醫(yī)院檢查者)，10，醫(yī)療記錄摘要醫(yī)療記錄摘要：住院醫(yī)療記錄的一部分，主要是實習(xí)訓(xùn)練內(nèi)容。要求對地址、當(dāng)前(科舉)病歷、體格檢查、實驗室或特殊檢查結(jié)果進行簡潔的綜合。11.初步診斷初步診斷是根據(jù)患者住院時的情況綜合分析的診斷。12.醫(yī)生在病歷上簽名，對患者進行身體檢查的醫(yī)生必須在完成病歷記錄后簽名。第二節(jié)住院病歷編寫要求及形式，住院病歷(一般稱為大病例)由實習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師或非處方進修醫(yī)生編寫。住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時內(nèi)完成。實習(xí)生寫住院病歷表之前，咨詢病史和體檢應(yīng)在住院醫(yī)生的地圖下進行。住院病歷必須由上級醫(yī)生及時審查，進行必要的修改和補充。住院病歷修改適用紅筆，修改者用紅筆簽名。，住院記錄格式，住院病歷名稱：出生地：(到省市縣詳細(xì)信息)性別：職業(yè)：(指定工作和特定職業(yè))年齡：住院時間：(詳細(xì)時間)民族：記錄時間：(詳細(xì)時間)結(jié)婚：病歷賢史：患者昨晚口渴了，吃了兩塊西瓜，月1小時后突然感到上腹部疼痛，燒傷，沒有放射性，惡心，嘔吐3 4次，嘔吐物是進入的食物和少量黃色苦味液體。認(rèn)為自行“胃痛”，服用一部